八年制28章 不孕症
第四十一章 不孕症
第四十一章不孕症凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未曾受孕者，称不孕症（infertility）。
据1989年资料，婚后1年初孕率为87.7%，婚后2年的初孕率为94.6%，婚后未避孕而从未妊娠者称原发性不孕；曾有过妊娠而后未避孕连续2年不孕者称继发不孕。
夫妇一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者称绝对不孕；夫妇一方因某种因素阻碍受孕，导致暂时不孕，一旦得到纠正仍能受孕者称相对不孕。
[原因]阻碍受孕的因素可能在女方、男方或男女双方。
据调查不孕属女性因素约占60%；属男性因素约占30%，属男女双方因素约占10%。
1．女性不孕因素（1）输卵管因素：是不孕症最常见因素。
输卵管有运送精子、捡拾卵子及将受精卵运进到宫腔的功能。
任何影响输卵管功能的因素，如输卵管发育不全（过度细长扭曲、纤毛运动及管壁蠕动功能丧失等），输卵管炎症（淋菌、结核菌等）引起伞端闭锁或输卵管粘膜破坏时输卵管闭塞，均可导致不孕。
此外，阑尾炎或产后、术后所引起的继发感染．也可导致输卵管阻塞造成不孕。
（2）卵巢因素：引起卵巢功能紊乱导致持续不排卵的因素有：①卵巢病变，如先天性卵巢发育不全、多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢肿瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿等；②下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，引起无排卵性月经、闭经等；③全身性疾病（重度营养不良、甲状腺功能亢进等）影响卵巢功能导致不排卵。
（3）子宫因素：子宫先天畸形、子宫粘膜下肌瘤可造成不孕或孕后流产；子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。
（4）宫颈因素：宫颈粘液量和性状与精子能否进入宫腔关系密切。
雌激素不足或宫颈管感染时，均会改变粘液性质和量，影响精子活力和进人数量。
宫颈息肉、宫颈肌瘤能堵塞宫颈管影响精子穿过，宫颈口狭窄也可造成不孕。
（5）阴道因素：阴道损伤后形成的粘连瘢痕性狭窄，或先天无阴道、阴道横隔、无孔处女膜，均能影响性交并阻碍精子进入。
第一节不孕症
第一节，不孕症女子结婚后夫妇同居二年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕者，或曾生育和流产后，未避孕而又二年以上不再受孕者，称为不孕症。
前者称为“原发性不孕症”，《千金要方》称“全不产”；后者称为“继发性不孕症”，《千金要方》称“断绪”。
《素问.骨空论》有不孕之名，《千金要方》将其列在编首论述。
历代妇科医籍均辟有“求嗣”、“种子”、“嗣育”门，加以研究。
不孕症有男女双方的原因，本节主要讨论女方不孕症。
【病因病机】不孕症的原因，可概括为两大类。
一类是属于先天性生理缺陷，有螺、纹、鼓、角、脉，古称为“五不女”，此非药物所能奏效；二是属于病理性不孕，为本节讨论之重点。
因受孕的机理主要是肾气旺盛，精血充沛，任通冲盛，月事如期，两精相搏，方能成孕。
若先天肾气不足，冲任气血失调，即难成胎。
临床见有肾虚、血虚、肝郁、痰湿、血瘀等类型。
1.肾虚：多因禀赋素弱，肾气不足。
或房事不节，损伤肾气，冲任气衰，胞脉失养，不能摄精成孕；或因肾中真阳不足，命门火衰，不能化气行水，寒湿滞于冲任，湿壅胞脉，不能摄精成孕；或经期摄生不慎，涉水感寒，寒邪伤肾，损及冲任，寒客胞中，不能摄精成孕。
如《圣济总录》说：“妇人所以无子，由于冲任不足，肾气虚寒故也。
”2.血虚：由于体质较弱，阴血不足；或肾阴素亏，房事不节，耗伤精血；或因失血伤津，以致冲任空虚，血少不能摄精成孕。
正如《格致余论》所说：“阳精之施也，阴血能摄之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成。
今妇人无子，率由血少不足以摄精也。
”此外，又有血虚伤阴，阴虚内热，热伏冲任，热扰血海，以致不能摄精成孕者。
3.肝郁：情志不畅，肝气郁结，疏泄失常，血气不和，冲任不能相资，以致不能摄精成孕。
《傅青主女科.种子》云：“嫉妒不孕，肝气郁结。
”即指此而言。
4.痰湿；素体肥胖，或恣食膏梁厚味，痰湿内盛，阻塞气体，冲任失调，躯脂满溢，闭塞胞宫；或脾失健运，饮食失节，痰湿内生，湿浊流注下焦，滞于冲任，湿壅胞脉，均可导致不能摄精成孕。
不孕症
轻度 中度 重度
胃部不适，轻微腹胀 腹胀、腹痛、恶心、呕吐，黄 素囊肿，腹水中量 腹胀明显，少尿，呼吸困难， 大量腹水，可伴胸水，电解质 紊乱，肝肾功能异常，严重者 有生命危险
•原因可能与多胎妊娠、ART过程 中对卵子纺锤体的影响、器械操作 可能中断了母体-胚胎间联系以及母 亲年龄有关。
九、ART护理要点
凡婚后有正常性生活、未避孕、同居2年未曾妊娠者称为不孕症。
分类：
原发不孕/继发不孕 相对不孕/绝对不孕
二、病因
女性不孕因素
排卵障碍 输卵管因素---不孕症最常见原因 子宫、宫颈、阴道因素 免疫因素
