最新整理市《电工进网作业许可证》申请表.doc

高压电工申请表

电工进网作业人员情况及体检表
（高压类）
注：身体检查要求在县（区）级以上医院体检。

电工进网作业许可证申请表
申请表编号：
编号：
全国电工进网作业许可考试
报名表
（表中有“□”选项的，在“□”中打“√”即可）
填表说明
一、报名人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手
工填写报名表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写。

二、除特殊要求外，报名表中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

报名表中带有“□”的项目，人只需在与自身情况相符的选项前的“□”
内划“√”即可。

三、报名人除填写报名表外，还需要提供以下各附件。

1、身份证复印件；
2、1寸免冠正面彩色近照两张；
四、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容
的程度。

五、报名人必须认真阅读“填表说明”，如实填写报名表，并在“报名人签字”
栏内签名。

电工进网作业考试申请书
南方电监局资质管理中心：
本人，身份证号码，现申请在南方电监局参加（高压）类理论考试，请给予安排。

申请人签章
年月日
-------------------------------------------------------
电工进网作业考试申请书
南方电监局资质管理中心：
本人，身份证号码，现申请在南方电监局参加（高压）类实操考试，请给予安排。

申请人签章
年月日。

电工续期注册申请表

二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的 “（）”内划“√”即可。
三、健康状况要根据本人身体情况分别在良好或者其他后划“√”，并在
“
”上注明严重疾病或伤残的名称。器质性心脏病、癫痫病、美尼
尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统
电缆专业继电保护专业高压试验健康状况良好其他上一次注册完成后从事进网作业电工工作的情况申请人签字受理人受理时间审核意见填填表说明一申请人可以在制成的表格中手工填写也可以在电子文档上填写后打印
电工进网作业许可证续期注册申请表
申请表编号：
姓名
性别
出生年月
文化程度
电工证编号
联系电话
身份证号
邮政编码
工作单位
疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。
四、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。
１、电工进网作业许可续期注册考试合格通知书；
２、二级甲等以上医院提供的体检表。
五、复印用纸为国际标准 A4 型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。
六、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字” 栏内签名。
联系地址
高压类（）低压类（）特种类：电缆专业（）申请续期注册类别
继电保护专业（）高压试验（）
健康状况
良好（）其他（）
上一次注册完成后，从事进网作业电工工作的情况
申请人签字
受理人受理时间审核意见

填表说明
一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

电工进网作业许可证复审表

附件4
电工进网作业人员情况及体检表
（高压班）
姓名
性别
籍贯
1寸免冠正面彩色近照
出生日期
学历
工作单位
工作地址
及邮编
家庭地址
身份证
号码
联系电话
身高
CM
脾
体重
KG
心
视力
左
右
肺
鼻
辨色力
肝
牙齿
耳
血压
咽喉
检查结论
检查
日期
检查医院
主检
医生
注：请在二级以上医院进行体检。
本人声明：
本人没有不允许申请电工进网作业许可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆、色弱、色盲、聋哑、以及影响肢体活动的神经系申请表
申请表编号：___________
姓名
性别
1寸免冠正面彩色近照
出生年月
文化程度
身份证号
工作单位
联系地址
邮政编码
联系电话
许可证编号
许可有效期
发证机关
国家电力监管委员会南方监管局
申请续期注册许可类别
1．高压类（）、变电运行（）、线路运行（）、装表接电（）
2. 低压类（）、低压线路运行（）、低压装表接电（）
签名：
年月日
年月至年月
从事进网作业行为记录
持证期间有无发生过重大违章操作责任事故：有（）无（）
其他（）
用工单位
意见
（单位盖章）
年月日
个人情况说明
（无用工单位人员填写此项内容）
以上情况属实，签字年月日
附件3

电工进网作业许可证特种类(继电保护.电缆.高压试验)

电工进网作业许可证特种类(继电保护.电缆.高压试验)电工进网作业许可证特种类（继电保护、电缆、高压试验）申请、报名流程一、特种类申请条件：1、申请人年满十八周岁，且男不满六十周岁、女不满五十五周岁。

2、申请特种类须高中及以上文化程度；3、申请特种类须持有高压类电工进网作业许可证。

4、身体健康，没有妨碍进网作业的疾病或者生理缺陷。

二、申请特种类须提供下列材料：1、经当地二级以上医院体检合格的进网作业电工体检表；已填写好的电工进网作业许可证考前培训申请表、全国电工进网作业许可考试报名表、电工进网作业许可证申请表（见附件）。

