1例重症肺部感染患者临床用药分析

1例重症肺部感染患者临床用药分析
摘要】目的分析重症肺炎患者临床药物治疗情况，为临床用药提供参考。

方法
报道1例重症肺炎的临床用药诊治过程。

结果患者经积极抗感染、抗炎、对症及
支持治疗，病情好转。

结论临床药师应深入临床，积极配合医师，利用药学专业
知识对提高疗效、保障患者用药安全发挥积极的作用。

【关键词】重症肺炎用药分析临床药师
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）30-0104-02
迄今为止，重症肺炎没有一个明确的定义，为区别于普通肺炎，多数学者将
其定义为：因病情严重而需要进入重症医学科(ICU)监护、治疗的肺炎[1]。

2006
年中华医学会呼吸病学分会将满足以下1项或以上者视为重症肺炎：(1)意识障碍；
(2)呼吸频率>30次/min；(3)PaO2<60mmHg, 氧合指数(PaO2/FiO2) <300，需行机械
通气治疗；(4)血压<90/60mmHg；(5)胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内
病变扩大≥50%；(6)少尿: 尿量<20mL/h，或<80mL/4h，或急性肾功能衰竭需要透
析治疗[2]。

重症肺炎除具有肺炎的典型临床表现外，还会引起全身炎症反应综合
征(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)、呼吸衰竭、微循环障碍、休克、酸碱
紊乱等并发症，其死亡率高，严重危及患者生命[3]。

本文就临床药师参与的1例
重症肺炎患者药物治疗进行分析总结，与同行进行交流。

1 病例摘要
患者，女，28岁，因“反复咳嗽、气紧3月，复发加重1天”入院。

入院前3
个月曾因“双肺肺炎(二重感染)并间质性肺病，Ⅰ型呼衰”在我院呼吸科住院治疗
16天，给予美罗培南、莫西沙星、伏立康唑等抗感染以及对症支持、无创通气等
治疗，病情好转后出院，院外继续口服伏立康唑1个月，复查胸部CT示肺内病
灶明显吸收后自行停药。

1天前，患者受凉后出现咳嗽，伴发热，体温最高38℃，伴呼吸困难。

入院时BP 100/70mmHg，口唇发绀，双下肺叩浊，双下肺呼吸音较低，闻及细湿啰音。

入院后即给予一级护理、通知病危、无创通气等，心电监护
示HR 110-130次/分、R 25-35次/分、SaO2 50-70%。

入院诊断：重症肺炎并呼吸
衰竭。

2 主要治疗经过
第1天患者病情危重，全身情况差，呼吸急促，急查血象升高，BNP
1305.00ng/L，提示心衰可能，予美罗培南0.5g ivgtt q6h抗感染、甲泼尼龙40mg ivgtt q12h抗炎、泮托拉唑40mg ivgtt qd保护胃粘膜、氨溴索口服液祛痰、氨茶
碱注射液舒张支气管、痰热清注射液退热对症治疗。

第2天患者体温最高40℃，
仍诉气紧症状明显，呼吸困难严重，并出现心累，HR 150次/分，R 44次/分，SaO2 23%，转入ICU病房，予气管插管、机械通气、镇静治疗和肠内营养。

第3
天患者在镇静状态下，查体T 39.3℃，双肺呼吸音粗，双肺闻及湿啰音，HR 143
次/分，R 16次/分，SaO2 90%，胸片示双肺渗出性病灶，考虑真菌感染可能性，
加用伏立康唑0.2g ivgtt q12h，加强补液和营养支持。

第4天患者T 38.9℃，HR 109次/分，痰量多、粘稠，球结膜水肿，24小时尿量950ml，血压偏低，加用参
附注射液和多巴胺、间羟胺静脉泵入维持血压，PO2 39.1mmHg，行气管切开，复查血常规示WBC 7.72×109/L、NEUT 92.8%、HGB 78g/L、PLT 78×109/L，痰涂片、
痰培养阴性。

第6天患者体温37.4℃，HR 96次/分，R 21次/分，SaO2 95%，复
查胸片示肺内病灶较前有所吸收，停用美罗培南，改为头孢美唑2g ivgtt q12h，
停甲泼尼龙。

第7天患者血压平稳，停用升压药，痰培养示鲍曼不动杆菌(MDR)，考虑系定植菌，血培养阴性。

第10天患者病情较平稳，一般情况好转，无发热，家属要求出院。

3 病例讨论
3.1 抗细菌治疗
患者入院时双肺闻及湿啰音，R 25-35次/分，SPO2 50%-70%，初步诊断为重症肺炎，应收入ICU治疗。

《抗菌药物临床应用指导原则》指出，重症感染患者的抗
感染治疗应遵循“重拳出击、全面覆盖”的原则，采取“降阶梯疗法”的策略。

对于
需入住ICU的重症肺炎患者，常见病原体为肺炎链球菌、需氧G-杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等，患者为青年女性且近期使
用过抗生素，感染耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌的风险升高。

