管理式医疗在中国的应用前景_从控制医疗费用的角度_王庆莲@
医院合作模式
– 财务风险仍在保险人一方； – 病人可以到网络外的提供者处治疗，但自付费用大。
从管理式医疗谈我国的医－保合作模式
云南分公司健康管理部
2005.11
主要内容
一、管理式医疗的过去、现在和未来 二、管理式医疗的概念 三、管理式医疗的运作方式 四、管理式医疗的费用控制技术 五、我国可行的医--保合作模式
一、管理式医疗的过去、现在和未来（1/2）
管理式医疗从发生到发展经历了巨大的变迁：
•运作模式：根据标准挑选提供者 提供服务
签约
以优惠价格和规定质量
三、管理式医疗的运作模式（5/5）
（三）EPOs（排他性医疗服务提供者组织） （Exclusive Provider Organizations）
•是PPOs的极端形式； •参保人到网络外的医生处看病，费用全部自担。
（四）POS（服务点计划）（Point of Service Plans）
1．通过与经过挑选的医疗服务提供者(医院)达成的协 议向该系统加入者提供一系列的医疗服务；
2．制定选择医疗服务提供者的明确标准； 3．制定正式的计划来进行医疗服务质量的改善与医药 使用的审核； 4．强调要保持加入者的身体健康，以减少对医疗服务 的使用； 5．建立经济上的奖励机制，以鼓励加入者使用与管理 式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。
四、管理式医疗的医疗费用控制手段（4/6）
按病种给付（Diagnosis Related Group）:
– 含 义：将疾病根据其治疗难度和花费大小，分为若干组群，每个组群制定 相应的赔付金额。参保人一旦被明确疾病诊断，保险人就向提供者支 付相应的费用，而不管治疗实际花费多少。
管理式医疗在中国的应用前景——从控制医疗费用的角度
２ １ 借 鉴 管 理 式 医 疗 控 制 医 疗 费 用 的 有 利 条件 ．
２ １ １ 经 济 发 展 水 平 的 客 观 要 求 。尽 管 改 革 开 放 ． ． 后 ， 国 的 国 民经 济 飞 速 发 展 ， 内生 产 总 值 跃 居 世 我 国
界 第 二 ， 是 人 均 卫 生 资 源 严 重 不 足 ，医 疗 费 用 急 但 剧 增 长 且 与 我 国 目前 的 经 济 发 展 速 度 和 水 平 不 相 适 应 ， 们 的 医 疗 服 务 需 要 难 以 得 到 满 足 ，看 病 难 、 人 “ 看
益 受 到各界 的关 注 。
１ 管 理 式 医 疗 的 基 本 内 涵 与 作 用
管 理 式 医 疗 （ ａ ａ ｅ ｒ ）是 一 种 既 提 供 医 Ｍ ｎ ｇ ｄ Ｃａ ｅ
疗 服 务 ， 负 责 管 理 经 费 的 一 种 医 疗 保 险 模 式 。 出 又 它 现 于２ ０世 纪 ６ ０年 代 的 美 国 ， 初 是 为 提 高 医 疗 服 务 最 的 质 量 和 可 持 续 性 ， 提 供 预 防 保 健 服 务 ， 来 成 为 并 后 以 控 制 医 疗 费 用 过 度 膨 胀 ， 障 劳 动 者 的 医 疗 保 险 保 待 遇 的医疗保 险模 式 。 与 传 统 保 险 模 式 相 比 ， 理 式 医 疗 的 整 体 疗 效 管 不 仅 没 有 下 降 。 且 在 住 院 费 环 节 平 均 节 约 ３ 左 而 ０ 右 的 成 本 ， 疗 资 源 得 到 了有 效 利 用 ， 疗 费 用 也 得 医 医 到 了 良 好 控 制 。 管 理 式 医 疗 保 险 对 医 疗 费 用 的 控 制
管 理 式 医疗 在 中 国的应 用前 景
从控制 医疗费用的角度
管理学在医疗行业的应用
管理学在医疗行业的应用随着社会的不断进步和人们对医疗服务质量的要求不断提高，管理学在医疗行业的应用日益广泛。