男方不孕因素
生精 / 输精障碍：主要因素 免疫因素： 内分泌功能紊乱：下丘脑-垂体-睾丸轴 其他：
量 精子总量 活动数 正常 2~6ml >8000万/ml >50% 异常 <1.5ml <2000万ml <35% >50%
检查卵巢功能的方法 异常精子数 <20%
基础体温的测定 宫颈粘液结晶检查 B超监测排卵 月经来潮前子宫内膜活组织检查 女性激素测定等
四、可能的护理诊断
知识缺乏：缺乏生育与不孕的相关知识 疼痛：慢性盆腔炎引起的盆腔充血有关 长期自尊低下：与不孕症诊治过程中繁杂的检查、无效的治疗效果有关 社交孤立：与缺乏家人的支持、不愿与其他人沟通有关
10%
男女双方原因
缺乏性生活知识 精神心理障碍 免疫因素
30%
60%
女方不孕原因 男方不孕因素 男女双方原因
三、护理评估
病史
身心精液常规检查
诊断检查
女方检查
常规行盆腔B超、胸片及血沉检查 卵巢功能检查：了解有无排卵及黄体功能 输卵管通畅试验： 输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影术、 B超下输卵管过氧化氢通液术 腹腔镜、宫腔镜检查
不孕症(INFERTIILITY)
定义
• 女性无避孕性生活至少12个月而未孕。 • 包括：原发不孕（从未妊娠）、继发不孕（有过妊娠） • 患病率：7~10% • 生育力正常的夫妇每个排卵周期受孕机会20~25%； • 不避孕1年受孕机会85%； • 不避孕2年受孕机会93%；
常见病因
• 女性：37% • 男性：8% • 双方：35% • 不明原因：20%
确定诊断 女方
内分泌状况：包括黄体酮等维 持妊娠的激素
有无解剖结构异常：包括阴 道、宫颈、宫腔、内膜、输卵 管病变
不明原因 其他：精卵结合异常（免疫学 因素、遗传学因素等）
子宫输卵管通液/气术、子宫及内膜评 估、宫腔镜检查、宫腹腔镜联合
免疫学因素
同种免疫、自身免疫（子宫内 膜局部细胞免疫异常、女性体 液免疫异常等）
对因治疗 不明原因的 排卵异常
有无子宫内膜 病变
仍不能妊娠
成功妊娠
否Байду номын сангаас
辅助生殖技术（包括人工授 精、体外受精-胚胎移植）
所有经检查发现有明确病 因者，都应该尽可能在解 除病因后，监测排卵下指 导同房6month，观察能否 自然怀孕。
不孕症思路2
救不过来的 父方因素 不孕症 母方 是 检查是否存在 检测有无排卵 解剖异常 否 是 宫腔镜、腹腔 是 检测排卵下 镜手术解除 指导同房6m
辅助生殖（ICSI、AID 等）
治疗
内膜异位症、输卵 管堵塞、子宫肌 瘤、子宫畸形等
否 Turner、LUPS、垂 体疾病、下丘脑 损伤、重症糖尿 有无影响内分泌 状态的其他疾病 病、PCOS、甲 亢、黄体功能不 是 全等
不孕症思路（八年制书）
精子生成障 碍
男方
八年制妇产科学3章
第三章 女性生殖系统生理
腹腔镜下观察到的动态排卵过程
第三章 女性生殖系统生理
卵巢的周期性变化Ⅲ
➢ 黄体形成及退化：
•黄体形成与退化 （1）血体期 （2）增生期 （3）血管形成期 （4）成熟黄体：月经22天， 直径1～2cm （5）退化期：白体期
•黄体功能：维持14天 •黄体破裂：急腹症
第三章 女性生殖系统生理
Physiology of Female Reproductive System
编者：孔北华 （山东大学齐鲁医院 ）
第三章 女性生殖系统生理
授课内容
➢ 女性一生各时期的生理特点 ➢ 月经及月经期临床表现 ➢ 月经周期生理及调节 ➢ 性激素生理作用
第三章 女性生殖系统生理 第一节 女性一生各阶段的生理特点
月经期 增殖期
分泌期 月经期
第三章 女性生殖系统生理
第三节 月经周期生理及调节
中 枢 生 殖 调 节 激 素
第三章 女性生殖系统生理
➢ 下丘脑：HPOA的启动中心 ➢ 下丘脑弓状核神经细胞分泌促性腺激素释放激素
（gonadotropin - releasing hormone,GnRH）
卵泡刺激素释放激素（FSH - RH） 黄体生成激素释放激素(LH - RH) ➢ 经门脉系统进入腺垂体,促进FSH/LH合成 ➢ 呈脉冲式释放，其频率与月经周期时相有关 ➢ 受垂体促性腺激素和卵巢激素反馈调节
➢ 卵巢周期性排卵和分泌性激素 ➢ 生殖系统甚至整个身体都有不同程度的周期性改变 ➢ 月经周期规律 ➢ 生殖机能旺盛
第三章 女性生殖系统生理
子宫的变化
儿童期 青春期
性成熟期
第三章 女性生殖系统生理
常见生殖内分泌疾病的诊治(北医三院八年制临床医学课件)
高泌乳素血症的原因
病理性高泌乳素血症
（1）PRL腺瘤：最常见的原因 （2）下丘脑PIF不足或下达至垂体的通路受阻：颅咽管 瘤、空泡蝶鞍综合征 （3）原发性和/或继发性甲状腺功能减退
（4）慢性肾功能衰竭时，PRL在肾脏降解异常；或肝硬 化，肝性脑病时，假神经递质形成，拮抗PIF作用
高泌乳素血症的原因
AIs的安全性
致畸？ 150例应用AIs出生的新生儿和36000例正常的新生儿发现， 前者的先天异常的发生率高于后者
514例应用AIs和397例应用CC出生的新生儿发现，先天畸 形（1.2% vs 3%, p>0.05), 而AIs组心血管异常的发 生率低于CC(0.2% vs 1.8％，p=0.02)
