深圳市病历管理制度

深圳市病历管理制度
⼀、病历的建⽴
1.医疗机构应当建⽴⻔诊及住院病历管理制度，⻔诊及住院病历应当按照规
定保存，保存期不少于30年。

2.医疗机构应当建⽴电⼦病历系统，与居⺠电⼦健康档案系统相衔接，逐步
实现区域内医疗卫⽣服务信息共享。

⼆、病历的书写与保管
1.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务⼈员签名。

书写过程中出现
错字时，应当⽤双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改⼈签名。

不得采⽤刮、粘、涂等⽅法掩盖或去除原来的字迹。

2.⻔（急）诊病历由医疗机构保管，住院病历由医疗机构按照规定妥善保
管。

3.居⺠有权向医疗机构查阅、复印或者复制其⻔诊病历、住院志、体温单、医
嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、⼿术同意书、⼿术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录以及国务院卫⽣⾏政部⻔规定的其他病历资料。

4.医疗机构应当对复印或者复制的病历资料及时登记，并由申请⼈和医疗机
构分别签字或者盖章。

5.患者及其代理⼈或保险机构要求复印或者复制病历的，医疗机构应当提供
复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。

复印或者复制的病历资料不得涂改、伪造、隐匿和销毁。

6.⻔（急）诊病历档案的复印或者复制：申请⼈按照规定向医疗机构申请，
经审查符合规定的，予以提供；申请⼈要求邮寄的，由医疗机构办理邮寄⼿续。

具体实施办法由市卫⽣⾏政部⻔根据国家有关规定制定。

7.除向患者提供⼀份⻔（急）诊病历复印件外，其他⻔（急）诊病历复印件由
医疗机构保管。

发⽣医疗事故争议时，死亡患者病历由医疗机构交由患者家属保管，除涉及对患者实施医疗活动的医务⼈员及医疗服务质量监控⼈员外，其他任何机构和个⼈不得擅⾃查阅该死亡患者的住院病历。

8.有下列情形之⼀的，医疗机构不得复印或者复制其⻔诊病历：
（1）患者⾃⼰要求密封保存的；
（2）涉及法律纠纷或需要司法证据的；
（3）加盖医疗机构证明印记的；
（4）其他不宜提供复印或者复制的。

9.医疗机构应当妥善保管处⽅、检查检验结果报告单等资料，以备查询。

10.未经医疗机构批准，禁⽌将电⼦病历以任何形式导出、复制或者为他⼈查阅、传送。

三、病历的使⽤与借阅
1.除⽤于⾮诊疗活动的诊疗⽅案或措施外，禁⽌使⽤患者病历资料进⾏⾮医
疗⽬的的活动。

2.因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意后办理相关⼿续借阅；借
阅病历应当按时归还，不得涂改、转借、毁损和丢失。

其他情形不得借阅⻔（急）诊病历和住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、⼿术同意书、⼿术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。

3.因公需要借阅病案者需经医务科同意后由专⼈到病案室办理相关⼿续借
阅；如因⻋祸、⼯伤等需由保险公司或交通事故调查部⻔等来⼈调查⽽需要复印或复议者，持有效证件到医务科登记后到病案室按程序办理相关⼿续后给予复印或复议；所有出院病案除特殊情况外⼀律不准外借；严禁私⼈借阅保管他⼈住院病案。

4.需要复印或者复制的⻔（急）诊病历档案和住院志，应当在患者就诊科室
的医务⼈员⾯前封存；封存时应当保持病历的客观、真实、完整，并加盖骑缝章。

封存的病历档案不得被拆散或弄花，封⼝处应当加盖医院印章。