美国心脏协会科学声明

美国心脏协会科学声明：大块肺栓塞及次大块肺栓塞，深静脉血栓，慢性血栓栓塞性肺高压的诊南
每年都有250万个美国人因静脉血栓栓塞（VTE）住院，他是住院发病率和死亡率的一个重大风险，尽管循证医学临床实践指南中把肺栓塞分为急性和慢性两种，临床医生经常面临着一种现象，肺栓塞数据是稀少的，处理方法是欠明朗的。

特别是急性肺栓塞的先进疗法，如溶栓和介入导管治疗仍然不清楚。

本报告阐述了大面积和次大面积肺栓塞，髂股深静脉血栓形成（IFDVT），慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的处理。

我们的目标是为繁忙的临床医生在处理严重静脉血栓栓塞症时提供有实际价值的建议。

尽管本文件作出应对肺栓塞的处理意见，但是最佳医疗决策必须结合其他因素，如生活质量以及根据年龄和合并症推算的预期寿命。

针对具体病人来说，这些建议的可行性将会随着以上因素而改变，这些得根据临床医生来判断。

什么
Bova69 Vuilleumier70 ２００８
2009
2009
５２３
201
146
急性肺栓
塞
血压正常
的急性肺
栓塞
血压正常
的急性肺
栓塞
心电图评
分，CT可
见血栓
右室功能
不全（心尖
观RVD/
LVD大于
1），肌钙
蛋白I 0.07
毫微克/毫
升，BNP大
于100皮克
/毫升，日内
瓦评分大
于等于3
分，动脉血
氧分压小
于60毫米
汞柱，D -
二聚体大
于3毫克/
升。

肌钙蛋白I
大于0.09
纳克/毫升，
NT –
proBNP大
于300皮克
/毫升，肌红
蛋白大于
70纳克/毫
升，H –
FABP大于
6纳克/毫
升，D -二聚
体2000纳
克/毫升
1年内
死亡
死亡
或临
床恶
化
死亡
或复
发静
脉血
栓或3
个月
内出
血
FESI临床评
分V级）
两个变量
HR7.4（95置
信区间
1.2-46.0日
内瓦评分大
于等于3）
HR12.1（95
置信区间
1.3-112，肌
钙蛋白I）所
有其他变量
多变量分析
变量:OR15.8
（95置信区
间
21.1-122NT
– proBNP）;
优势比 4.7
（95%置信区
间1.5-14.8，
H-FABP）;
OR 3.5（95
置信区间
1.2-9.7肌钙
蛋白）；
OR 8.0（95
置信区间
1.1-64.5D二
聚体）；
OR 3.4（95
置信区间
0.9-12.2什
Wan把他们的分析范围限制在针对大面积肺栓塞的联合纤溶酶用药，发现需要治疗来防止复发肺栓塞或死亡的人数是10。

当所有的试验被列入时，包括那些研究了轻度肺栓塞，这个终点事件不显著。

在这个研究中，大出血事件没有显著性，但其它小出血事件有显著性；受损的病人是8个。

另一方面Thabut等从所有试验的数据中无论大块肺栓塞否评估出了受损人数是17个，在大型随机试验时期公布前。

次大面积肺栓塞中纤溶酶的作用
在登记册至少记录了4个肺栓塞病人的预后（(MAPPET,10 ICOPER,4,9 RIETE ，EMPEROR{肺栓塞急诊医学在现实世界注册表}），表8列出了这些数据。

这些数据表明从肺栓塞中各种原因的死亡率走下降趋势，尤其是大块肺栓塞用纤溶酶治疗时。

在血压正常的病人30天的死亡率主要归因于肺栓塞，在最近EMPEROR注册死亡率是0.9％（95％CI为0〜1.6）。

从这个研究中可以看出用肝素抗凝的次大块肺栓塞短期死亡率小于3.0%。

辅助溶栓治疗具有极高的效能，死亡率降低了30%,由于次大块肺栓塞的死亡率小于1%。

因此附带不良后果如持续右心功能不好，CTEPH，生活质量受损代表了适当替代治疗的目标。

纤溶酶对中期预后的影响
在肺栓塞患者中，要决定是否纤溶酶辅助治疗可显著降低持续肺高压（WHO第四类肺高压）导致的呼吸困难和活动耐力下降，首先去估测急性肺栓塞后6个月的右室收缩压持续升高的概率或肺动脉压。

目前文献只包括4项研究利用多普勒超声心动图和肺动脉导管报告了基线和后续右室收缩压以及肺动脉压。

表7总结了这些发现。

这些数据揭示了与单独用肝素相比，肝素与纤溶酶合用在诊断和随访期间显著的改变了右室收缩压和肺动脉压。

最大的研究，入选了205例中的162例病人，是仅有的一个前瞻性研究来评估所有幸存者6个月的预后。

所有病人在入选时都是血压正常的。

随访内容包括多普勒超声心动图估测右室收缩压，六分钟步行实验，NYHA心功能分级。

在该研究中推荐使用阿替普酶（0.6毫克/公斤注射2小时以上）当患者出现血流动力学变化，如低血压、心跳骤停、或呼吸衰竭需要机械辅助通气。

图1显示了在研究中每个病人右室收缩压值的变化。

其中144个病人单独进行肝素抗凝，在6个月随访时39（27％）个病人出现了右室收缩压的增加，这39例病人中有18例（46％）要么在休息时出现呼吸困难（NYHA分级二级以上）或活动耐力下降（6分钟步行距离330米）。

阿替普酶组平均6分钟步行距离为364比单独肝素组334米。

没有得出阿替普酶辅助治疗的病人右室收缩压在6个月随访时增加，这表示溶栓治疗可降低CTEPH的发病率。

溶栓的禁忌症
由于小样本量和异质性，表5所列的临床试验提供了在肺栓塞患者中禁忌纤溶药物使用的指导。

因此必须从作者的经验和ST段抬高心肌梗死指南中来推算禁忌症。

绝对禁忌症包括颅内出血，颅内所知的结构病变（动静脉畸形），已知的恶性颅内肿瘤，3个月内缺血性中风，怀疑主动脉夹层动脉瘤，急性出血或其它出血性疾病，近期侵占椎管或脑的手术，影像学证明的最近骨折或脑损伤导致的颅内和头面部外伤。

相对禁忌症为75岁以上溶栓；目前使用的抗凝剂，怀孕; 血管穿刺；外伤或长期心肺复苏术（大于10min）；近期体内出血（2-4周）；慢性的，严重的，血压控制不佳；严重高血压危象（收缩压大于180毫米汞柱或舒张压大于110毫米汞柱）；痴呆;远程（3个月）缺血性中风；大手术后3周。

近期手术，取决于所涉及的地方和轻伤，包括由于晕厥导致的轻微头部外伤，这些都不是溶栓绝对禁忌症。

一个人只要心存希望，坚强坚韧，坚持不懈，勇往直前地去追寻，去探索，去拼搏，他总有一天会成功。

正如郑板桥所具有的人格和精神：“咬定青山不放松，立根原在破岩中。

千磨万击还坚劲，任尔东南西北风。

”
梦想在，希望在，人就有奔头；愿奋斗，勇拼搏，事就能成功。

前行途中，无论我们面对怎样的生活，无论我们遭遇怎样的挫折，只要坚定执着地走在充满希望的路上，就能将逆境变为顺境，将梦想变为现实。

实现人生的梦想，我们必须希望和拼搏同在，机遇和奋斗并存，要一如既往，永远走在充满希望的路上！。