就诊卡门诊退费申请书模板

尊敬的领导及工作人员：
您好！
我是贵院的一名患者，患者信息如下：姓名：[患者姓名]，性别：[患者性别]，就诊卡号：[就诊卡号]，就诊科室：[就诊科室]，就诊日期：[就诊日期]。

在此，我因特殊情况，特向贵院提出门诊退费申请，现将具体情况及申请理由阐述如下，敬请审核。

一、就诊情况概述
1. 就诊原因：[简要说明就诊原因，如：感冒、腹泻、疼痛等]
2. 就诊过程：[简要描述就诊过程，如：挂号、就诊、检查、取药等]
3. 就诊结果：[简要说明就诊结果，如：确诊、治疗、用药等]
二、退费原因及理由
1. 特殊情况说明：
（1）[具体说明特殊情况，如：家庭经济困难、病情好转提前出院、医保报销后个人负担过重等]
（2）[如有其他特殊情况，请补充说明]
2. 退费理由：
（1）根据我国相关法律法规及贵院相关规定，患者有权在符合条件的情况下申请
退费。

（2）本人因[特殊情况说明]，导致本次就诊产生的费用无法承担，特向贵院申请
退费。

（3）为确保患者的合法权益，本人承诺以下事项：
a. 本人在申请退费时提供的信息真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。

b. 本人在申请退费过程中，积极配合贵院工作人员的调查，提供相关证明材料。

c. 本人在收到退费款项后，不再追究贵院责任。

三、退费金额及方式
1. 退费金额：[计算本次就诊产生的总费用，并根据相关规定及实际情况，确定退费金额]
2. 退费方式：[选择合适的退费方式，如：现金、银行转账等]
四、证明材料
为证明本人申请退费的真实性，特提供以下证明材料：
1. [证明材料名称及来源，如：病历、住院证明、家庭经济困难证明等]
2. [如有其他证明材料，请补充说明]
五、其他事项
1. 本人已充分了解并同意贵院退费相关政策及规定，如有异议，将依法维护自身合法权益。

2. 本人在申请退费过程中，如遇到任何问题，将积极配合贵院工作人员的处理。

3. 本人在收到退费款项后，将妥善保管，确保不造成损失。

综上所述，本人因[特殊情况说明]，特向贵院申请门诊退费。

恳请贵院领导及工作人员予以审批，并尽快办理退费手续。

在此，本人对贵院工作人员的辛勤付出表示衷心的感谢！
特此申请！
申请人：[患者姓名]
联系电话：[患者联系电话]
申请日期：[申请日期]
附件：[相关证明材料]
注：以下为门诊退费申请书模板，具体内容需根据实际情况进行修改和补充。

请根据实际情况填写相关信息，并确保所提供证明材料的真实有效性。