2、身份证复印件（A4纸复印）。

3、高中及以上学历证书复印件（A4纸复印）。

4、高压类电工进网作业许可证带编号页正反面复印件（A4纸复印）。

5、1寸免冠正面彩色近照6张（四张表格各贴一张。

另外准备两张，且背面用圆珠笔写上姓名）。

四、培训及考试：1、特种类电缆专业和高压试验专业培训考试均为18天，全脱产。

2、学员按领取的课程表培训时间、地点参加培训。

3、学员培训期间须遵守学校各项规章制度。

严格请销假制度，学员请假须经单位主管签字并盖章。

无故缺课达1天者，取消考试资格。

4、实际操作和考核时，学员须着工作服、工作鞋（自带），否则一律按不及格处理。

5、理论考试为闭卷机考。

由国家电力监管委员会统一命题，华东电监局资质管理中心统一组织。

五、取证及补考：1、学员须经实操、理论考试合格（实操70分及格；理论60分及格）。

2、经华东电监局资质管理中心批准，并公示。

3、理论考试次日算起2个月内取证。

4、成绩不合格者，在规定时间内免费补考一次，再不合格者，若取证须重新参加培训考试。

六、联系人：王老师（[1**********]）注意：每位培训取证人员只限填报一项培训取证项目。

附件1：进网作业电工体检表进网作业电工体检合格标准一、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。

二、心率60—100次/分钟、呼吸正常16～20次/分钟，血压140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。

电工进网作业许可证续期注册申请审查表

电工进网作业许可证续期注册申请审查表编号：姓名性别出生年月1寸免冠正面彩色近照身份证号联系地址联系电话发证机关许可证编号注册有效期限用人单位健康状况良好（）其他（）情况说明：申请续期注册许可证类别高压类（）低压类（）特种类：电缆专业（）继电保护专业（）高压试验专业（）进网作业行为记录上一次注册后，是否发生过违章操作责任事故：否（）是（）情况说明：用人单位意见：（单位盖章）年月日继续教育情况和考核记录（考核单位盖章）年月日申请人签字年月日受理人受理时间审核意见填表说明一、申请人可以手工填写本表，也可以填写电子文档后打印。

手工填写的，使用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔用中文书写。

如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处填写“/”。

二、除特殊要求外，表中需要填写数字的内容，填写阿拉伯数字。

表中带“（）”的项目，申请人在与自身情况相符的选项后“（）”内划“√”。

三、“用人单位”栏的填写要求。

一般情况下填写与申请人签订劳动合同单位的名称；属于劳动派遣情况的，填写用工单位名称；符合派出机构规定条件，在两家以上电力用户单位兼职的，填写各单位名称。

四、“健康状况”栏的填写要求。

根据申请人身体状况如实填写。

身体健康、无影响进网作业的严重疾病或者伤残的，在“良好”后的“（）”内划“√”；否则应在“其他”后的“（）”内划“√”，并在“情况说明”中注明严重疾病或者伤残情况。

有器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病的，不得准予电工进网作业许可证续期注册。

五、“进网作业行为记录”栏的填写要求。

该栏分两部分，上半部分由申请人填写，上一次注册后发生过违章操作责任事故的，在“情况说明”中说明情况；下半部分由用人单位填写意见并盖章。

六、“继续教育情况和考核记录”栏的填写要求。

由考核单位填写并盖章，内容包括申请人接受继续教育的方式、学时以及考核意见等，考核意见为“通过考核”或者“未通过考核”。

电工进网作业许可证申请表

（正面）
电工进网作业许可证申请表
申请表编号：
注：此表不用加盖公章（打印此表时去掉此行）
填表说明
一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写申请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。

三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。

器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。

四、申请人简历由初中开始填写。

五、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。

六、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。

电工进网作业许可证(高压电工)报考流程及须知

电工进网作业许可证（高压电工）报考流程及须知此高压电工的发证机关为：国家能源局山东监管办公室（简称能监办）一、报名条件1、年满十八周岁，且男不满六十周岁、女不满五十五周岁；2、初中以上文化程度3、身体健康，没有妨碍进网作业的疾病或者生理缺陷。

