冠脉介入培训试题第4个月、第四个月答案教学提纲

1、请问冠脉的造影的适应征主要有哪些（分别从诊断，治疗和评价目的方面描述）？以诊断为主要目的：⒈不明原因的胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病。

⒉不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常或新发传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病。

⒊不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影。

⒋经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛。

⒌先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，年龄50岁，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。

⒍无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医疗保险需要。

以治疗为主要目的：临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影可进一步明确冠状动脉病变的范围、程度，选择治疗方案。

⒈稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活。

⒉不稳定型心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠状动脉造影；内科药物治疗无效，一般需紧急造影。

对于高危的不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图的ST段改变及梗死后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。

⒊发作6小时以内的急性心肌梗死（AMI）或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；如无条件开展PCI术，对于AMI后溶栓有禁忌的患者，应尽量转入有条件的医院。

AMI后静脉溶栓未再通的患者，应适时争取补救性PCI。

对于AMI无并发症的患者，应考虑梗死后1周左右择期行冠状动脉造影。

AMI伴有心源性休克、室间隔穿孔等并发症应尽早在辅助循环的帮助下行血管再灌注治疗。

对于高度怀疑AMI而不能确诊，特别是伴有左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎的患者，可直接行冠状动脉造影明确诊断。

⒋无症状性冠心病，其中对运动试验阳性、伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动脉造影。

⒌CT等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。

⒍原发性心脏骤停复苏成功、左主干病变或前降支近段病变的可能性较大的均属高危人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要评价冠状动脉。

⒎冠状动脉旁路移植术后或PCI术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。

8.瓣膜病、先心病患者大于45岁或有心肌缺血表现的，术前应行冠脉造影检查。

9.肥厚性梗阻型心肌病的患者行内外科手术前应行冠脉造影检查。

以评价为主要目的：预后评价：评价血运重建后心脏功能，冠脉血流恢复情况及侧支循环建立情况；临床治疗转归与随访：PTCA、PCI或CABG术后是否发生血管再狭窄，急性心肌梗死溶栓术后冠脉再通情况，心脏移植术后冠脉血流情况，科研工作评价，新产品和新技术使用后效果评价，比如新型支架植入、生物可降解支架植入、旋磨术、激光成形术。

2、请分别描述左冠状动脉和右冠状动脉的解剖走行冠状动脉的解剖:一、左冠状动脉,开口于升主动脉左后方的左冠窦内者占92%,另有8%开口于窦外。

左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁及室间隔前2/3~3/4的心肌。

1、左主干,左冠状动脉发出后至分支前的一段,行走于左心耳与肺动脉主干起始部之间,初始向左,在分支前转向心室方向走行,LM的前方是肺动脉主干,后方是左心房的前壁,左上方是左心耳,下方是左室纤维三角及二尖瓣环的前内侧部分。

2、前降支,通常是左主干的直接延续,从左主干发出后弯向肺动脉圆锥的左缘,随即进入前室间沟,沿前室间沟走行,绕过心尖,终止于心脏的膈面。

通畅供应部分左室,右室前壁及室间隔前2/3的血液,其分支分别向三个方向发出,即对角支、右室前支及前间隔支。

①、对角支,是前降支以锐角形式向左侧发出的较大的动脉分支,分布于左室游离壁的前外侧,多数成人有3~5个对角支②、右室前支,是前降支向右侧、右室前壁发出的数个小的动脉分支,可分为上右室前支和下右室前支,最多可达6支,第一右室前支分布于肺动脉圆锥处,亦称为左圆锥支③、前间隔支,多发自前降支,偶起源于左主干,呈直角方向进入室间隔的肌性部分,走行自前向后,多分布于室间隔的前2/3部分。

3、左回旋支,几乎呈直角起自于左主干,并沿左房室沟走行先向左,然后从前绕向后,终止于心脏的膈面,左回旋支主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分。

其分支有钝缘支、左室前支、左室后支、左房支或窦房结支,除钝缘之外,其余均可有可无。

①、钝缘支,由左回旋支的近端发出,沿着心脏钝缘向下行至心尖,分布于钝缘及相邻的左心室壁。

②、左室前支,由左回旋支的起始段发出,分布于左室前壁的上部,多为1~3支。

③、左室后支,为左回旋支在心脏膈面的终末部分之一,可多达6支,亦可阙如,主要取决于冠状动脉的优势情况,房室结动脉起于此支。

④、左房支,开口于左回旋支的起始段向后发出,供应左房,分布于左房前壁和心耳部,约有40%的左房前支供应窦房结,此时特称为窦房结支。

⑤、Kugel动脉,63.64%起自于右冠状动脉,24.45%起自左回旋支,同时发生者占3.94%,在回旋支近端1~2mm处发出,在主动脉根部后方走行,沿心房前壁达到房间隔下部,穿入房间隔内。

Kugel动脉为重要的侧枝循环途径。

二、右冠状动脉,开口于升主动脉右前方的右冠窦内94%,约6%开口于窦外。

右冠状动脉发出后行走于右房室沟内,在肺动脉起始部与右心耳之间向下走行,通过心脏右缘至心脏膈面。

供应右心房、右心室前壁与心脏膈面的大部分心肌。

主要分支有左室后支和后降支。

①、后降支,多起自右冠状动脉,为右冠状动脉走至后十字交叉时发出的一较大分支,沿后室间沟向下行走,是右冠状动脉的延续,多终止于后室间沟的中、下1/3段,少数终止于心尖部,甚至绕过心尖终止于前室间沟的下1/3处。