管理学为医疗机构提供了一系列的理论和方法，帮助他们提高医疗服务的效率和质量，构建良好的医疗管理体系。
本文将探讨管理学在医疗行业的应用，并介绍其中的一些典型案例。
一、医疗资源的合理配置管理学在医疗行业中的一个重要应用是帮助医疗机构进行资源的合理配置。
通过科学的管理方法，医疗机构可以对医疗资源进行合理规划和分配，提高资源的利用效率。
例如，通过数据分析和预测模型，医疗机构可以准确评估患者的需求，合理安排医生和护士的工作时间，确保患者得到及时的医疗服务。
二、医疗服务的流程优化管理学在医疗行业还可以帮助医疗机构优化医疗服务的流程。
通过分析和优化医疗服务的各个环节，医疗机构可以提高服务的效率和质量。
例如，引入精益医疗管理方法，医疗机构可以通过消除浪费和非价值增加的活动，提高服务效率。
同时，通过精确的流程控制，医疗机构还可以减少错误和事故的发生，提高患者的安全性和满意度。
三、医疗机构的人员管理管理学在医疗行业中还可以应用于医疗机构的人员管理。
通过引入现代管理理念和方法，医疗机构可以提高员工的工作积极性和满意度，提高整体团队的协作效率。
例如，通过建立有效的绩效评估体系，医疗机构可以根据员工的表现进行激励和奖励，激发员工的工作动力。
同时，通过提供培训和发展机会，医疗机构还可以提高员工的专业水平和医疗技能。
四、医疗质量的管理与提升管理学在医疗行业的应用还包括医疗质量的管理与提升。
通过建立科学的质量管理体系，医疗机构可以对医疗过程和结果进行全面的监控和评估，及时发现和纠正问题，提升医疗质量和安全水平。
例如，引入病例回顾和反馈机制，医疗机构可以通过对医疗事故和差错的分析，总结经验教训，改进医疗流程和操作规范，以提高医疗服务的质量。
五、患者关系管理管理学在医疗行业中的另一个应用是患者关系管理。
通过建立有效的患者关系管理体系，医疗机构可以提高患者的满意度和忠诚度，增强医疗机构的竞争力。
完善我国管理式医疗保险的几点思考
问题的提出近期，卫生部部长陈竺就医疗卫生体制改革问题指出，“逐步解决以药养医问题，是医改的一个重要内容”。
解决以药养医问题，控制医疗费用上涨，对商业健康保险来说似无疑是一个利好消息。
以药养医是医疗费用过度上涨的主要的原因，但是解决以药养医，形成医药分家并不能根本解决医药费用上涨的趋势。
美国、德国、日本、韩国等国家均陆续实行了医药分家，出人意料的是医疗费用非但没有减少，反倒大幅增加，究其原因，医疗机构不再依赖药品的收入时必然会大幅提高医疗服务价格来维持自己的生存和发展。
因此，引入管理式医疗，从源头上控制医疗行为不合理的费用支出，是我们迫切需要研究解决的问题。
管理式医疗的内涵界定医疗费用的控制是一个世界难题。
20世纪70年代以来，由于医疗费用迅速上涨、医疗成本增加而服务质量相对下降，传统的健康保障和医疗保险制度均难以为继，美国率先开始兴起了管理式医疗并取得了巨大成功，后来加拿大、德国、新加坡等国也不同程度地采用了管理式医疗方式。
据美国卫生部公布的数据，采用“管理式医疗”比传统的按项目付费的保险至少要节约30％的费用。
1973年HMO法案通过就是国家认可管理式医疗的体现，政府为HMO的发展提供补贴，期望以此来促进管理式医疗的发展。
可见，管理式医疗不同于传统的医疗保险，它是一种集医疗服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险公司直接参与医疗服务体系的管理。
在传统的买单式医疗保险模式下，作为承保方的保险公司处于第三方位置，只是在客户得到医疗服务后承担相应医疗费的责任，这样势必导致医疗费用的不可控。