下应用
用药方案
据临床的反应性调整用药剂量和频率 成功诱发排卵的Gn剂量和用药时间因人而
异
同一个人在不同周期也会不同 体重和用药剂量直接相关 主要依赖于医生的临床经验和治疗判断
CC和Gn的序贯治疗
CC抵抗的无排卵和不明原因不孕患者 序贯治疗仅对CC有反应的患者有效 月经3-5天开始服用CC 50-100mg，连用5天，
诊
断
PRL水平显著高于正常者一次检查即可确定，当PRL 测定结果在正常上限3倍以下时至少检测2次，以确 定有无高PRL血症 在某些患者血清PRL水平升高，而没有相关临床症状 或者症状不能解释升高程度，需考虑存在巨分子PRL。 个别患者有典型高PRL血症和垂体腺瘤表现，而实验 室测定值却很低或正常，可能因为PRL水平太高造成 HOOK现象
治
疗
确诊后应及时治疗，治疗手段有药物治疗、 手术治疗及放射治疗 药物治疗
甲磺酸溴隐亭： 卡麦角林 喹高利特：
《中医妇科学》教学大纲全套
第七节脏躁【目的要求】1.熟悉：脏躁定义、病因病机、辨证论治。
2. 了解：脏躁的诊断。
【教学内容】1,脏躁定义、病因病机、辨证论治：主要为五脏之阴不足，五志之火内动，上扰心神所致，以甘润滋养为主，以甘麦大枣汤加味。
2.脏躁诊断要点：本病以哭笑无常、悲伤欲哭为主，应与经行情志异常区别。
【教学方式】课堂讲授和CAI辅助教学。
第十三章女性生殖系统解剖与生理【目的要求】1,掌握女性内外生殖器解剖。
2. 了解骨盆底解剖。
【教学内容】内外生殖器与骨盆底解剖。
【教学方式】课堂讲授和CAI辅助教学。
第十四章女性生殖系统生理【目的要求】1.掌握生殖器官的周期性变化与月经、性周期的调节——下丘脑-- 垂体-卵巢轴。
2.熟悉卵巢的周期性变化及其激素、影响女性生殖系统的主要内分泌腺和激素。
3.中西医月经理论的对应关系。
【教学内容】1.女性一生各阶段的生理特点。
2.卵巢激素及其周期性变化。
3.生殖器官的周期性变化与月经。
4.性周期的调节——下丘脑--垂体一卵巢轴。
5.影响女性生殖系统的主要内分泌腺和激素。
【教学方式】课堂讲授和CAI辅助教学。
第十五章妊娠生理【目的要求】1.掌握胎儿发育过程。
2.熟悉受精与受精卵的着床与发育。
3. 了解妊娠期母体的变化。
【教学内容】1.受精与受精卵的着床和发育。
2.胎儿发育、妊娠期母体的变化。
【教学方式】课堂讲授和CAI辅助教学。
注意：内容较多的课程尽量以章为主，但必须涵盖所有节的内容。
内容较少的课程如任选课等可以稍作详细，写到相关章节。
三.课时分配教学内容讲课时数实验内容实验时数第一章绪论2见习1妇科体格检查与2第二章女性生殖器解剖位置1辅助检查及其功能第三章女性生殖生理2第四章妇科病因病机1见习2临床妇科病史及2第五章妇科疾病的诊断要点1四诊采集第六章妇科疾病的治法概要1第七章预防与保健第八章月经病16见习3月经病临床见习2第九章带下病2见习4带下病临床见习2第十章妊娠病10见习5妊娠病临床见习2第十一章产后病6第十二章妇科杂病8见习6妇科杂病临床见2附论第一章女性生殖系统解剖2习与生理附论第二章卵巢功能的周期性22变化与调节见习7计划生育附论第三章妊娠生理2合计5614四、大纲使用说明1.《中医妇科学》大纲主要适用于大学七年制中医硕士及五年制中医本科教育。
妇产科学-第8版(最新word)
普通高等教育“十一五”国家级规划教材卫生部“十一五”规划教材全国高等医药教材建设研究会规划教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用妇产科学第8版总目录第一章绪论第二章女性生殖系统解剖第三章女性生殖系统生理第四章妊娠生理第五章妊娠诊断第五章第六章孕期监护及保健第七章正常分娩第八章正常产褥第九章异位妊娠第十章妊娠特有疾病第十一章妊娠时限异常第十二章妊娠晚期出血第十三章羊水量异常第十四章巨大胎儿与双胎妊娠第十五章胎儿发育异常及死胎第十六章眙儿窘迫与胎膜早破第十七章妊娠合并内科疾病第十八章妊娠合并外科疾病第十九章妊娠合并性传播疾病第二十章遗传咨询、遗传筛查与产前诊断第二十一章产力异常第二十二章产道异常第二十三章胎位异常第二十四章分娩期并发症第二十五章异常产褥第二十六章妇科病史及检查第二十七章外阴色素减退疾病及外阴瘙痒第二十八章外阴及阴道炎症第二十九章宫颈炎症第三十章盆腔炎症第三十一章外阴肿瘤第三十二章宫颈癌第三十三章子宫肿瘤第三十七章月经失调第三十八章子宫内膜异位症和子宫腺肌病第三十九章女性生殖器官发育异常第四十章女性生殖器官损伤性疾病第四十一章不孕症第四十二章计划生育第四十三章妇女保健第四十四章妇产科常用特殊检查第四十五章妇产科常用特殊药物第一章绪论妇产科学是医学科学的组成部分，是属于临床医学中的一门涉及面较广和整体性较强的学科。
回顾临床开始分科时仅有内科和外科，妇产科仅是外科的一个组成部分。
随着医学科学的整体发展．临床学科的分工日趋细致．妇产科学才成为独立的一门学科。
如今．妇产科学课程已经是医学生的必读课程、主干课程。
一、妇产科学的范畴妇产科学是专门研究妇女特有的生理和病理的一门学科，包括产科学和妇科学两大部分。
产科学(0‰lrics)是一门关系到妇女妊娠、分娩、产裤全过程，并对该过程中所发生的一切生理、心理、病理改变进行诊断、处理的医学科学，是一门掷助新生命诞生的医学科学。
