小城镇医保实施细则

1、镇保人员住院实行划区定点医疗，住院前需到定点区县医保事务中心办理住院登记手续，出院持卡结算住院费用，无需事后报销。

2、住院医疗费用设起付标准，2008医保年度内，第一次住院起付标准为11 68元；第二次及其以上的起付标准为584元。

每次住院所发生的超过起付标准以上部分的医疗费用，由镇保基金支付70%；其余部分由参保人员自负。

镇保基金支付参保人员的医疗费用，设最高支付限额46735元，超过最高支付限额以上的部分，镇保基金不予支付，由参保人员个人承担。

可咨询上海医保中心，电话962218。

关于印发《上海市小城镇医疗保险实施细则》的通知沪医保〔2003〕173号各有关单位：现将《上海市小城镇医疗保险实施细则》印发给你们，请认真按照执行。

上海市医疗保险局二○○三年十一月十二日上海市小城镇医疗保险实施细则为了保障本市小城镇从业人员的基本医疗，根据《上海市小城镇社会保险暂行办法》（以下简称《镇保办法》），制定本细则。

第一条（适用范围）《镇保办法》中有关医疗保险的规定，适用于本市郊区范围内用人单位及其本市户籍的从业人员，以及经市人民政府批准的其他人员。

不适用于已与参加本市城镇职工基本医疗保险（以下简称城保）的用人单位建立劳动关系，并参加城保的从业人员；用人单位招用原参加城保、经协商继续参加城保的从业人员。

第二条（管理部门）上海市医疗保险局（以下简称市医保局）是本市小城镇医疗保险（以下简称镇保医疗保险）的行政主管部门，负责本市镇保医疗保险的统一管理。

各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本区、县镇保医疗保险的管理工作。

各区、县卫生、劳动保障、财政、审计、药品与食品监督、民政、工会等部门按照各自职责，协同做好本区、县镇保医疗保险管理工作。

本市社会保险经办机构负责镇保医疗保险费的征缴工作。

市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市镇保医疗保险经办机构，负责医疗费用的审核结算、拨付等管理工作；各区、县医疗保险事务中心（以下简称区、县医保中心）是本区、县镇保医疗保险经办机构，负责医疗费用的初审和其他事务工作。

上海市医疗保险监督检查所（以下简称市医保监督检查所）是本市医疗保险的执法机构，负责对本市医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、定点零售药店、参保单位和个人与基本医疗保险有关的行为进行监督检查。

第三条（登记手续）参加镇保医疗保险的用人单位，应当向指定的社会保险经办机构办理镇保医疗保险登记手续；其中，新设立的用人单位应当在设立之日起30日内办理镇保医疗保险登记手续。

用人单位的镇保医疗保险登记事项发生变更或者依法终止时，应当自有关情形发生之日起30日内，向原受理登记的经办机构办理变更或者注销登记手续。

社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市劳动和社会保障局（以下简称市劳动保障局）和市医保局的要求进行审核，并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保中心，市医保中心应当及时将有关情况告知区、县医保中心。

第四条（缴费基数和比例）用人单位应当按月缴纳镇保医疗保险费。

缴纳镇保医疗保险费的基数，按上年度全市职工月平均工资的60%乘以本单位应当缴费的人数确定。

镇保医疗保险费的缴费比例为5%。

镇保医疗保险费缴费基数和比例的调整，由市劳动保障局、市医保局提出，报市人民政府批准后执行。

按规定履行小城镇社会保险缴费义务的用人单位、从业人员，根据经济能力及小城镇社会保险门急诊补充保险试行意见（简称镇保门急诊补充保险）的有关规定，缴纳镇保门急诊补充保险费。

第五条（医疗保险关系的接续和转移）从业人员变动工作单位时，医疗保险经办机构应当按规定为其接续或者转移医疗保险关系。

从业人员在城保、本市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员基本医疗保险（以下简称个保）及镇保医疗保险之间转移的具体衔接办法，由市劳动保障局、市医保局另行规定。

第六条（镇保医疗保险基金）用人单位缴纳的镇保医疗保险费，建立镇保医疗保险基金（以下简称镇保基金）。

镇保基金由市医保局统一管理，专款专用，任何单位和个人不得擅自动用。

第七条（享受镇保医疗保险待遇的条件）用人单位按规定足额缴纳镇保医疗保险费的，自缴费的次月起，从业人员可以享受镇保医疗保险待遇。

用人单位应当缴纳而未缴纳或未足额缴纳镇保医疗保险费的，自未缴费或未足额缴费的次月起，从业人员停止享受镇保医疗保险待遇；用人单位足额补缴镇保医疗保险费，并继续连续缴费的，从业人员自补缴费次月起恢复享受镇保医疗保险待遇；从业人员停止享受镇保医疗保险待遇期间所发生的医疗费用，镇保基金不予支付。

同时具备下列条件的从业人员，按月领取养老金后可以享受镇保医疗保险待遇：(一) 男性年满60周岁，女性年满55周岁；(二) 镇保医疗保险缴费年限（含视作缴费年限）不低于15年，其中参加基本社会保险后按月缴费年限不低于5年。

视作缴费年限为按国家和本市规定认定的1992年底前的连续工龄以及1993年1月至《镇保办法》实施前个人缴纳基本社会保险费的年限。

第八条（享受镇保医疗保险的范围）从业人员和符合享受镇保医疗保险待遇的按月领取养老金人员（以下统称参保人员）发生住院、急诊观察室留院观察（以下简称急观）以及在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、精神病治疗（以下统称门诊大病医疗）时，可以享受镇保医疗保险待遇。