对于兼具铜绿假单胞菌感染危险因素和高度耐药肺炎链球菌感染可能的重症CAP患者，推荐使用对于该两种细菌均有良好活性的头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南和美罗培南[4]。

临床药师为患者选用美罗培南抗感染。

美罗培南为
广谱碳青霉烯类抗生素，通过抑制细菌细胞壁的合成而起抗菌作用，对大多数G+菌、G-菌，尤其是G-菌敏感，对β-内酰胺酶高度稳定，与亚胺培南相比引起神经
系统和肾功能的改变明显减少[5]。

美罗培南用于治疗肺炎的成人常用量为每8h
给药0.5-1g，对本患者临床药师将剂量定为2g/d，分次给予。

初始经验性治疗
48-72h后应对患者的治疗反应进行评估[4],至入院第3天，患者体温未完全正常，痰多且稠，胸片示双肺渗出性病灶，血氧饱和度不理想，机械通气下仅维持在90%左右,初始治疗未能取得理想的疗效，临床药师与医师商议，结合病史考虑治疗方
向有误，调整治疗方案，加用抗真菌药物，停用美罗培南，改用头孢美唑以减少
二重感染的风险，减轻患者的经济负担。

后者属于头霉素类抗生素，对β-内酰胺
酶稳定性高且有抗厌氧菌的活性，适用于厌氧菌和需氧菌的混合感染。

患者行气
管插管、机械通气，易发生误吸，具有厌氧菌感染风险，选用该药合理。

3.2 抗真菌治疗
患者有真菌感染既往史，入院后经抗细菌治疗效果不理想，真菌感染可能性
不能除外。

真菌感染的临床表现常无特殊性，极易因延误治疗而导致病情恶化甚
至死亡，因此，对于如本例拟诊真菌感染的重症患者，指南推荐进行经验性抗真
菌治疗[6]。

根据美国胸科学会(ATS)发布的成人肺部真菌感染治疗指南，推荐选用
多烯类、三唑类、棘白菌素类抗真菌药，其中两性霉素B抗真菌谱最广，抗真菌
的效果最好，但因其毒性较大而被限制广泛使用。

临床药师为患者选用伏立康唑
抗真菌治疗，该药是一种广谱的三唑类抗真菌药，通过抑制麦角甾醇的生物合成
起抗真菌作用，对常引起肺部真菌感染的念珠菌属(包括光滑念珠菌及克柔念珠菌)、曲霉属等有较强作用，是目前治疗侵袭性曲霉菌病的首选药物，也是念珠菌
感染治疗的一线药物[7]，其不良反应发生率较两性霉素B低。

对本例患者的抗真
菌治疗证实有效。

4 总结
重症肺炎是ICU较常见的危重病症，病情发展迅速，死亡率高。

由于重症肺
炎患者的免疫功能低下，易合并多重耐药菌感染，出现严重的低氧血症，甚至感
染性休克和MODS。

这不仅是致病菌的作用，还与机体免疫过程中引起的炎症瀑
布效应有关，因此，临床治疗主要从抗感染、抗炎及对症处理等几方面进行。

其
中抗感染治疗是核心，特别是初始抗感染治疗方案的正确与否是决定治疗成败的
关键，这就要求临床药师要熟悉最新流行病学资料和抗感染诊疗指南，对所选药
物的适应症、抗菌活性、药代动力学、药物不良反应等以及影响预后的因素了如指掌，同时结合患者具体的病情，正确评价宿主状况，才能更好地制订出合理的个体化给药方案，为临床治疗提供参考，提高本病治愈率。

参考文献
[1] 刘大为.实用重症医学[M]. 第一版.人民卫生出版社，2010：817-826.
[2] 中华呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂
志,2006-29(10):653.
[3] 万荣，刘庆.小剂量多巴胺联合多巴酚丁胺辅助治疗小儿重症肺炎的疗效观察[J].中国药房，2011，22(16)：1478-1479.
[4] 中国医师协会急诊医师分会.急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识(一)[J].中国急诊医学,2011,31(10):869.
[5] 蒋丽娟，王涤非，王莉.美罗培南与亚胺培南-西司他丁钠治疗老年重度医院获得性肺炎的临床疗效[J].中国临床药学杂志,2005,14(4):239.
[6] 中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南[J].中华内科杂志，2007,46(11)：:960-966.
[7] 李燕明，孙铁英. 2011年美国胸科学会成人呼吸与重症监护患者真菌感染治疗指南解读[J].中国医学前言杂志(电子版).2012,4(1):45-50.。