产科学通常包括产科学基础(女性生殖系统解剖及生理等)、生理产科学(妊娠生理、妊娠诊断、孕期监护及保健、正常分娩、正常产褥等)、病理产科学(妊娠病理、妊娠合并症、异常分娩、分娩期并友症、异常产褥等)、胎儿及早期新生儿学四大部分。
《妇产科学》第二版 第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
➢ 同种免疫 女性生殖道黏膜炎症破损或精浆中的免疫抑制物受到破 坏，精子和精浆中的抗原物质会引起女方的同种免疫反 应，宫颈上皮细胞产生致敏的分泌型IgA、IgG与精子 结合后被覆在精子表面，使精子制动，难以进入宫腔； 而IgG可起补体固定作用，发挥直接细胞毒作用，使精 子发生凝集
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
2.女方体液免疫异常
➢抗透明带抗体：改变透明带的性状或阻止受精 乃至植入过程，从而导致不孕
➢抗心磷脂抗体：可引起种植部位小血管内血栓形成， 导致胚胎种植失败
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
3.子宫内膜局部细胞免疫异常
➢ 子宫内膜局部存在大量的免疫细胞，在胚胎种植中发挥帮助 绒毛实现免疫逃逸和绒毛周围组织的溶细胞作用，有利于胚胎 种植
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
2.体格检查
应注意检查生殖器和第二性征发育，身高体重、 生长发育、多毛、溢乳等
必要时行胸片检查排除结核、MRI检查 排除垂体病变等
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
3.超声影像学检查
超声检查是诊断不孕的常用手段，具有无损伤、方便、 检出率和准确率高、可摄像记录以作比较等优点
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
［女性不孕因素 ］
➢ 输卵管性因素： 40% ➢ 排卵因素： 40% ➢ 不明原因： 10% ➢ 不常见因素： 10% ➢ 包括子宫因素、宫颈因素、免疫因素等
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
1.输卵管因素
输卵管的结构异常、输卵管发育不良、输卵管非特异性炎症、 各种输卵管手术
子宫内膜病理检查有助于了解有无排卵 及黄体功能 激素检测主要包括：FSH、LH、E2.P、T、 PRL
《傅青主女科》不孕
《傅青主女科》不孕身瘦不孕（二十九）妇人有瘦怯身躯，久不孕育，一交男子，即卧病终朝。
人以为气虚之故，谁知是血虚之故乎。
或谓血藏于肝，精涵于肾，交感乃泄肾之精，与血虚何与?殊不知肝气不开，则精不能泄，肾精既泄，则肝气亦不能舒。
以肾为肝之母，母既泄精，不能分润以养其子，则木燥乏水，而火且暗动以铄精，则肾愈虚矣。
况瘦人多火，而又泄其精，则水益少而火益炽，水虽制火，而肾精空乏，无力以济，成火在水上之卦，所以倦怠而卧也。
此等之妇，偏易动火。
然此火因贪欲而出于肝木之中，又是偏燥之火，绝非真火也。
且不交合则已，交合又偏易走泄，此阴虚火旺不能受孕。
即偶尔受孕，必致逼干男子之精，随种而随消者有之。
治法必须大补肾水而平肝木，水旺则血旺，血旺则火消，便成水在火上之卦。
方用养精种玉汤。
大熟地（一两，九蒸）当归（五钱，酒洗）白芍（五钱，酒洗）山萸肉（五钱，蒸熟）水煎服。
三月便可身健受孕，断可种子。
此方之用，不特补血而纯于填精，精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。
惟是贪欲者多，节欲者少，往往不验。
服此者果能节欲三月，心静神清，自无不孕之理。
否则不过身体健壮而已，勿咎方之不灵也。
服药三月后不受孕，仍月原方加杜二钱炒断丝，续断二钱，白术五钱上炒焦，云苓三钱，服数剂后必受孕。
胸满不思食不孕（三十）妇人有饮食少思，胸膈满闷，终日倦怠思睡．一经房事，呻吟不已。
人以为脾胃之气虚也，谁知是肾气不足乎。
夫气宜升腾，不宜消降。
升腾于上焦则脾胃易于分运，降陷于下焦则脾胃难于运化。
人乏水谷之养，则精神自尔倦怠，脾胃之气可升而不可降也明甚。
然则脾胃之气虽充于脾胃之中，实生于两肾之内。
无肾中之水气，则胃之气不能腾；无肾中之火气，则脾之气不能化。
惟有肾之水火二气，而脾胃之气姑能升腾而不降也。
然则补脾胃之气，可不急补肾中水火之气乎？治法必以补肾气为主，但补肾而不兼补脾胃之品，则肾之水火二气不能提于至阳之上也。
方用并提汤。
大熟地（一两，九蒸）巴戟（一两，盐水浸）白术（—两，土炒）人参（五钱）黄芪（五钱，生用）山萸肉（三钱，蒸）枸杞（二钱）柴胡（五分）水煎服。
2024版妇产科学不孕症ppt课件
通过输卵管通液术、子宫输卵管造影术等手段进行诊断。
治疗措施
手术治疗，如腹腔镜手术、宫腔镜手术等，以恢复输卵管通畅； 辅助生殖技术，如试管婴儿等。
其他类型女性不孕症
症状与表现 因不同病因导致的不孕症状各异。
诊断方法 针对不同病因进行相应的检查，如内分泌检查、免疫学检 查等。
