第五章 脑卒中康复护理

脑卒中以其高发病率和高致残率成当前严重威胁人类健康的一大类重要疾病。在美国每年新发脑卒中患者73万，脑卒中存活者高达400万，其中70%～85％为缺血性脑卒中；据统计，我国脑卒中的年发病率为182／l0万，年死亡率为89／10万，致残率约为86.5％，复发率约为4l％。随着社会人口老龄化，其发病率还有增加趋势。
（二）痉挛期的康复护理
一般在软瘫期2～3周开始，肢体开始出现痉挛并逐渐加重。这是疾病发展的规律，一般持续3个月左右。此期的康复护理目标是通过抗痉挛的姿势体位来预防痉挛模式和控制异常的运动模式，促进分离运动的出现。
1.抗痉挛训练 大部分患者患侧上肢以屈肌痉挛占优势，下肢
以伸肌痉挛占优势表现为肩胛骨后缩，肩带下垂，肩内收、内旋，肘屈曲，前臂旋前，腕屈曲伴一定的尺侧偏，手指屈曲内收；骨盆旋后并上提，髋伸、内收、内旋，膝伸，足趾旋内翻。
（3）下肢控制能力训练：卧床期间进行下肢训练可以改善下肢控制能力，为以后行走训练做准备。
1）髋、膝屈曲训练：患者仰卧位，护士用手握住其患足，使之背屈旋外，腿屈曲，并保持髋关节不外展、外旋。待对此动作阻力消失后再指导患者慢慢的伸展下肢，伸腿时应防止内收、内旋。在下肢完全伸展的过程中，患足始终不离开床面，保持屈膝而髋关节适度微屈。以后可将患肢摆放成屈髋、屈膝、足支撑在床上，并让患者保持这一体位。随着控制能力的改善，指导患者将患肢从健侧膝旁移开，并保持稳定。
(3)仰卧位：该体位易引起压疮及增强异常反射活动，应尽量少用。或与健侧卧位、患侧卧位交替使用。仰卧位时，患者头部垫枕，患侧肩胛下放一枕头，使肩上抬前挺。上臂外旋稍外展，肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分开，整个上肢放在枕头上。患侧髋下放一枕头。使髋向内旋位，患侧臀部、大腿外侧下放一枕头，其长度要足以支撑整个大腿外侧，以防下肢外旋。膝关节稍垫起使微屈并向内。足底不放任何东西，以防止增加不必要的伸肌模式的反射活动。
难点：脑卒中护理措施
教学方法与手段：
了解内容采用互动式的方式授课;讲述法，举例法，பைடு நூலகம்比法
教学内容利用多媒体片,插入图片来演示课程内容。
教学中的创新点：
与生动的事例结合授课，减少纯理论知识的枯燥感，调动学生的学习兴趣。
讨论、思考题和课后作业：
脑卒中康复护理措施
备注：
吉林医药学院教案
（讲稿部分）
教学过程
让患者伸髋将臀抬离床面。如果髋外旋外展不能支持时，则帮助将患膝稳定。
2)单侧桥式运动：当患者能完成双侧桥式运动后，可让患者伸
展健腿，患腿完成屈膝、伸髋、抬臀的动作。
3)动态桥式运动：为了获得下肢内收、外展的控制能力，患者
仰卧屈膝，双足踏住床面，双膝平行并拢，健腿保持不动，患腿做交替的幅度较小的内收和外展运动，并学会控制动作的幅度和速度。然后患腿保持中立位，健腿做内收、外展练习。
(2)患侧卧位：患侧在下，健侧在上，躯干稍向后旋转，后背用枕头支撑。患臂前伸，前臂外旋，将患肩拉出以避免受压和后缩；手指张开，掌心向上。患腿髋关节略后伸，膝关节略屈曲，放置舒适位。健侧上肢放在身上或后边的枕头上，避免放在身前。以免因带动整个躯干向前而引起患侧肩胛骨后缩。健腿屈髋、屈膝向前，腿下放一枕头支撑。患侧卧位可增加对患侧的知觉刺激输入，并使整个患侧被拉长，从而减少痉挛。