②、左室后支,右冠状动脉在后十字交叉附近分支后,继续沿房室沟走行的一支动脉,长短不一,最长者可达心脏左缘,沿途分支分布于左心室后壁的一部分及左房的一部分,左室后支的发育情况是判断左右冠脉优势及均衡优势心脏的主要依据。

③、锐缘支,是右冠状动脉走行至右心室锐缘附近发出的沿着或平行于心下缘行走的分支,较粗大,一支多见,两支少见,有时阙如。

④、右圆锥支,为右冠状动脉向右室壁发出的第一分支,分布于右室肺动脉圆锥部前方,有时可向左侧同名动脉形成Vieussens环。

⑤、右室前支,为右冠状动脉主干呈直角向前发出,主要分布于右心室的胸肋面,多数为2~4支。

3、请分别描述左、右冠状动脉的重要分支动脉？如何判断优势动脉？左冠：左主干发出前降支和回旋支；前降支主要分支有对角支、前间隔支、右室前支；左回旋支主要分支有钝缘支、左室前支、左室后支、后降支、左房支、Kugel动脉。

右冠状动脉主要分支有后降支左室后支、锐缘支、右室前支、Kugel动脉。

冠状动脉分布优势，它取决于左冠状动脉旋支与右冠状动脉远端分支数目与大小。

右冠状动脉优势的本质是右冠状动脉分出后降支和左心室后侧支，左心室的后壁与下壁主要由右冠状动脉供血，旋支较小，可没有房室沟支。

中国人右优势型大致超过85%。

左冠状动脉优势的本质是旋支分出后降支和左心室后侧支，左心室下壁与后壁血供来源于左冠状动脉，在此情况下，右冠状动脉仅供应右心室，分布到左心室的分支甚为细小。

中国人左优势型不足4%。

左、右冠状动脉供应左心室下壁与后壁血液的血管大致相等的情况叫优势均衡型。

中国人优势均衡型约为10%。

4、请描述冠脉造影术中常用的投照体位？左冠常用投照体位：右前斜+足位（肝位）：观察LAD、LCX起始部、LCX体部、OM开口和体部；正位+头位（头位）：观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；左前斜+头位（左肩）：观察LAD中、远段和对角支开口；蜘蛛位：观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、OM开口和体部。

右前斜+头位（右肩）：观察LAD中远段。

后前位+足位：观察LM、LAD、LCX开口及近段，LCX体部、OM开口。

右冠常用投照体位：左前斜：RCA呈C型，观察RCA开口、起始部至后降支；后前位+头位：RCA呈L型，观察RCA远端分支及其开口情况。

右前斜：观察RCA中段。

5、看清左主干开口，体部和远端分叉的投照体位分别是什么？开口：左前斜20°+头位10°、右前斜5-20°，后前位+足位（足位）、左前斜45°+足位30°（蜘蛛位）体部：右前斜5-20°，后前位+足位（足位）、左前斜45°+足位30°（蜘蛛位）远段分叉：左前斜45°+足位30°（蜘蛛位）、后前位+足位（足位）、右前斜+足位（肝位）以上角度大小需根据实际情况调整。

6、请描述主动脉内球囊反搏（IABP）的主要组成部分？其工作原理主要是什么？IABP的组成（1）双腔气囊导管（2）驱动控制系统（由电源、驱动系统-氦气、监测系统、调节系统、触发系统）（3）触发模式：心电触发、压力触发、起搏信号触发、内触发IABP原理（1）主动脉内气囊通过与心动周期同步的放气，达到辅助循环的作用。

（2）在舒张早期主动脉瓣关闭后瞬间立即充气球囊，大部分血流逆行向上升高主动脉根部压力，增加大脑及冠状动脉血流灌注，小部分血流被挤向下肢和肾脏，轻度增加外周灌注。

（3）在等容收缩期主动脉瓣开放前瞬间快速排空气囊，产生“空穴'效应,降低心脏后负荷、左心室舒张末期容积及室壁张力，减少心脏做功及心肌氧耗，增加心输出量10%-20%。

7、IABP的主要的适应症和禁忌症是什么？适应症：用于急性心肌梗死合并严重心源性休克及急性缺血性心衰，或合并机械性并发症，如心室隔穿孔、乳头肌撕裂等；其他原因引起的新泵衰竭：如体外循环后低心排综合征、心脏挫伤、病毒性心肌炎、中毒性休克等；用于顽固的不稳定型心绞痛，既药物难以控制的心绞痛；用于高危冠心病患者行CAG、PCI、CABG提供保护性支持（如左主干病变、严重多支病变、重度左心功能不全等）；用于缺血引起的顽固的恶性心律失常（电风暴、III度AVB等）；为一些脱离体外循环机后的病人提供心脏辅助；为ECMO病人提供搏动性血流。

禁忌症:绝对禁忌症: 主动脉瓣病变：严重AI/AS，主动脉窦瘤破裂; 主动脉壁病变：主动脉瘤、主动脉夹层（气囊充气可致夹层或动脉瘤破裂）; 经股动脉置管禁忌症：髂动脉严重硬化狭窄，腹主动脉瘤相对禁忌症: 脑出血（抗凝增加出血可能），严重的出血倾向; 心脏畸形纠正不满意者; 无手术指征的晚期心脏病或无移植意愿的终末期心力衰竭; 恶性肿瘤，晚期重要脏器疾病.8、IABP的主要并发症有哪些？（1）主动脉及股动脉夹层;（2）动脉穿孔;（3）穿刺点出血;（4）气囊破裂;（5）斑块脱落栓塞;（6）球囊导管血栓形成;（7）溶血;（8）血小板减少;（9）感染;（10）下肢。