治疗措施 根据具体病因制定相应的治疗方案，如内分泌治疗、免疫 治疗等。同时，对于无法自然受孕的患者，可考虑采用辅 助生殖技术。
分类
根据病因可分为女性不孕、男性不 孕及双方因素不孕。
发病原因及危险因素
01
02
03
女性不孕原因
包括排卵障碍、输卵管问 题、子宫问题、宫颈问题 等。
男性不孕原因
包括精子数量或质量问题、 输精管问题、性功能问题 等。
危险因素
年龄、生活习惯、环境污 染、遗传因素等均可增加 不孕风险。
诊断方法与标准
诊断方法
诊断
通过详细的病史询问、体格检查和实验室检查进行诊断。
治疗
针对病因进行治疗，如心理治疗、药物治疗、手术治疗等。同时， 可辅助使用中药、针灸等提高性功能。
其他类型男性不育症
先天性异常
如睾丸发育不良、输精管缺如等，需通过手术治疗或辅助生殖技术解决生育问 题。
后天性因素
如睾丸炎、附睾炎等感染性疾病，以及药物使用、环境因素等导致的生育障碍。 需针对病因进行治疗，同时改善生活环境和习惯。
包括病史询问、体格检查、实验室检 查及影像学检查等。
诊断标准
根据世界卫生组织的标准，夫妻在正常 性生活并尝试怀孕1年以上未能成功妊 娠，且经过检查排除其他明显原因后， 可诊断为不孕症。
02
女性生殖系统解剖与生理
不孕症子宫内膜28例病理学分析
９ 维 生素 Ｃ
参考 文 献
注射或服用维生素 ｃ会使亚硝酸盐 、 胆红素 、 葡萄糖 、 隐血
检验 结果 偏 低 甚 至 出现 假 阴性 ， 停 用 １ 后 再进 行 测 定 。 应 ０ ｈ 综上 所 述 ，尿 液 常 规 自动 化 分 析 的结 果 受 许 多 因 素 的 影 响 。 因此 ， 临床 医 生 必 须 结 合 患 者 的 用 药 情 况 、 状 、 征 进 症 体
［ 陈军 ， 尿 十联分析仪与手工检验结果的比较【 ＿ １ ］ 等． Ｊ上海医学检验杂 Ｊ
志 ，９ ６ ｌ （ ） ｌ． １９ ，１ １ ：Ｏ
［］ 李卫滨 ， 尿液 自动分析仪检测假阴性 问题的探讨 Ｉ＿ ２ 等． Ｊ陕西医学检 Ｊ
验 ，９９ １ （ ）５ ． １ ９ ，４ ３ ：３
行综 合分析 ， 才能有 助于疾病 的诊 断和治 疗 ， 而确 保 医疗 从
送 检 子 宫 内膜 组 织均 以 １％福 尔 马 林 固定 液 固 定 ， 规石 ０ 常
蜡 切 片 ， Ｅ染色 ， Ｈ 光镜 观察 。其 中 １ ３例诊 刮 时间是 在行经
后 ４ ￣ ，０例 在 行 经 后 ４ｈ内 ， 在行 经 １ ｈ６ １ ｈ ２例 ０ｈ以后 ，通 过 反 复 观察 镜 下 子 宫 内膜 腺 体 结构 将 其 分 为 下列 标 准 ：
本 文 收集 １９ 年 一 ２ ０ 问 可 随 访 的 ２ 结 婚 ２年 以 ９５ ０５年 ８例 上 未避 孕 的不 孕 妇 女 进行 的诊 刮 并 做 病 理 切 片 观察 ， 分析 临床 病 理特 点 ， 一 步提 高 对 不孕 症 的 诊 治水 平 。 进
１ 临床 资 有 病 例 年龄 、 经 情 况及 诊 刮 时 间 见表 １ 月 ．
?卓雨农?三、不孕症
卓雨农三、不孕症三、不孕症（一）概论现代一般认为女子有规律的性生活1年以上，未避孕，配偶无病而未能生育，或曾经生育一二胎，后即不再生产者都称为不孕。
前者古人称为“全不产”，后者称为“断绪”“久不产”。
《脉经》称为“无子”或“绝产”。
《诸病源候论·无子候》曰：“然妇人夹疾无子，皆由劳伤血气，冷热不调，而受风寒，客于子宫，致使胞内生病，或月经涩闭，或崩血带下，致阴阳之气不和，经血之行乖候，故无子也。
”两精相搏，合而成形，从胎孕的形成来说，不孕之因不能单独责之妇女，故临床上应先分析其因在于男方还是女方。
如妇女发育正常，月经周期准确，并无其他疾病而不生育者，应当考虑为男性不育，反之就属女性不孕。
女性不孕又可分为两种，一种是先天性的生理缺陷，一种是病理性的不孕。
先天性不孕，明代万全著《广嗣纪要》中有“五不女”，即螺、纹、鼓、角、脉。
螺——阴户中有螺旋纹；纹——阴户小如筋头（石女）；鼓——阴户绷急无孔，有皮鞔如鼓；角——阴挺死角（王孟英解释为雌雄人）；脉——终身无月经。
凡有以上几种情况都不能受孕，在治疗方面，除“脉”有时可用药物治疗而外，其余四种均非服药可愈（螺、纹、鼓可用手术治疗，中医很早就能动手术，如用铜钱割，或用红铅作锭放入阴道）。
先天生理性缺陷所致的不孕本节不做讨论，仅将后天病理性的不孕简要介绍。
（二）因机详述病理性不孕以肾气不足、冲任损伤为主要机制。
因胎孕的构成是两精相合，而精藏之于肾，肾气足则精足，精足则易成孕，肾气衰则精亏，精亏则不孕。
肾与冲任又有密切的关系。
肾虚则冲任不足，无力摄精系胞，此外，冲为血海，任主胞胎，冲任充盛则月事以时下，阴阳相合，始能有子。
如冲任有了病变，月事不以时下，或无力摄精，就不能成孕。
临床上多有虚寒、血虚、痰湿、肝郁和血热五种分型。
1.虚寒《神农本草经》紫石英条下记载，“女子风寒在子宫，绝孕十年无子”。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》温经汤条下记载，“亦主妇人少腹寒，久不受胎”。
傅青主女科-不孕
胸满少食不孕
