血透质量的持续改进

血液透析质量的持续改进
郑州大学肾脏病研究所郑州大学第一附属医院肾内科/内科血液净化中心王沛，血液透析质量的持续改进是规范透析治疗、改善透析患者生存和预后的重要工作，如何达到高质量的血液透析也是目前国内外学者、各透析中心关注的重点工作之一。

一．规范、高配的透析中心
1.选址和分区血透室应选址、设计合理，划分清洁区、半污染区、污染区，三区无交叉。

2.设备要求正确使用符合国家食品药品监督局颁发注册证书的透析机和水处理设备，定期检测透析用水，选用合格、卫生的透析液、消耗品、消毒剂等。

二．专业的从业人员培训
专业的医生、护士、技术员和工勤人员，定期培训、考核。

三．严密的感染预防与控制
定期监测传染病，必要时接种疫苗，严格感染预防控制措施。

长期以来，为尽可能预防、减少透析中心血源性感染风险，我们对肝炎病毒患者实行了严格的分区隔离措施和相应的一系列预防感染操作规范。

而在2008年发表的关于《Hepatitis C in CKD》中却指出（1）不推荐对丙肝患者进行隔离透析；（2）不推荐对丙肝患者使用专用透析机；（3）严格感染控制操作前提下，丙肝患者必要时可应用复用透析器。

指南再次强调了避免交叉或直接污染的重要性。

这样的一些建议是否实用？能否推广？
四．高效、高质量的患者管理
1. 透析前患者评价与宣教这是目前我省各地透析中心存在的普遍薄弱环节。

由于对疾病的不了解、对透析的抗拒，相当患者在应准备时无准备，在应透析时不透析，仅在合并严重并发症后被迫接受透析，不仅不利于患者病情控制，增加花费，也使得透析质量下降，患者更加排斥透析，从而形成恶性循环。

此外，不能否认相当基层单位医护人员对自身不信任、对透析不信任，对患者的各种并发症纠正不重视，也是限制透析质量改进的原因之一。

进入CKD4期后，应定期对患者GFR及并发症进行评价，适时建立内瘘或其他血管通路，开始透
析治疗。

2. 透析中患者评价与监测每次透析治疗前应有专业医师对患者的症状体征、血管通路是否通畅、抗凝剂应用、拟定超滤量等进行评价，尤其是心肺功能及出血情况。

透析中查房应严密观察患者的基本生命体征变化，早期发现、处理急性并发症，并测定透后体重、血压等。

对规律型透析患者，应定期评估生化指标、透析充分性，保证透析质量。

3. 如何达到高质量的透析？
（1）正确的血管通路对维持性透析患者来说，血流量充足、可长期使用、并发症少的血管通路为首选。

而不少透析中心因为技术限制，不能开展内瘘或长期透析导管植入，使得患者长期应用临时导管，与此相关的中心静脉狭窄甚至闭塞、感染等风险大大增加，透析无以为继，更谈不上质量的提高
（2）正确的透析处方对需维持性血液透析患者，透析首先不能根治尿毒症，所以不能寄希望于透几次就好。

其次透析并非完全替代，所以要维持较好状态，应力求Kt/v达标（每周透析10－12h，单次Kt/V不低于1.2）、干体重稳定（依据残肾功能和体重）。

再者透析不能清除所有毒素，所以应优选高通量透析，配合血液滤过、血液透析滤过或血液灌流等其他血液净化方式达到治疗目的。

（3）正确评价透析相关并发症对透析过程中急性并发症应严密监测，早期发现，及时处理。

对透析远期并发症，尤其是心、脑血管并发症、营养不良等应加强重视。

积极去除、改善诱发因素，如高血压、贫血、甲旁亢等，合理诊断、药物治疗。

（4）正确诱导透析患者回归社会透析患者由于治疗介入导致生活方式改变，随之而来的心理问题也是影响透析质量的原因之一，如抑郁、焦虑、恐惧、暴躁、寂寞等致使，患者对透析缺乏信心，或盲目抗拒正规治疗等，因此，应重视对患者的健康教育和心理教育，加强心理疏导，使之正视疾病，必要时选择药物治疗，需注意多数药物清除效果差，应谨慎、减量使用。