中小学生休(复)学申请表
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附2：
XX县中
年 级
户口所在地
学 籍 号
休(复)学
时间
年 月 日
休(复)学年级
年级 班
休 学 原 因
医 生
诊 断
建 议
盖章
签 字： 年 月 日
家 长 意 见
盖章
签 字： 年 月 日
学 校 意 见
盖章
签 字： 年 月 日
学 籍
管 理
部 门 意 见
盖章
签 字： 年 月 日
备 注
1、此表必须有学校及学籍主管部门负责人签字；
2、此表须附休复学生的医生诊断建议书、医药费收据原件或盖有保险公司章的复印件及其它单据及证明。
XX县中
年 级
户口所在地
学 籍 号
休(复)学
时间
年 月 日
休(复)学年级
年级 班
休 学 原 因
医 生
诊 断
建 议
盖章
签 字： 年 月 日
家 长 意 见
盖章
签 字： 年 月 日
学 校 意 见
盖章
签 字： 年 月 日
学 籍
管 理
部 门 意 见
盖章
签 字： 年 月 日
备 注
1、此表必须有学校及学籍主管部门负责人签字；
2、此表须附休复学生的医生诊断建议书、医药费收据原件或盖有保险公司章的复印件及其它单据及证明。