“医疗三监管”平台对控制医疗费用增长的成效分析

“医疗三监管”平台对控制医疗费用增长的成效分析
梁斌;夏科
【期刊名称】《西南国防医药》
【年(卷),期】2019(029)008
【总页数】3页(P875-877)
【关键词】医疗机构;医务人员;医疗行为;监管;费用;控制;成效分析
【作者】梁斌;夏科
【作者单位】637000四川南充,川北医学院附属医院纪检监察室;南充市中心医院【正文语种】中文
【中图分类】R197.323
在当前公立医院综合改革重点任务中，控制药占比、耗材占比和医疗费用过快增长仍然面临巨大挑战，调查显示，在一些医院某些指标控制不理想，离国家医改目标仍有一定差距[1]。

在健康中国的大背景下，现有人工监管方法和监督手段效果不尽如人意，在智能化高速发展今天，通过大数据分析和信息化手段，在政府层面建立健全严格有效的医疗卫生综合监管制度迫在眉睫[2]。

四川省于2016年在全国率先提出并启动“医疗机构、医务人员、医疗行为”的综合监管（简称“医疗三监管”）政府信息化监管平台建设，2017年正式在四川各个市州医院使用。

笔者以四川省接入“医疗三监管”平台改革试点并常态化运行的某三甲医院为例，对运行两年来该院的医疗费用增长幅度、药占比、百元医疗收入耗材与运行前一年同期数
据进行对比，探讨“医疗三监管”平台对控制医疗费用增长的作用，针对该平台存在的问题提出建议，为合理控制医疗费用增长提供参考。

1 资料与方法
1.1 “医疗三监管”平台的功能设计“医疗三监管”是由四川省卫生健康委员会
统筹领导，其下属的信息中心、监督执法总队和医疗卫生服务指导中心等具体实施，运用信息化和现场核查结合的方式，对医疗机构、医务人员、医疗行为进行综合监管的改革措施。

该平台是基于医院信息管理系统（HIS）医疗工作站的数据采集和分析平台，融合了统计直报系统、医保系统、省全民健康信息平台、药品招标采购平台、大数据平台等，并利用统计和大数据技术以及疾病风险评估模型，对医疗机构、医务人员、医疗行为进行综合分析，动态呈现。

该平台首批明确了医疗机构8项、医务人员8项、医疗行为10项共26个监测指标，通过标值监管、离群监管、趋势监管、风险监管、大数据监管5种监管手段，形成数据采集、数据分析、核实整改、现场调查、裁定判决、责任追究六大步骤，进而实现对医疗机构综合监管、医务人员持续监管、医疗行为动态实时监管，以达到有效防范和遏制违规行为的发生。

平台监测的26项数据中，包括了医疗费用、药占比、耗材占比等数据的监测，同时还采用异常探测算法对疑似异常行为进行监测并预警，包括不合理处方、不合理住院费用、不合理药品使用、不合理高值耗材使用等。

通过系统预警，初步研判后将问题线索反馈给相关医疗机构核实，确定存在问题的，则责成各医疗机构对相关问题人员进行追责并整改，对整改不力的医疗机构进行问责处理。

1.2 “医疗三监管”落实措施（1）制定、落实控费规定。

针对“医疗三监管”出台的各项制度，该院结合医院实际制定出相应的控制药品、耗材使用的相关文件规定，明确开具门诊处方的具体细则，高值耗材使用规定等，杜绝大处方、不合理用药、耗材费用过高等违规行为发生。

（2）加强奖惩力度。

对查实预警的问题医疗
行为加大惩处力度，根据情节严重程度给予经济处理、院内警告、通报批评、暂停医师处方、医师记分处理、终止执业资格等；对发生违规行为及费用控制不力的科室，通报批评并与绩效挂钩。

（3）严格追究责任。

实行“一岗双责”制，对出现问题的当事人进行追责，同时追究相关领导责任。

2017年底时，该院要求必须控制费用增长，对费用控制不力的科室领导干部作免职处理。

（4）规范药品、耗材使用。

通过“医疗三监管”实施药品、高值耗材动态监控，加强院内处方点评，利用HIS系统强制规范药品开具和使用权限；对消耗量排名前10的药品、耗材进行限量采购；对有异动的药品、耗材，尤其是一次性耗材停止采购。

（5）完善制度。

建立长效机制，利用“医疗三监管”平台构筑了横向到边、纵向到底、全员覆盖不留死角的动态监测体系，发现问题后及时整改，及时修订完善相关制度，形成逐步规范的良性循环。

1.3 评价指标为分析该平台在控制医疗费用增长中的成效，结合该平台监测的各
项指标，笔者重点选取了“医疗三监管”运行前1年（2016年）以及运行后2年（2017年、2018年）的医疗费用增长率、药占比、百元医疗收入耗材进行对比，分析该平台对控制医疗费用增长的成效。

2016年（1～12月）的数据来源于该院当年上报到当地卫生系统的相关数据，2017 年（1～12 月）、2018 年（1～12 月）数据来源于“医疗三监管”平台。