二、报名流程1、登录鲁润学校网站（www。

sdlrpx。

com）首页——“特种作业培训”栏目下载《全国电工进网作业许可考试报名申请与体检表》以下简称《报名申请与体检表》（需正反面打印）。

“申请人简历”一栏，必须加盖单位公章。

“报名人签字”一栏，必须本人签字并写上日期。

2、持《报名申请与体检表》（反面）到二级甲等医院（县、区以上综合性医院）体检盖章、医师签字、本人声明必须本人签字并写上日期。

3、单位报名需下载《应试人员情况表》填写电子版并发送至邮箱：。

（注意：此表格里面的信息一定要准确无误。

）3、将以下书面报名材料邮寄至鲁润学校（1）《应试人员情况表》（2）《电工进网作业许可考试报名申请与体检表》（3）身份证复印件（正反两面，1:1大小复印）（4）学历证书复印件（初中以上学历，或提供户口本个人信息栏复印件）（户口本个人信息学历一栏必须是初中以上学历）（5）1寸彩色红底免冠照片3张（1张贴在申请与体检表上，另2张务必背面写上姓名后附在申请表上）。

三、培训费资料审核合格后会通知单位联系人员交费。

费用为每证书1200元。

培训费请汇到以下账号开户银行:建设银行泉城支行户名：张海霞账号：6217 0023 4000 9658 420汇款后请务必及时通知鲁润学校工作人员，再次确认汇款到否。

四、培训及考试1、资料审核合格、培训费已交清后，等鲁润学校电话、QQ通知开班时间，或请及时关注鲁润学校网站，“特种作业培训”栏目里最新开班通知2、培训和考试期限：7天3、考试机会：新考一次，补考一次，两次机会。

若两次考试均不合格，还想报考，将重新报名和交费，重新参加培训和考试。

五、联系方式材料邮寄地址：济南市历下区历山路137号东区308室联系方式：9 / /联系人：李老师、郭老师。

电工作业审批表

是□ 否□
用于电气作业的工具、绝缘器具、登高器具等是否齐全并可靠
是□ 否□
作业现场是否悬挂安全警示标志 (如“有人工作，禁止合闸”警示牌)
是□ 否□
作业现场周围是否设置围栏
是□ 否□
是否配备安全监护人员
是□ 否□
作业人员和安全监护员之间沟通交流是否通畅
是□ 否□
现场危险作业视频是否可视，非应急抢修项目是否提前一天在集团安管系统报备
电工作业审批表
（编号：- DGSP-）
申请人姓名：
所属单位：
日期：
申请人签名：
作业内容及涉危作业类型：电工作业
作业地点:
风险辨识：
安全措施
是否对作业地点进行现场勘查，评估作业环境的危险有害因素并制定作业方案。
是□ 否□
作业人员是否持有合格的上岗资格证书 (低压电工作业证、高压电工作业证)
是□ 否□
作业人员是否佩戴合格的安全防护用品 (绝缘手套、绝缘鞋等)
结束作业确认签名
监护人员签名：......................................................................时间..........................日期...........................
作业人员签名
开始作业时间
结束作业时间
是□ 否□
作业审批确认
所有的安全措施已落实到位，可以作业。
作业时间：从 ( 日期/时间) ：...............................................到 ( 日期/时间) ：.....
现场负责人签名：..................................................................时间..........................日期...........................

[VIP专享]电工进网作业许可申请书

附件1电工进网作业许可申请书申请人姓名：编号：填写说明一、申请书填写内容一律使用钢笔或签字笔，并使用黑色或蓝黑色墨水。

字迹要清晰、工整。

表内年月日一律用公历和阿拉伯数字。

表内栏目没有内容填写时，应注明“无”。

二、封面：“编号”由市级审核部门填写；第三页：“申请类别”栏填写：低压、高压、特种；“家庭住址”栏按二代居民身份证住址格式详细填写；“联系电话”栏，填相对固定长期使用的号码，座机或手机均可。

第四页：电工进网作业许可申请内容应有申请人姓名，性别、年龄、预申请作业种类，是否初次申请，申请人有无违章作业行为，从事电工及相关职业时间，申请人签字须本人签名，不可代替。

第五页：现无工作单位人员单位意见一栏由户籍所在地街办填写，并加盖公章。

三、申请人必须严肃、认真填写并核对，要保证提供资料真实有效。

姓名年龄性别籍贯毕业院校及专业（正面免冠白底1寸彩色照片）申请类别参加工作时间从事电工专业时间居民身份证号码家庭住址联系电话联系地址邮编工作单位电话工作简历电工进网作业许可申请申请人（签字）：申请时间：年月日（限200字以内）所在单位（街办）意见（盖章）年月日所属县市区经信部门意见（盖章）年月日市电力监管部门意见（盖章）年月日备注山东省电工进网作业许可考试报名与许可证申请体检表姓名性别出生日期年月日学历籍贯工作单位工作地址邮编（正面免冠白底1寸彩色照片）家庭地址邮编身份证号码联系电话身体健康检查项目1、身高厘米7、肝2、体重千克8、脾3、视力9、耳4、辨色力10、鼻5、心11、牙齿6、肺12、咽喉检查医院检查日期检查结论主检医师本人声明本人没有不允许申请电工进网作业许可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、晕眩症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。

