临床路径—颅骨缺损

第12天(术后第 9天） 月 日 内 容 费用 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 1、医生查房； 2、体格检查； 3、观察伤口情况； 4、完成病程记录。 5、出院指导。 6、完成出院病历、门诊病历。
复查血常规
同前。
１、观察病情变化。 ２.遵医嘱用药。 3、康复期健康教育。 半流食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
同前。
１、观察病情变化。 2、康复期健康教育。
同前。
半流食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
１、观察病情变化及伤口情况。 ２、出院健康教育。
１、观察病情变化及伤口情况。 ２、出院指导。
普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
□有
□无
□有
□无
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
预期住院天数 床号：
第4天(术后第1天） 日 内 容 费用 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 月 1、医生查房； 2、体格检查; 3、观察伤口情况；观察引流管及引流量 4、完成病程记录。 5、完成手术记录； 6. 与患者及家属沟通病情及治疗情况. 心电监护;
通用医师版临床路径
疾病名称:颅骨缺损 疾病名称 颅骨缺损 姓名：
日程
入院日期 科别：
出院日期
入院第3天(手术日） 月 日 内 容 费用 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 1、术前医生查房； 2、完成手术；评估诊断; 3、完成术后病程记录。
其它 治疗 护理 １、入院介绍。２、入院评估。 ３、 术前健康教育，４、采集标本。5、讲解 颅骨修补临床路径及医疗限价情况。 饮食 普食 营养 排泄 □通畅□未解□腹泻 活动 □不受限制□卧床休息□限制活动 床位 其它 发放一次性生活必需品 变异 □有 □无
吸氧. １、术后护理。 ２、观察病情变化及手 术伤口情况，引流管护理。3、术后健康 教育。 禁饮食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
费用
心电监护;
心电监护;
麻醉科
麻醉科 1、术前二小时及术后使用抗生素:头孢菌 素类,二代头孢菌素 2、止血合剂 3. 液体量根据年龄、体重、病情决定。 4. 液体量: ML 麻醉方式：局麻; 1、核对手术患者 2、手术名称：颅骨修补术. 吸氧. ) １、完成术前准备。２、术后护理：观察 病情变化，执行术后医嘱，心理护理。
□有
□无
□有
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□有
□无
□有
□无
康复 □一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈 评估 医生 签名 护士 白班: 签名 合计 小夜: 大夜:
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
白班:
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大夜:
白班:
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白班:
小夜:
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白班:
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大夜:
第6天(术后第3） 月 内 容 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 1、医生查房； 2、体格检查， 3、观察伤口情况； 4、完成病程记录。 日 费用
实际住院天数 住院号：
第5天(术后第2天） 日 内 容 费用 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 月 1、医生查房； 2、体格检查， 3、观察伤口情况；换药,拔除引流管; 4、完成病程记录。
入院第2天 入院第1天 月 日 月 日 费用 内 容 内 容 生命体征：T: P: R: BP: 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 一般状况：□差 □一般 □良好 临床 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 评估 护理级别：□一级□二级□三级 护理级别：□一级□二级□三级 诊查 1、采集病史、体格检查、专科检查； 处置 2、下达医嘱、开具各种检查化验单； 3、完成首次病程记录、 4、向上级医师汇报； 5. 签定相关医疗文书及知情同意书 6.测量骨窗大小;预约钛钉钛网; 检查 1、血、尿、粪常规； 2、胸透、心电图； 3、凝血四项； 4、传染病四项。 5、肝功、肾功、血糖； 6、CT 会诊 药物 治疗 1、上级医师查房，与患者及家属沟通； 2、完成入院记录、病程记录、术前小 结； 3、评估检查化验结果，下达手术通知； 4、开具术前医嘱；
白班:
小夜:
大夜:
白班:
小夜:
大夜:
第7天(术后第4天） 月 内 容 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 1、医生查房； 2、体格检查； 3、观察伤口情况,换药； 4、完成病程记录。 5.与患者及家属沟通病情及治疗情况 日 费用
第8天(术后第5天） 月 内 容 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 1、医生查房； 2、体格检查； 3、观察伤口情况； 4、完成病程记录。 日 费用
麻醉科 1、抗生素；二代头孢菌素 2、止血合剂 3. 液体量根据年龄、体重、病情决定: 4. 液体量 ML 麻醉随访并记录 1、抗生素；二代头孢菌素 2、止血合剂 3. 液体量根据年龄、体重、病情决定: 4. 液体量 ML
手 术 治 疗
麻 醉 手 术
1、麻醉评估，签订麻醉知情同意书； 1、手术评估；签订手术知情同意书； 1、术前准备：备皮 2. 头孢菌素皮试(
第9天(术后第 6天） 月 内 容 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 1、医生查房； 2、体格检查； 3、观察伤口情况； 4、完成病程记录。 日 费用
第10天(术后第 7 天） 月 日 内 容 费用 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 1、医生查房； 2、体格检查； 3、观察伤口情况； 4、完成病程记录。
复查血常规
1、抗生素；二代头孢菌素 2、止血合剂 3. 液体量根据年龄、体重、病情决定: 4. 液体量 ML
1、抗生素；二代头孢菌素 2、止血合剂 3. 液体量根据年龄、体重、病情决定: 4. 液体量 ML
1、抗生素；二代头孢菌素 2、止血合剂 3. 液体量根据年龄、体重、病情决定: 4. 液体量 ML
吸氧. １、观察病情变化及拔管后伤口情况。 2、遵医嘱用药。 3、术后健康教育。 流食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
１、术前心理护理，２、遵医嘱按时完成 术前准备，３讲解术前注意事项。
术前8小时禁食，6小时禁饮； □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
禁饮食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
小夜:
大夜:
白班:
小夜:
大夜:
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小夜:
大夜:
第11天(术后第 8天） 月 内 容 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 1、医生查房； 2、体格检查； 3、观察伤口情况；换药拆线 4、完成病程记录。 5. 与患者及家属沟通准备出院; 日 费用
□有
□无
□有
□无
□有
□无
□有 Hale Waihona Puke □无□有 □无
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
白班:
小夜:
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