医学信息学论文：罗湖医院电子病历的设计与应用研究

罗湖医院电子病历的设计与应用研究
罗湖医院关健伟罗圣灵
全面建设数字化医院对于我国的大部分医院来讲仍存在不少困难，但数字化医院是医院现代化建设的必然发展趋势。

计算机与网络技术的发展为数字化医院的建设提供了可靠的技术基础，数字化医院的实现将打破医院的围墙，使医院从医疗型向保健医疗型扩展。

随着我国改革开放的深入发展，医疗卫生行业面临着各项变革。

要在激烈的市场竞争中处于有利的位置，就要保持高水平的医护服务质量和良好的运营成本控制。

将传统的医院管理模式转变到数字化医院的现代管理模式，有助于医院各类资源的系统整合，长远来看将提高医院在未来市场经济中的竞争力。

今后的5～10年将是数字化医院的长足发展时期。

建设数字化医院就是要带动医院管理体制转变到以病人为中心，以诊断、检查、护理等医疗流程为主轴，以药房、后勤、行政为支撑的新型、高效的医院管理模式。

数字化医院包括的功能模块可以分为临床系统电子病历（CIS）、医院管理系统（HIS）、医学影像存储和传输管理系统（PACS）。

以电子病历（EMR）为中心融合HIS和PACS系统的医院信息系统建设，是实现数字化医院比较可行的一种模式。

我院的信息化建设经过十几年的规划和发展，经历了从医院管理到临床信息的发展阶段，目前我院已拥有医院管理系统（HIS）、检验科信息系统（LIS）、电子病历系统（EMR）等医院信息化系统。

近几年已进入了一个较快速发展的时期，尤其是电子病历系统在我院的应用，使我院的信息化建设迈上了一个新的台阶，可以说医院的信息化建设对提高医院的运作水平产生了积极的促进作用。

电子病历系统已在我院使用了2年多，经历了从抵触到离不开的过程，现在越来越多的医务人员认识到电子病历系统的重要性，我们认为电子病历系统是从更深层次上保证医院信息系统长期稳定发展的基础。

我院电子病历系统的概况
运行环境
硬件设备
◆客户端：
◆处理器：C 2.1 内存：256M
◆配置打印机HP1020
◆局域网 100M
◆服务器：
◆处理器：P3.0 内存：1G
软件环境
◆客户端：
◆操作系统：Win2000/XP
◆服务器：
◆操作系统：Win 2000 server
◆数据库：SQLServer 2000
系统特点
1、系统流程设计合理。

2、病历书写格式及其它相关要求严格遵循《广东省病历书写规范》。

3、模板丰富，数量超过1000份。

4、编辑功能强大，支持表格、图片及数据篮、行选、单选、多选、关键字等辅助功能，极大地提高了医生的书写效率。

5、完善的监控机制，及时反映病历的完成情况，使书写病历的时限偏差和病历质量得到明显的改善。

6、特殊打印功能：重打、续打、套打、选页打印。

7、病历半结构化和加密码存储，数据更安全。

8、扩展接口模块：用于与其它系统或功能的链接。

医生与护士工作站系统
通过工作站完成各项相关的工作
医生与护士工作站系统一个非常重要的问题就是要建立方便高效的信息录入手段，让医生与护士集中精力于病人的治疗过程。

系统建立了模板、关键字等辅助录入方法。

住院护士工作站
通过住院护士工作站完成各项相关的工作
患者入科、转科、换床
入院患者由病区护士安排床位后，患者的基本住院信息即在床位卡上清楚地显示，包括住院号或ID号、姓名、性别（除文字显示性别外，还用图象区分性别）、科别、护理等级、病情、床号、入院日期、主管医师。

床位一览表可以清楚地显示当前病区的在院患者。

通过住院护士工作站可方便地转科或换床。

护理记录的书写
在各种护理记录的书写过程中，根据系统提供的首次护理记录、一般护理记录、术前术后护理记录等模板，可方便、轻松地完成书写，使书写时间明显缩短，提高了工作效率。

首次护理记录的病史内容可从入院记录的现病史中直接生成。

患者转科后的有关记录，若当班护士未能及时书写，转科后6小时内仍然可以在转科前的病区完成护理记录的书写。

体温单
体温单的书写内容与格式严格遵循《广东省病历书写规范》。

体温单数据的录入为表格式填写，完成后图形界面根据相应的数据自动产生曲线
查看患者病历
查看病历功能使护士即时了解患者的主管医师书写的所有病程记录，便于掌握患者的病情变化，更便于护理记录的书写。

住院医生工作站
医生工作站具有辅助医生书写病历、下达医嘱、申请检查检验，同时能够检索病历、阅读病历内容。

各种记录的书写
为了缩短各种记录的书写时间，提高工作效率，系统提供了数量超过1000种的模板及关键字。

模板的相关内容与格式严格遵循《广东省病历书写规范》，关键字里面的医学专业词组选自高等医药院校教材。

选择模板时，系统按性别自动选择相应的模板。

在模板制作方面，按各专业科室制作公共模板以供书写各种记录。

入院记录模板的主诉及现病史部分以空白状态出现，书写病历者可选择自行录入的方式以完成书写，也可选择调用系统提供的按病种制作的疾病小模板进行修改以完成书写，在使用方面较为灵活。

