儿童屈光档案范本

儿童屈光档案范本
儿童屈光档案范本：
姓名：性别：年龄：出生日期：
家庭住址：
父亲姓名：职业：手机号码：
母亲姓名：职业：手机号码：
主要症状：眼睛不舒服、视力模糊、眼睛干涩等（如有多项，请列出）现病史：近期是否有眼部疾病，如结膜炎、角膜炎等
既往病史：是否曾患有眼部疾病或进行过眼部手术
个人史：是否有看电视、玩电脑过多的习惯
家族史：是否有亲属患有近视、散光等屈光问题
其他注意事项：是否需要特殊照顾、饮食禁忌、过敏史等
检查结果：
视力：裸眼视力近视度数散光度数建议戴眼镜
屈光度检查：理想屈光度实测屈光度差值
眼底检查：是否有视网膜病变、黄斑问题等
眼压检查：是否高眼压或低眼压
角膜地形图：是否有角膜曲率异常
其他检查项目：如视觉感受性测试等
诊断：近视、散光、弱视等
治疗方案：戴眼镜、进行矫正手术、坚持眼保健等
复诊计划：下次复诊时间和其他注意事项
医生签名：日期：。