妇人有素性恬淡，饮食少则平和，多则难受，或作呕泄， 胸膈胀满，久不受孕。人以为赋禀之薄也，谁知是 脾胃虚寒 乎。夫脾胃之虚寒，原因心肾之虚寒耳。盖胃土非心火不能 生，脾土非肾火不能化。心肾之火衰，则脾胃失生化之权， 即不能消水谷以化精微矣。既不能化 水谷之精微，自无津液 以灌溉于胞胎之中，欲胞胎有温暖之气以养胚胎，必不可得。 纵然受胎，而带脉无力，亦必堕落。此脾胃虚寒之咎，故无 玉麟之毓也。治法可 不急温补其脾胃乎?然脾之母原在肾之 命门，胃之母原在心之包络。欲温脾胃，必须补二经之火。 盖母旺子必不弱，母热子必不寒，此子病治母之义也。方用 温土毓 麟汤。
腰酸腹胀不孕
妇人有腰酸背楚，胸满腹胀，倦怠欲卧，百计求 嗣不能如愿。人以为腰肾之虑也，谁知是任督之困 乎。夫任脉行于前，督脉行于后，然皆从带脉之上 下而行也。故任 脉虚则带脉坠于前，督脉虚则带脉 坠于后，虽胞胎受精亦必小产。况任督之脉既虚， 而疝瘕之症必起。疝瘕碍胞胎而外障，则胞胎缩于 疝瘕之内，往往精施而不能 受。虽饵以玉燕，亦何 益哉！治法必须先去其疝瘕之病，而补其任督之脉， 则提挚天地，把握阴阳，呼吸精气，包裹成形，力 足以胜任而无虞矣。外无所障，内有所 容，安有不 能生育之理！方用升带汤。
大熟地（一两，九蒸） 当归（五钱，酒洗 ）、 白芍（五钱，酒洗） 山萸肉（五钱，蒸 熟）、 水煎服。 三月便可身健受孕，断可种子。此方之用，不 特补血而纯于填精，精满则子宫易于摄精，血足则 子宫易于容物，皆有子之道也。惟是贪欲者多，节 欲者少，往往不验。服此者果能节欲三月，心静神 清，自无不孕之理。否则不过身体健壮而已，勿咎 方之不灵也。 服药三月后不受孕，仍月原方加杜二钱炒断 丝，续断二钱，白术五钱上炒焦，云苓三钱，服数 剂后必受孕。
肥胖不孕
不孕症验案徐文兵
不孕症验案徐文兵2008年4月13日，前台说来了一位日本病人待诊，小周从厚朴学堂步入御源堂。
见女患者正在埋头填写问诊表，旁边是先生推着童车，车里坐着一个小娃娃忽闪着大眼睛，咿呀学语。
待我在诊室坐定，患者一家进来，抬眼一看，觉得似曾相识。
不待我说话，患者就说：“徐大夫，您还记得我吗？两年前我找过您看病，吃过您的药我就怀孕了，现在孩子一岁了。
特来感谢，顺便来看看我的过敏问题。
”没等助手小川翻译完，我已经想起大概，连忙通知前台查找患者病历，委婉批评他们不认真，把故人当新人。
不久病历找到，现如实登录于下，与大家分享经验和喜悦。
不过提醒列位，切不可不经诊断，不分寒热虚实就贸然尝试。
病历号50208 初诊日期2006年5月4日，当时患者年龄35虚岁。
患者以严重痛经为主诉就诊，兼因婚后数年不孕。
患者自初潮起，每于月经前后出现手、足、面肿胀，伴有严重腹痛，有时会导致呕吐。
末次月经2006年4月26日。
查患者脉细，迟缓约66次每分钟，心律齐。
舌淡、水滑薄白苔。
面色恍白，白睛发黑。
腹诊见消瘦腹凹陷，中脘硬结，小腹空虚。
背诊见左侧膀胱经呈坚硬条索状。
点穴诊察期间患者不堪疼痛，眼泪汪汪。
诊断为任脉膀胱经寒凝瘀血水饮，子宫虚寒。
因中脘是任脉要穴，其郁结与饮食寒凉和心情郁闷有关，所以提醒患者注意饮食和心情，戒寒凉。
建议吃热性食物，鉴于日本人生活习惯，让她吃米饭饭焦，消食化积。
鉴于患者畏惧疼痛，点穴点到为止，用清艾条（不参杂药物的纯艾卷）点燃为她艾灸关元穴30分钟。
另外处方7付：当归15克川芎10克白芍30克熟地30克仙茅10克仙灵脾30克益母草30克水红花子10克苍术15 克茯苓20克泽泻10这个方子源于我母亲喜欢用的当归芍药散，出自仲景著《伤寒杂病论》，原载两条:“一在《妇人妊娠病脉证并治第二十篇》中有“妇人怀娠，腹中痛，当归芍药散主之”。
二在《妇人杂病脉证并治第二十二篇》中“妇人腹中诸疾病，当归芍药散主之。
”方中芍药的剂量要大于当归，所以缓急止痛的效果要好一些。
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第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
2.精子运送障碍
精子运送通道异常： 先天性双侧输精管缺如、精囊缺如等
男性生殖系统外伤和手术损伤
功能性病变： 阳痿、逆行射精、不射精 等性功能异常
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
3.精子异常
精子本身不具备受精能力，如精子顶体蛋白酶缺乏等，
精子不能穿破卵子放射冠和透明带，不能引起卵子受精
3.宫颈与子宫因素
宫颈与子宫性不孕约占女性不孕症的10％
宫颈形态和宫颈粘液功能直接影响精子上游进入宫腔
子宫具有储存和输送精子、孕卵着床及孕育胎儿的功能
常见病因：宫颈与子宫解剖结构异常、感染、宫颈粘液功 能异常、宫颈免疫学功能异常、宫腔粘连
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
［不明原因不孕］
指经过不孕症的详细检查，依靠现今检查方法
尚未发现明确病因的不孕症
约占总不孕人群的10%左右
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
［检查与诊断 ］
女方检查和诊断： 病史、体格检查、超声影像学检查、排 卵及内分泌功能测定、输卵管通畅试验、 宫颈与子宫因素检查生殖免疫学检查 男方检查和诊断：病史、体格检查、精液检查
