服药人群调查问卷模板

尊敬的参与者：
您好！为了更好地了解服药人群的需求和用药情况，我们特此开展本次调查。

您的参与对我们非常重要，您的宝贵意见将有助于我们提供更优质的医疗服务。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（）男
（）女
2. 您的年龄：
（）18岁以下
（）18-25岁
（）26-35岁
（）36-45岁
（）46-55岁
（）56岁以上
3. 您的居住地：
（）城市
（）农村
4. 您的职业：
（）学生
（）工人
（）教师
（）医生/护士
（）公务员
（）其他
二、用药情况
5. 您是否有长期用药史？
（）是
（）否
6. 您的长期用药类型：
（）慢性病用药
（）精神疾病用药
（）传染病用药
（）其他
7. 您目前正在服用的药物名称及剂量：（请填写药物名称及剂量）
8. 您是否按照医生的建议进行用药？（）是
（）否
9. 您在用药过程中是否出现过不良反应？（）是
（）否
（如有，请详细描述）
10. 您是否关注过药物的副作用？
（）是
（）否
三、用药习惯
11. 您通常在什么情况下服药？
（）按时服药
（）根据病情变化调整剂量
（）随心情服用
（）其他
12. 您在服药过程中是否有过漏服或误服的情况？（）是
（）否
（如有，请描述）
13. 您是否了解自己的药物相互作用？
（）是
（）否
14. 您是否了解自己的药物适应症和禁忌症？（）是
（）否
四、用药需求
15. 您对目前用药的满意度如何？
（）非常满意
（）满意
（）一般
（）不满意
（）非常不满意
16. 您认为以下哪些因素会影响您的用药效果？
（）药物剂量
（）用药时间
（）药物质量
（）医生建议
（）其他
17. 您希望医生在用药方面为您提供哪些帮助？
（）药物咨询
（）用药指导
（）药物副作用监测
（）其他
五、其他
18. 您对本次调查有何建议或意见？
（请在此处填写）
感谢您的参与！请您在填写完毕后，将问卷提交给我们。

祝您身体健康，用药愉快！问卷提交方式：
1. 纸质问卷：请将填写好的问卷交给所在社区/单位工作人员。

2. 网络问卷：请将问卷链接分享至您的朋友圈，邀请您的亲朋好友参与。

再次感谢您的支持与配合！祝您生活愉快！。