以远端蒂腓肠神经营养血管岛状皮瓣的临床应用

以远端蒂腓肠神经营养血管岛状皮瓣的临床应用
摘要】目的探讨以远端为蒂腓肠神经营养血管岛状皮瓣的临床经验。

方法应用远端蒂腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复小腿远段、踝关节软组织缺损共65例,于外踝水平行小隐静脉吻合33例，腓肠神经缝合10例。

结果 65例皮瓣全部成活,无明显臃肿，随访10-24个月, 小隐静脉未作特殊处理有明显色素沉着者3例,其余皮肤颜色及质地良好。

结论腓肠神经营养血管岛状皮瓣血供可靠，解剖恒定,
是修复小腿远段、踝周及足跟部软组织缺损的较理想方法。

【关键词】腓肠神经外科皮瓣移植
自从对皮神经营养血管筋膜皮瓣开展临床应用以来,国内、外有关学者在四肢发掘了许多皮神经营养血管筋膜皮瓣供区，腓肠神经营养血管岛状皮瓣是应用最为广泛和成熟的，该皮瓣具有解剖位置恒定、血供可靠、手术切取操作简便、成活率高且不用吻合血管等优点。

自2008年10月至2011年6月,我们应用远端蒂腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复小腿远段、踝周及足跟软组织缺损65例, 行小隐静脉吻合33例,总结如下。

资料与方法
一、一般资料
本组65例，其中男45例，女20例,年龄23-60岁,平均31岁。

缺损部位：小腿远端1/3段35例，踝周部25例,足跟部5例。

损伤原因：外伤性缺损40例,医源性15例，慢性溃疡5例,烧伤3例，电击伤2例。

伴有骨关节、肌腱、神经血管或钢板等外露42例。

急诊手术32例,择期手术33例。

切取皮瓣面积大小
8cm×6cm-18cm×12cm，小隐静脉吻合33例。

二、手术方法
皮瓣设计：根据受区创面的具体部位、大小和缺损情况,按点、线、面、弧的原则设计这一远端蒂皮瓣。

点：旋转轴点即基底部,是皮瓣血供的来源，一般选在外踝后上方5cm腓动脉最低的一个肌间隔穿支,术前可以超声Doppler帮助确定。

线：轴心线即腓肠神经的走行线,位于窝中点至跟腱与外踝连线的中点上，轴心线是链式血管吻合的方向,是皮瓣血供的生命线。

面：有两层意思,一是切取面积,以缺损创面的大小再加上2cm确定为皮瓣的面积；二是切取平面，在深筋膜下间隙,此为皮瓣掀起的外科界面。

弧：根据旋转轴点至缺损远端的距离再加上2cm,在轴心线上反向画出,即为皮瓣的旋转弧,包括瓣长加蒂长之和。

按设计画线先作蒂部
皮肤切口,在真皮层向两侧各2 cm掀起皮瓣，蒂宽约3-4cm，先切开皮瓣近端及
前外侧达肌膜层,解剖游离近端小隐静脉至足够长度，根据腓肠神经及其内外支走向调整切口，达深筋膜下间隙，将腓肠神经和小隐静脉切断,包含在皮瓣内。

在深筋膜下间隙由近及远向蒂部解剖,此处为掀起皮瓣的外科平面。

将皮瓣转移修复创面。

供区直接缝合60例,中厚皮片游离移植5例。

三、结果
65例皮瓣全部成活，伤口一期愈合63例，二期愈合2例，无明显臃肿，随访10-24个月。

对小隐静脉未作特殊处理的病例,术后明显色素沉着者3例，其余病例术后皮肤颜色及质地良好。

讨论
一、对该皮瓣的临床评价
应用远端为蒂的腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复小腿远段、踝周及足跟部软组织缺损，具有较多优点：该皮瓣血管解剖恒定；供受区邻近，肤色、质地、厚
薄相似；手术操作简单，成活率高，风险小；不牺牲肢体主要血管；供区多数可
直接缝合；血运丰富，抗感染能力强，可用于感染性创面的修复。

其缺点是该皮
瓣只能带蒂而不能游离移植。

二、小隐静脉结扎与否对皮瓣的成活无影响
目前,对浅静脉干能否有助于皮瓣静脉血的逆行回流,仍有较多争议。

有学者认为浅静脉干能帮助远端蒂皮瓣静脉血的逆行回流,对皮瓣成活有益,也有学者认为
浅静脉干不仅不能帮助逆行回流,反而将远端肢体的静脉血导入皮瓣,加重回流负荷,引起淤血、肿胀,对皮瓣的成活有害无益。

本组应用远端蒂腓肠神经营养血管
岛状皮瓣修复软组织缺损65例，对小隐静脉吻合33例,结果2例术后色素沉着明显者均系术后高度肿胀引起。

而行小隐静脉结扎的32例，没有明显色素沉着者。

本组病例表明，小隐静脉的不同处理方法对远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的成活
没有影响。

参考文献
[1]Masquelet AC , Romana MC , Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves : Anatomic study and clinical experience in the leg J . Plast Reconstr
Surg , 1992 , 89 (6) :1115～1121.
[2]Bertelli JA , Khoury Z. Neurocutaneous island flap in the hand Anatomical basis and preliminary results. J Br J Plast Surg , 1992 ,45 (8) : 586～590.
[3]张世民,徐达传.带皮神经及其营养血管的皮瓣.中国临床解剖学杂志, 1996 ,14 (4) :313～315.
[4]钟世镇,徐永清,周长满,等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名.中华显微外科杂志, 1999 ;
22 (1) : 37～39.
[5]廖进民,钟世镇,苗华.四肢皮神经营养血管筋膜皮瓣的应用解剖.中华国际医学杂志, 2002 ; 2 (4) : 353～356.。