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
2.体格检查
应注意检查生殖器和第二性征发育，身高体重、 生长发育、多毛、溢乳等 必要时行胸片检查排除结核、MRI检查 排除垂体病变等
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
3.超声影像学检查
超声检查是诊断不孕的常用手段，具有无损伤、方便、 检出率和准确率高、可摄像记录以作比较等优点 B型超声检查可发现子宫、卵巢、输卵管的器质性病变 连续B型超声监测卵泡发育、排卵、黄体形成等征象， 对不孕病因的诊断有很大帮助 B型超声检查可显示卵巢窦卵泡的数目， 以判断卵巢储备功能
CC促排卵率很高，平均80%，但妊娠率只有40%， 而自然流产率可高达10%～33.3% CC的副作用较少，偶有面部潮红，腹胀或酸痛， 乳房不适, 恶心，呕吐，约有1.5%的人出现 视力障碍包括视力模糊，眼前闪光或出现黑点 或异常认识，常在用药后1～2周消失
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
2.人类绝经期促性腺激素
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
一、输卵管性不孕的治疗
经宫腔输卵管通液术：
在月经周期干净三日后至排卵前行输卵管通液术， 为期3个月左右 治疗药物包括链霉素1克，地塞米松5毫克，糜蛋白 酶4000单位及妥布霉素8万单位 输卵管重建术： 输卵管吻合术、输卵管子宫角吻合术、 子宫角处输卵管子宫植入术、输卵管粘连 松解术、输卵管伞成形以及输卵管造口术
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
4.排卵及内分泌功能测定
常用方法： 基础体温测定、子宫颈粘液评分、 血清内分泌激素的检测、B超监测卵泡发育、 排卵的情况等 子宫内膜病理检查有助于了解有无排卵 及黄体功能 激素检测主要包括：FSH、LH、E2.P、T、PRL
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
精子生成障碍 精子运送障碍 精子异常
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
1.精子生成障碍
精索静脉曲张垂体-睾丸轴的功能紊乱或者
身体其他内分泌系统如甲状腺疾病、肾上腺疾病或者糖尿病 理化因素如致癌、致突变物质、放化疗、慢性酒精中毒
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
2.排卵障碍
卵巢病变： 特纳综合征、单纯性腺发育不全以及 未破裂黄素化综合征
垂体疾病： 垂体肿瘤、席汉综合征
下丘脑损伤: 颅咽管瘤、脑外伤等 甲状腺或肾上腺功能亢进或低下、重症糖尿病等
黄体功能不足或黄体功能不全： 也可影响囊胚植入，
导致不孕
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
自然月经或人工诱发月经周期第5日开始 初起50mg/日，共5日 应用3个周期后若无排卵，则加大剂量至每日 100mg～150mg，共5日 每种剂量可试用2～3周期 用药后第5日开始，隔日性生活一次
如果高剂量CC治疗3个周期仍无排卵，可认为CC无效
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
不明原因： 10% 不常见因素： 10%
包括子宫因素、宫颈因素、免疫因素等
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
1.输卵管因素
输卵管的结构异常、输卵管发育不良、输卵管非特异性炎症、 各种输卵管手术 子宫内膜异位症、输卵管的周围病变，如附近器官手术后的 粘连和肿瘤的压迫 性传播疾病如淋球菌、沙眼衣原体、支原体的感染可引起不孕, 其可能因为感染造成了输卵管的损伤
抗精子抗体，结合于精子膜表面的抗精子抗体可引起精
子的凝集现象，并影响精子的运动和受精功能
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
同种免疫 女性生殖道黏膜炎症破损或精浆中的免疫抑制物受到破 坏，精子和精浆中的抗原物质会引起女方的同种免疫反
应，宫颈上皮细胞产生致敏的分泌型IgA、IgG与精子结
合后被覆在精子表面，使精子制动，难以进入宫腔；而 IgG可起补体固定作用，发挥直接细胞毒作用，使精子
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
二、排卵障碍性不孕的治疗
1.枸椽酸氯底酚胺或克罗米酚（clomiphene citrate，CC）
应用最广泛的、临床首选 CC的化学结构式和雌激素相类似，本身的雌激素效应微弱， 与下丘脑的雌激素受体结合，刺激垂体分泌FSH和LH， FSH升高促进卵泡发育，常致成一批卵泡生长并成熟
体液免疫学检查：包括CD50，IgG，IgA，IgM等
