婴幼儿过敏调查问卷模板

尊敬的家长：
您好！为了更好地了解婴幼儿过敏情况，提高婴幼儿健康水平，我们特开展此次问卷调查。

本问卷旨在收集婴幼儿过敏的相关信息，所有信息仅用于研究分析，我们将严格保密。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的宝宝性别：
（）男
（）女
2. 您的宝宝出生日期：（格式：年/月/日）
3. 您的宝宝出生体重：（单位：克）
4. 您的家庭住址：（请填写具体街道、小区名称等）
二、婴幼儿过敏史
5. 您的宝宝是否患有过敏性疾病？（请在以下选项中选择所有适用的疾病）
（）哮喘
（）湿疹
（）过敏性鼻炎
（）食物过敏
（）药物过敏
（）其他：（__________）
6. 您的宝宝过敏症状出现的时间：（格式：年/月/日）
7. 您的宝宝过敏症状的严重程度：
（）轻微
（）中度
（）重度
8. 您的宝宝过敏症状是否在特定季节或环境中加重？（请在以下选项中选择所有适用的选项）
（）春季
（）夏季
（）秋季
（）冬季
（）室内环境
（）室外环境
（）其他：（__________）
三、过敏原接触史
9. 您的宝宝是否接触过以下过敏原？（请在以下选项中选择所有适用的选项）
（）花粉
（）尘螨
（）宠物毛发
（）霉菌
（）食物（如鸡蛋、牛奶、海鲜等）
（）药物
（）其他：（__________）
10. 您的宝宝接触过敏原的频率：
（）偶尔
（）经常
（）每天
四、家庭及环境因素
11. 您的家庭成员中是否有过敏史？
（）无
12. 您的家庭成员是否有吸烟习惯？
（）有
（）无
13. 您的宝宝的生活环境是否清洁？
（）非常清洁
（）比较清洁
（）一般
（）较脏
（）非常脏
14. 您的宝宝是否居住在装修后的新房？
（）是
（）否
15. 您的宝宝是否接触过以下清洁用品？（请在以下选项中选择所有适用的选项）（）洗涤剂
（）柔顺剂
（）空气清新剂
（）杀虫剂
（）其他：（__________）
五、其他
16. 您的宝宝是否接受过过敏原检测？
（）是
17. 您的宝宝是否接受过过敏原脱敏治疗？
（）是
（）否
18. 您对宝宝过敏性疾病的治疗和预防有何看法？（）积极治疗，加强预防
（）关注治疗，不重视预防
（）不关注治疗，也不重视预防
（）其他：（__________）
感谢您参与本次问卷调查！祝您的宝宝健康成长！【问卷填写说明】
1. 请在选项前打“√”。

2. 如有其他需要补充的内容，请在相应位置填写。

3. 如有疑问，请联系我们的工作人员。

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