门诊大病医疗中的精神病治疗病种，限于精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。

第九条（医疗费用的支付办法）镇保基金支付参保人员住院、急观所发生的医疗费用，设起付标准。

在一个医疗保险年度（以下简称医保年度）内，第一次住院或者急观的起付标准为上一年度全市职工年平均工资60%的10%；第二次及其以上的起付标准为上一年度全市职工年平均工资60%的5%。

参保人员在急观后直接住院的，以及在住院期间发生转院住院的，作一次住院。

参保人员在一个医保年度内，连续住院超过6个月后，另作一次住院。

从业人员每次住院、急观所发生的超过起付标准以上部分的医疗费用，由镇保基金支付70%；按月领取养老金人员每次住院、急观所发生的超过起付标准以上部分的医疗费用，由镇保基金支付80%；其余部分由参保人员自负。

从业人员进行门诊大病医疗所发生的医疗费用，由镇保基金支付70%；按月领取养老金人员进行门诊大病医疗所发生的医疗费用，由镇保基金支付80%；其余部分由参保人员自负。

镇保基金支付参保人员的医疗费用，设最高支付限额。

在一个医保年度内，最高支付限额为上一年度全市职工年平均工资60%的4倍。

参保人员在一个医保年度内住院、急观所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病医疗费用，累计超过最高支付限额以上的部分，镇保基金不予支付，由参保人员自负。

第十条（部分特殊病种的支付办法）参保人员因甲类传染病住院或者急观所发生的医疗费用，全部由镇保基金支付。

参保人员因工伤、职业病住院或者急观所发生的医疗费用，超过镇保基金起付标准的，超过部分由镇保基金支付50%，其余部分根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。

参保人员因计划生育手术及其后遗症所发生的医疗费用按国家和本市的有关规定执行。

第十一条（定点医疗制度）镇保医疗保险参保人员实行定点医疗：(一) 参保人员住院，应当至单位所在区、县范围内的一级、二级定点医疗机构就医。

参保人员因病情治疗需要，在按规定办理转院登记手续后，可至三级定点医疗机构或者单位所在区、县范围外的其他定点医疗机构就医。

参保人员因病情治疗需要急诊住院或者急观的，可至三级定点医疗机构或者单位所在区、县范围外的其他定点医疗机构就医。

(二) 参保人员进行门诊大病医疗，应当至单位所在区、县范围内的一级、二级门诊大病定点医疗机构就医。

同一治疗项目限于在同一所定点医疗机构就医。

参保人员因病情治疗需要，或者单位所在区、县范围内没有一级、二级门诊大病定点医疗机构的，在按规定办理转院登记手续后，可至三级定点医疗机构或者单位所在区、县范围外的其他定点医疗机构进行门诊大病医疗。

第十二条（就医凭证）记帐凭证、转院凭证（以下统称就医凭证）是参保人员享受医疗保险待遇的证明，由市医保局统一印制。

参保人员发生住院、急观、转院、门诊大病医疗时，应当凭有效身份证明按规定至单位所在区、县医保中心办理就医凭证：(一) 参保人员在单位所在区、县范围内的定点医疗机构住院、急观、转院、门诊大病医疗时，应当办理记帐凭证。

其中，住院的应当提交医疗机构的诊断及入院通知书；转院住院的，应当同时提交转出医疗机构开具的相关转诊证明及转入医疗机构的入院通知书；门诊大病医疗的，应当提交就诊定点医疗机构开具的有关医疗证明，其中转院进行门诊大病医疗的，还应当同时提交转出医疗机构开具的相关转诊证明。

参保人员因急诊在单位所在区、县范围内定点医疗机构住院或者急观的，必须在住院或者急观之日起的3日内（节假日顺延）办理记帐凭证。

(二) 参保人员转院至单位所在区、县范围外的其他定点医疗机构住院或者进行门诊大病医疗的，应当办理转院凭证。

其中，转院住院的，应当同时提交转出医疗机构开具的相关转诊证明及转入医疗机构的入院通知书；转院进行门诊大病医疗的，应当同时提交就诊定点医疗机构开具的有关医疗证明及转出医疗机构开具的相关转诊证明。

就医凭证自开具之日起6个月内有效，超过6个月后需继续治疗的，应按规定重新办理。

参保人员遗失就医凭证的，应当向原办理的区、县医保中心办理注销手续，同时经区、县医保中心审核后，补发就医凭证。

第十三条（就医凭证的核验）参保人员在办理住院、转院、门诊大病医疗时，应当向定点医疗机构提供根据前条办理的就医凭证，定点医疗机构应当对参保人员提供的就医凭证进行核验：(一) 对记帐凭证核验无误后留存，并据以向区、县医保中心申报规定范围内的医疗费用。

(二) 对转院凭证核验无误后，应当按规定为转院参保人员提供基本医疗服务以及详细的费用清单，并在转院凭证上加盖医疗机构审核专用章。

第十四条（医疗费用的支付）定点医疗机构对参保人员使用记帐凭证发生的符合医疗保险规定的医疗费用，应当根据记帐凭证上的有关信息，按规定予以记帐。

参保人员在下列情形下发生的符合医疗保险规定的医疗费用，先由个人现金支付，事后进行零星报销：(一) 因急诊至单位所在区、县范围内定点医疗机构住院或者急观并在3日内出院，同时又没有向医疗机构提供记帐凭证的，以及因急诊至单位所在区、县范围外的其他定点医疗机构住院或者急观的；(二) 转院至单位所在区、县范围外的其他定点医疗机构住院或者门诊大病医疗的。

第十五条（定点医疗机构费用的结算与拨付）定点医疗机构对记帐的医疗费用，每月按规定向指定的区、县医保中心申请结算。

区、县医保中心对申请结算的医疗费用，应当在收到申请结算之日起10个工作日内进行初审，并将初审意见报市医保中心。