各类模板大量采用单选、多选、有无选择、关键字等辅助功能，既缩短各种记录的书写时间，又使病历规范，提高质
量。

例如：为了符合病历书写规范及满足诊断与鉴别诊断等需求，对阴性描述的部分，系统采用有无选择这种辅助功能，既方便选择，又可避免内容及项目出现遗漏，以保证病历的质量。

目前，有些医院使用的电子病历模板，采用的是仅在模板上删除或添加的方法进行内容修改，使用这样的电子病历模板，往往会出现有些医师对病历模板修改及检查不认真，造成病历的质量低；对病历的有关内容及项目的要求未能牢记，长此下去会导致医师的病历书写能力下降。

我们医院作为教学医院，必须保证年轻医师及实习医师在病历书写方面得到规范训练。

针对上述问题，采取什么样的手段以避免这些不良现象发生呢？我院的电子病历模板在制作时采取了相应的措施，例如在入院记录模板的体格检查项目方面采用的先是体检正常的描述，随后是相应体检内容描述的关键字，将体检正常的描述与关键字制作成单选的形式用鼠标点击选择。

采取这种方式制作的模板，医师书写入院记录时对很多重要内容或项目必须用鼠标点击选择，长此下去就会将病历书写所要求的关键内容及项目做到牢记，另外，由于关键字里面的医学专业词组选自高等医药院校教材，可提供给医师学习使用，这样一来可起到提高医师的病历书写能力及病历质量的作用。

患者转科后的有关记录，若管床医师未能及时书写，为了方便记录书写者，转科后6小时内系统仍然允许在转科前的病区完成相关记录的书写。

系统具有保存草稿记录的功能，由于各种原因未能一次完成书写的各种记录，可作为草稿进行保存，以后可继续进行书写。

电子病历系统的使用，缩短了各种记录的书写时间，以往手工书写一份入院记录约需40分钟时间，使用电子病历系统后，一份入院记录约需20分钟时间即可完成书写，工作效率得到了提高。

入院记录完成书写后，首次病程记录的现病史内容则可自动生成。

对于跨病区住院的患者，为了方便书写记录，系统允许主管医师于自己所在的病区进行各种记录的书写。

安全机制与权限
病历是已执行的病人医疗过程的记录，也是将要执行的医疗操作的依据；病历内容具有法律效力；病人信息还是病人个人的隐私。

针对这些问题，我院的电子病历系统建立了一套安全机制。

系统对临床医务人员授予不同的权限，保证了病历的完整性、保密性与真实性。

设置主管医师、上级医师、主任医师、值班医师的权限。

保留修改痕迹
上级医师所作的修改在系统记录中保留鲜明的修改痕迹，方便查看各种记录中具体内容的书写者，但打印出来的病历为修改后不保留修改痕迹的病历，这样保持了病历的整洁。

病历归档
病历归档后由病案管理室进行管理，归档后的病历一般不能再作修改。

查看归档的病历
归档后的病历，可以作为“学习病历”查看，亦可作为医师对病人再次入院时书写记录的参考。

医嘱系统
提供丰富的医嘱套餐，并可对医嘱进行浏览、查询、打印。

手术与麻醉系统
观察患者在手术麻醉过程中血压、心率、呼吸、体温及血氧饱和度等指标的变化，以静态曲线图表示，并可书写各种记录。

监控系统
体温监控：体温超出设定的温度时，则自动提示。

书写提示及时间监控：对规定时间内完成书写的各种记录进行监控和提示。

签名提示：对各种记录签名的提示。

预防漏项：对出现漏项的记录进行提示。

检验项目的时间监控：对即复检验项目进行时间监控。

具有各环节的时间提示。

查询系统
医院领导及相关的管理部门通过查询系统可了解到全院任何一个科室在院患者或归档病历的各种记录、医嘱及检验检查结果等。

自定义的续打功能
由医务人员根据需要自行设置打印的内容，满足病历在续打方面不同程度的要求。

医技系统的关联
电子病历系统已与医院的检验科信息系统、超声波、纤维胃镜、支气管纤维镜、病理、钼钯机等医技系统完成了接口处理，通过接口可读取医技系统的信息（包括文字与图像），可将所需的信息自动插入至各种记录中，提高书写记录的速度。

电子病历系统的使用，极大地提高了工作效率，为医务人员书写病历节省大量的宝贵时间，使医务人员从繁重的各种记录书写中解脱出来，这样医务人员就有更多的时间观察病情变化，更好地与患者进行接触、沟通，使患者得到更多的关怀和更完善的治疗，有利于建立良好的医患关系；同时有更多的时间进行科研活动，进而提高医疗技术水平。

电子病历系统的使用，也极大地提高了医院的病历质量，从而使书写的病历更加规范、更加具有研究和利用价值。

医院的管理水平也迈上一个新的台阶，管理部门能监控和考核各科室的工作，为医院的管理和考核增加一种管理手段，如谁写的病历最多或最少，上级医师的查房情况等等。

电子病历系统的使用，加速了病人信息的流通，使病人信息随时随处可以得到，可以提供纸张病历无法提供的服务。

由于电子病历的法律问题尚未解决，目前来说还不能取代纸张病历。

但电子病历系统将来实现无纸化，将可节省医院的开支，降低经营成本，提高经济效益。

所以，大力发展电子病历系统是医院信息管理的发展趋势。

作者：深圳市罗湖区人民医院关健伟罗圣灵
（电子病历系统开发商：广州市恒熙电子科技有限公司）
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