肢体的运动功能障碍按照脑卒中后各期(软瘫期、痉挛期、相对恢复期和后遗症期)的状况，采用Brunnstrom 6阶段评估法，可以简单分为：1期--弛缓阶段，2期--出现痉挛和联合反应阶段，3期--联带运动达到高峰阶段，4期--异常运动模式阶段，5期--出现分离运动阶段，6期--正常运动状态。
（二)感觉功能评估
评估患者的痛温觉、触觉、运动觉、位置觉、实体觉和图形觉是否减退或丧失。具体方法请参考本书第三章第三节。
（三）认知功能评估
评估患者对事物的注意、识别、记忆、理解和思维有否出现障碍。例如：
1．意识障碍是对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。根据临床表现可分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷4个等级程度。临床上通过患者的言语反应，对针刺的痛觉反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。
脑卒中发病的危险因素分为两类。一类为不可控因素，如年龄、种族、性别、遗传等；另一类是可控因素，如高血压、心脏病、糖尿病和短暂性脑缺血发作(TIA)。这些诱发脑卒中发病最重要的危险因素，可通过有效干预来预防其发生。
脑卒中后大部分患者起病较急，有头痛、呕吐、血压变化、体温变化等一般症状及意识障碍、运动障碍、感觉障碍、言语障碍等临床表现。由于脑实质神经细胞的损伤，使患者运动、感觉、言语和认知等功能不同程度地受到损害，最终导致患者不同程度地丧失独立生活及工作能力，需要依赖他人而生存，给个人、家庭及社会保障体系造成巨大负担。大量的临床实践证明，早期、科学，合理的康复训练介入，能有效地提高脑卒中后患者的生存质量。
（1）卧位抗痉挛训练：采用Bobath式握手上举上肢，使患侧肩胛骨向前，患肘伸直。仰卧位时双腿屈曲，Bobath式握手抱住双膝，将头抬起，前后摆动使下肢更加屈曲。此外，还可以进行桥式运动，也有利于控制下肢伸肌痉挛。
（2）被动活动肩关节和肩胛带：患者仰卧，以Bobath式握手用健手带动患手上举，伸直和加压患臂。可帮助上肢运动功能的回复，也可预防肩痛和肩关节痉挛。
(七)心理评估
评估患者心理状态，人际关系与环境适应能力，了解有无抑郁、焦虑、恐惧等心理障碍，评估患者的社会支持系统是否健全有效。
(八)社会活动参与能力评估
采用社会活动与参与量表评定。该量表分为理解与交流、身体移动、生活自理、与人相处、生活活动、社会参与等六个方面，共三十个问题，每个问题的功能障碍程度分为“无、轻、中、重、极重度”，相应分值为1、2、3、4分。社会活动与参与量表立足于残存的功能与环境社会之间综合因素的关系，反映出各种因素之间的相互作用，对脑卒中患者残疾的程度与回归社会的程度，从生物-心理-社会角度整体客观的分析，进行量化性的分值评定，该方法具有普遍的实用性和可行性。
1．构音障碍 是由于中枢神经系统损害引起言语运动控制障碍(无力、缓慢或不协调)，主要表现为发音含糊不清，语调及速率、节奏异常，鼻音过重等言语听觉特性的改变。
2．失语症 是由于大脑皮质与语言功能有关的区域受损害所致，是优势大脑半球损害的重要症状之一。常见的失语类型有运动性失语、感觉性失语、传导性失语、命名性失语、经皮质运动性失语、经皮质感觉性失语、完全性失语等。
(五)摄食和吞咽功能评估
1．临床评估 对患者吞咽障碍的描述：吞咽障碍发生的时间、频率；在吞咽过程发生的阶段；症状加重的因素(食物的性状，一口量等)；吞咽时的伴随症状(梗阻感、咽喉痛、鼻腔、返流、误咽等而不同)。