1.4 统计学方法对所得数据进行统计学描述性分析。

2 结果
2.1 医疗费用变化 2016～2018年医疗费用增长幅度整体呈下降趋势，2018年医疗费用增长幅度已经达到相应标准，其中药占比变化较为明显。

见表1。

2.2 违规医疗行为及惩处人次变化平台结果显示，自“医疗三监管”平台运行后，不规范的医疗行为显著减少，核查裁决为不合理问题线索减少50.0%，处理人次
减少25.0%（表 2）。

表1 “医疗三监管”运行前后医疗费用控制情况比较注：根据相关要求，公立医
院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下；药品收入占医疗总收入比例≤30%
（不含中药饮片、院内制剂）；每百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生
材料降到20元以下年度医疗费用增长幅度（%）药占比（%）（不含中药饮片、院内制剂）百元医疗收入耗材（元）（不含药品收入）2016 12.46 38.96 33.18 2017 11.80 35.96 31.14 2018 8.60 29.60 27.07
表2 “医疗三监管”平台运行后违规医疗行为及惩处人次变化年度核查裁决为不
合理问题线索处理人次2017 112 56 2018 56 42
3 讨论
3.1 控制医疗费用的成效医疗总费用主要由药品费、卫生材料费、医疗服务类费用、检查检验类费用、手术治疗费、非手术治费等构成，其中药品费用和耗材费用占比最大，这与大处方、不合理处方、耗材费用过高等有密切关系。

而“医疗三监管”定期重点监控包括药占比、耗材占比等在内的26个核心指标，实现对医疗机构、医务人员和医疗行为实时、动态、全程信息化监管，促进医疗机构落实功能定位、医务人员严格规范执业、医疗行为合理有效，进而控制药品费用、耗材费用等增长。

结果显示，相比于“医疗三监管”平台监管实施前的2016年，平台实施后的2017～2018年医疗费用增长幅度明显下降，2018年增长幅度降低到相关部门要求的10%以下，药占比和百元医疗收入耗材也呈现下降趋势。

说明该平台的运
行在较大程度上杜绝了大处方、不合理处方和过高的耗材费，通过控制药占比和耗材占比等主要医疗费用，最终控制了整体医疗费用的大幅度增长。

通过分析平台动态采集的临床服务数据，系统会产生异常数据和问题行为，并形成预警，为精细化监管提供线索[3]。

医疗机构根据系统预警内容组织专家开展现场
核查并裁定，促进医疗机构和医务人员的自查自纠和主动整改，进而达到监管目的。

该院在“医疗三监管”平台运行的两年时间内，核查裁决为不合理问题线索、处理
人次均下降明显。

在问题线索大幅度下降的前提下，惩处力度持续加大，说明该平台发挥了规范医疗行为的震慑作用。

3.2 目前存在的主要问题（1）如何在平台海量数据中获取、挖掘出有价值的信息；如何让现有数据实现自身价值和增值，特别是大数据与医疗科学相结合显得尤为复杂；如何通过对海量数据的管理使用，实现对复杂病历中有用信息的提取、分析和判断，仍是该平台必须要面临并深入思考和解决的问题。

（2）提高安全性和医疗质量是改革的首要目的，任何行为都必须以此为前提[4]。

因此，控制医疗费用应
是控制不合理医疗费用的增长。

“医疗三监管”的运行虽然通过控制不合理医疗行为及硬性要求控制了部分不合理费用的增长，但在某种程度上牺牲了患者对医疗质量的需求。

（3）平台的运行过程中，为判断费用是否使用合理，医院需要组成专家团队核实和研判，并将结果上报卫生管理部门；对医院核实上报结果不满意的，省卫健委还将组织专家团队进行现场调查，耗费了巨大的人力、物力，造成资源浪费。

（4）平台数据收集仍处于完善阶段，监管指标需要优化，个别监管指标还缺乏评定标准，如高值耗材使用的合理性很难认定。

此外，医院自查发现的问题，平台并没有有效监控并预警，导致部分人员存在侥幸心理。

（5）医务人员要将许多精力放在应付核查整改、申述方面，加大了医务人员的工作压力，尤其是最终判断无过失的，在医务人员中造成了负面影响，增加了医务人员精神负担和工作量。

3.3 改进建议和措施（1）高值耗材的大量使用，在整个医疗费用中的比例越来越高，甚至已经成为患者就医费用的主要组成部分[5]。

因此，应尽快在政策、制度
方面加强对耗材使用合理性研判的研究，为平台监测管理提供理论和实践依据。

（2）控制费用增长需要依靠药品和耗材的合理使用，同时也要体现医务人员价值，进而降低患者的医疗费用，并非“一刀切”式的停止或限制使用。

医院由于收治的病种不同，耗费材料、药品也会有明显差异[6]。

在制定监测指标时，应分类指导、分类管理，加快完善平台建设脚步，制定合理的监测指标和标准，实现精准监控。

（3）继续优化平台功能，使在平台的各个环节都能合理运用信息化系统，实现远程申诉、研判，减少人力资源浪费；加强平台监控人员资质考核，尽可能减少误判，节约人力物力。

（4）数据采集进一步科学化、具体化。

完善平台制度，关联监测的各项指标，加强医疗机构使用该平台相关人员的培训，将该平台监测的各项指标结果充分运用，真正发挥震慑作用，规范医疗行为。

【参考文献】
【相关文献】
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