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
［男方检查和诊断］ 1.病史
详细询问婚育史、性生活频度、性功能等情况 既往是否有腮腺炎、结核病史、外生殖器外伤史、 手术史
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
2.体格检查
除全身检查外，重点检查外生殖器，注意发育情况、
助绒毛实现免疫逃逸和绒毛周围组织的溶细胞作用，有利于胚 胎种植
子宫内膜局部的免疫细胞如NK细胞、T细胞和B细胞的功能 异常都可能导致种植失败和不孕
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
［男女双方因素］
夫妻双方的性生活障碍、对性知识缺乏以及 精神高度紧张，也可以导致不孕
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
是否存在炎症、畸形及瘢痕等异常
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
3.精液检查
WHO 1999年精液参考指标： 精液量≥2.0ml，精子密度≥20×106/ml 总精子数≥40×106/ml 前向运动精子（a级+b级）≥50%，活精子≥50% 正常精子形态（严格形态学分析标准）≥15% 白细胞＜1×106/ml 精子数目或者活动度低于以上指标为异常 常见的有少精子症：精子数量＜20×106/ml
全国高等医药教材建设研究会 卫生部规划教材 全国高等学校教材 供8年制及7年制临床医学等专业用
《妇产科学》(第2版) 配套课件
主编：丰有吉 沈铿
第二十八章 不孕症
编者：乔杰 （北京大学第三医院生殖中心）
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
【定义】
不孕症（infertility） 凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年 而未受孕者 原发不孕：从未妊娠者
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
［免疫因素］
精子、精浆、透明带和卵巢这些生殖系统抗原均可产生 自身免疫或同种免疫，产生相应的抗体，阻碍精子与卵 子的结合导致不孕 精子免疫 自身免疫 同种免疫
女方体液免疫异常
子宫内膜局部细胞免疫异常
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
1.精子免疫
自身免疫 睾丸－－血睾屏障，免疫豁免器官 血睾屏障的破坏： 输精管损伤、睾丸附睾炎症等都 将导致精子的特异性抗原接触循环系统的免疫细胞产生
（human menopausal gonadotropin, HMG）
HMG是从绝经后妇女的尿中提取的FSH和LH的混和产品， 每支HMG含FSH和LH各75IU 应用克罗米酚治疗无排卵或有排卵但未妊娠者，可单独 应用HMG或和CC联合应用
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
单独应用是从月经周期第三日每日给与1～2支HMG PCOS患者月 经第3～5日起每日肌注1支HMG，Ｂ超监测排卵，根据卵泡发育情况 调整HMG用量 由于HMG压抑垂体内源性LH分泌，一般不会出现排卵前的自然LH 高峰，故需在卵泡直径达18～20mm时肌注HCG 5000～10000IU诱导 排卵，36～38小时进行较简单的助孕手术或HCG注射日及后2日自然 性交 排卵率为60%～95%， 妊娠率58%～72%，多胎妊娠率10%～30%， OHSS发生率10%～50%
继发不孕：有过妊娠而后不孕者
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
【病因及发病机制 】
女方因素: 40%～55% 男方因素: 25%～40% 男女双方共同因素: 20%～30%
不明原因: 10%
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
［女性不孕因素 ］
输卵管性因素： 40%
排卵因素： 40%
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
［治
疗 ］
首先要加强体育锻炼、增强体质、增进健康、
保持良好乐观的生活态度，戒烟戒酒，
养成良好生活习惯，适当增加性知识
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
针对明确病因的不孕症，分为以下治疗方法：
输卵管性不孕的治疗 排卵障碍性不孕的治疗 子宫、宫颈、阴道与外阴不孕的治疗 免疫性不孕的治疗 男方因素不孕的治疗
［激素检测］
激素的测定以月经周期第2～5日的血清基础内分泌水平的检 测最为重要，可反应卵巢的基础状态和其储备能力或某些病理 状态
基础FSH水平升高表明卵巢储备能力下降
血清基础LH/FSH≥2.T的升高可协助诊断多囊卵巢综合征 黄体中期血清的E2.P水平可反应卵巢黄体功能