签名：日期：年月日注：身体检查要求在二级以上医院进行。

全国电工进网作业许可考试报名表（表中有“□”选项的，在“□”中打“√”即可）姓名性别□男□女出生日期年月日年龄身份证号民族考试类别□低压类□高压类□特种类（正面免冠白底1寸彩色照片）文化程度联系电话工作单位联系地址邮政编码报名人签字：年月日（此栏由考试机构填写）审核意见：经手人签字：89。

电工进网作业许可证【模板】

《电工进网作业许可证》遗失补办申请表姓名性别Fra bibliotek出生年月
身份证号
许可证编号
联系电话
许可证类别
高压类（）低压类（）
特种类：电缆专业（）继电保护专业（）高压试验专业（）
本人承诺以上所填信息及提交的相关材料真实、有效，如有隐瞒、伪造，自愿承担法律责任。
申请人签名：
年月日
填表说明
一、申请人按照所在地到华北能源监管局（北京和冀北地区）或天津、内蒙古、河北监管业务办公室办理。
二、除申请表外，申请人还需提供以下材料：
1.身份证复印件；
2.一寸免冠正面蓝底彩色近照1张；
二、《电工进网作业许可证》补办申请、领证均需本人前来办理，不得代办。
领取新证时需携带本人身份证。

电工进网作业许可考试报名表

全国电工进网作业许可考试报名表
（表中有“□”选项的，在“□”中打“√”即可）
姓名性别 □男 □女
正面免冠彩色照片
（1寸红底）
出生日期年月日
年龄身份证号民族
考试类别 □低压类 □高压类 □特种类
文化程度联系电话
工作单位联系地址邮政编码
报名人简历
报名人签字：
年月日
（此栏由考试机构填写）
审核意见：
经手人签字：
进网作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年月
照
片
文化程度工作单位
许可证
类型
参加工作时间身份证号
既往史及家族史癫痫史（是否）精神病史（是否）
内科血压心
医生签章肺腹
外科颈椎皮肤
医生签章脊椎关节
五官科视力
左：
右：
色觉
医生签章听力
左：
右：
口吃
心电图医生签章肿瘤科医生签章
体检结论医检医院签章
注：身体检查要求在县（区）级以上医院体检。

电工进网作业许可证申请表。

电工证申请表、体检表

电工进网作业许可证申请表申请表编号：姓名性别出生年月文化程度身份证号照片工作单位联系电话联系地址邮政编码高压（）低压（）高压试验（）申请许可类别继电保护（）电缆（）健康状况良好（）其他（）考试时间考试地点电工进网准考证号作业考试理论考试成绩实操申请人简历受理人申请人签字受理时间审核意见年月日1填表说明一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。

三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。

器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。

四、申请人简历由初中开始填写。

五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。

1、身份证复印件（二代身份证需要正反两面）；2、1寸免冠正面彩色近照两张（背景颜色为红色），一张粘贴在申请表，另外一张粘贴在体检表；3、电工进网作业许可考试合格通知书；（报名人员不需要提供）4、学历证书复印件；5、二级甲等以上医院提供的体检表。

六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。

七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。

2附件三进网作业电工体检表体检号体检时间姓名性别出生年月文化工作程度单位许可证参加工作时间类型身份证号既往史及家族史癫痫史（是否）精神病史（是否）血压心内科肺腹颈椎皮肤外科脊椎关节视力左：色觉右：五官科左：听力口吃右：心电图肿瘤科体检结论年月日医生签章医生签章医生签章医生签章医生签章医检医院签章3。

电工进网作业许可证续期注册申请表(个人填写)

《电工进网作业许可证》续期注册申请表
受理点名称（盖章）:
姓名文化程度工作单位联系地址
申请续期注册许可类别
健康状况发证日期初始注册时间初始注册单位
性别
出பைடு நூலகம்日期
身份证号
联系电话邮政编码
一寸免冠彩色照片
高压-特种类（）低压-特种类（）
高压类（）低压类（）特种类（）
良好（）其他（）:
许可证编号
注册有效期
电工作业行为记录
申请人简历
受理人
申请人签名
受理时间
年月日审核意见
1、申请人在填写申请表时，填写内容要真实准确，字迹清晰工整； 2、申请表用黑色钢笔填写； 3、一寸免冠彩色照片； 4、必须本人填写。
(印章)