幼儿健康成长接送安全信息确认表
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曾患 急惊风 手臂 易脱臼
晕血
是 否 是 否 是 否
癫痫 先天性心脏病
残疾情况
是 否 是 否
过敏食物 过敏药物 特殊体质
其他特别情况
允许接送人
电话
允许接送人
父亲
爷爷奶奶
母亲
其他：
允许孩子也在本园学习的亲属、邻居代接，而无需授权或委托
接送特殊要求：
电话 是 否
填表日期： 2021 年 4 月 6 日
家长签字：（
)
姓
名
小名
兄妹几人
排行第几
家庭状况
正常 父母离异 父母再婚
父母离异 父母再婚
父母是否外地务工
是 否 是 否
父亲： 是 否
母亲： 是 否
父亲学历
母亲户口 本地：
镇
村
母亲学历
所在地 外地：
省
市
县
镇
村
如有以下或其他特殊情况，一定告知我们，便于照顾，否则，因未告知而发生意外，我园将不负责：
曾患 急惊风 手臂 易脱臼
晕血
是 否 是 否 是 否
癫痫 先天性心脏病
残疾情况
是 否 是 否
过敏食物 过敏药物 特殊体质
其他特别情况
允许接送人
电话
允许接送人
父亲
爷爷奶奶
母亲
其他：
允许孩子也在本园学习的亲属、邻居代接，而无需授权或委托
接送特殊要求：
电话 是 否
美好时光幼儿园-幼儿健康成长、安全信息确认表
美好时光幼儿园-பைடு நூலகம்儿健康成长、安全信息确认表
填表日期： 2021 年 4 月 6 日
家长签字：（
)
姓
名
小名
兄妹几人
排行第几
家庭状况
正常 父母离异 父母再婚
父母离异 父母再婚
父母是否外地务工
是 否 是 否
父亲： 是 否
母亲： 是 否
父亲学历
母亲户口 本地：
镇
村
母亲学历
所在地 外地：
省
市
县
镇
村
如有以下或其他特殊情况，一定告知我们，便于照顾，否则，因未告知而发生意外，我园将不负责：