2．实验室评定 视频荧光造影检查(video-fluorography，VFG)：即吞钡试验。它可以精确地显示吞咽速度和误吸的存在，以了解吞咽过程中是否存在食物残留或误吸，并找出与误吸有关的潜在危险因素，帮助设计治疗饮食．确定安全进食体位。资料可以用录像保存，所得信息对于吞咽障碍的诊断和治疗至关重要。
2)向患侧翻身：患者仰卧位，双手呈Bobath式握手，向上伸展上肢，健侧下肢屈曲。双上肢左右侧方摆动，当摆向患侧时，顺势将身体翻向患侧。
(2)桥式运动：在床上进行翻身训练的同时，必须加强患侧伸髋屈膝肌的练习．这对避免患者今后行走时出现偏瘫步态十分重要。
1)双侧桥式运动：帮助患者经两腿屈膝，双足在臀下平踏床面，
4．软瘫期的主动活动 软瘫期的所有主动训练都是在床上进行的。主要原则是利用躯干肌的活动以及各种手段，促使肩胛带和骨盆带的功能恢复。
(1)翻身训练：尽早使患者学会向两侧翻身，以免长期固定于一种姿势，出现继发压疮及肺部感染等并发症。
1)向健侧翻身：患者仰卧位，双手交叉，患侧拇指置于健侧拇指之上(Bobath式握手)屈膝，健腿插入患腿下方。交叉的双手伸直举向上方，做左右侧方摆动，借助摆动的惯性，让双上肢和躯干一起翻向健侧。康复护理人员可协助或帮助其转动骨盆或肩胛。
时间分配
课前回顾学习（上次课内容提问）
从现在开始我们学习具体伤病的康复护理，首先学习脑卒中
的康复护理
第五章 常见伤病的康复护理
第一节 脑卒中
一、概 述
脑卒中(cerebral apoplexy)又称脑血管意外(cerebral vascular accident，CVA)是由于各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病的总称。以起病急骤，出现局灶神经功能缺失为特点。根据病因和临床表现的不同，分为出血性(脑出血、蛛网膜下出血)和缺血性(脑血栓形成、脑栓塞)两大类。
3．咽部敏感试验 用柔软纤维导管中的空气流刺激喉上神经支配区的粘膜，根据感受到的气流压力来确定感觉障碍的阈值和程度。脑卒中患者咽部感觉障碍程度与误咽有关。
(六)日常生活活动(ADL)能力评估
脑卒中患者由于运动功能、认知功能、感觉功能、言语功能等多种功能障碍并存，常导致衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧能力的下降或丧失。常采用PULSES评估法、Barthel指数评估法或功能独立性评估法(FIM)。具体请参考本书第三章。
吉林医药学院教案
（章节部分）
章节、课题
第五章 常见伤病的康复护理
第一节 脑卒中
学时
2
日期
教学目的和要求：
掌握：脑卒中概念、运动功能评定、护理措施
熟悉：脑卒中预后影响因素、运动障碍、康复治疗目标、康复教育
了解：脑卒中概述、分类、发病情况、常见病因、其它功能障碍
教学重点与难点：
重点：脑卒中运动功能评定、护理措施
2．智力障碍主要表现为定向力、计算力、观察力等思维能力的减退。
3．记忆障碍可表现为短期记忆障碍或长期记忆障碍。
4．失用症常见的有结构性失用、意念运动性失用、运动性失用和步行失用。
5．失认症可表现为视觉失认、听觉失认、触觉失认、躯体忽略和体像障碍。
(四) 言语功能评估
评估患者的发音情况及各种语言形式的表达能力，包括说、听、读、写和手势表达。脑卒中患者常有以下言语障碍表现：