而管理式医疗保险模式隐含的内在逻辑是显而易见的，即当医疗提供者同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个客户全部的医疗服务时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。
通过承担以固定预付金提供并满足客户医疗服务这样一种风险，于是在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。
管理式医疗模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这就是管理式医疗保险模式能够有效控制风险，降低费用的根本原因。
管理式医疗对我国医疗保险管理的几点启示
当前 ， 我 国的 医疗 卫 生 改 革 进 入 一 个 崭 新 的 阶 段 。 国 务
选 择 签约 医生 或 医 院 ， 组 建 自己 的 医疗 服 务 网 络 ， 为 参 保 人 提 供 医疗 服 务 ； 第二 ， 通 过 服 务 利 用 审 核机 制和 医疗 质 量 监 控 程
院《 关于深化医药卫生体制改革 的意见 》 的决 议 ， 明确提 出建
高对 医疗 保 险 经 营 管理 专业 性 和 技 术 性 要 求 的认 识 、政 府 应 促 进 相 关 利 益 主 体 以恰 当 方式 合 作 以及 充分 吸 纳 管 理 式 医疗 的 合理 因素 ， 规 范 医、 患、 保 三 方行 为等 方 面 的借 鉴 意 义。
关键词 ： 管理 式 医疗 ： 启 示
道德风险等 ， 这些因素不同程度地促 成医疗费 的上涨 ， 其 中支 付 方 式 的 影 响 颇 为 重要 。
传 统 健 康 保 险 主要 是 以 医疗 费用 补 偿 为 基 础 的 。在 管 理 式 医 疗 出 现 之 前 。美 国人 很 大 程 度 上 依 靠 传 统 补偿 型 保 险
、
管 理 式 医疗 的 特 点
管理式医疗起源于 ２ ｏ世纪 的前 期 ，其前 身是预付制医
疗 服 务 。管 理式 医疗 是 把 医疗 服 务 所 需 要 的 资金 与 医疗 服 务 的提 供 相 结 合 的 一 种 运 行 系 统 ， 这 种 系统 的 医 疗 服 务 对 象 是 加 入 该 系 统 的成 员 。通 过 与 经 挑 选 的医 疗 服 务 提供 者 （ 医院、 医生 ） 达成协议 ， 制 定 改 善 医 疗 服 务 质 量 与 严 格 的 医 药 审 核 计划 ， 向加 入 系 统 的参 保 者 提 供 预 防疾 病 和 治 疗 疾 病 等 一 系 列 的 医疗 保 健 服 务 。 其 核 心 是 通 过 医疗 资 源 的 合 理 使 用 来 控 制 医 疗 费 用 。Ｉ ｌ ｌ 由于 美 国推 行 的是 以 市 场 经 济 为 主导 的 医疗 保 险 体 制 ，这 种 竞 争 机 制 促 成 了 美 国 医疗 服 务 的 高 水 平 、 高 成 本 及 医 疗 费 用 的 高增 长 。 在 过 去 几 十 年 中 。 为 遏 制 美 国 医
浅谈我国管理式医疗保险现状及对策
费 用 。 先 对 医 生 职业 资 格 证 明 进 行 审查 ， 首 通过 对 医生 行 医 记 录
的调 查 ， 订 明确 标 准 ， 选 医疗服务提供者等 。 制 挑 同时在医生提供 医 疗服务之前对其进行恰 当 的评 估 ， 以避 免 浪 费 和 降 低 对 病 人 的潜 在 风 险 ， 投保 人 提 供 高 质 量 的 、 要 的 ， 当 的 医疗 服 务 。 为 必 恰
虽然 ， 险 公 司 在 尝试 管理 式 医疗 的试 点 过 程 中 ， 得 了 一 保 取 定成 效 ， 由 于 一 些制 度性 障碍 的影 响 。 因此 ， 理式 医疗 要 想 但 管 取得 科 学 、 范 的发 展 ， 须 在 以下 几方 面进 行 整 体 制度 设 计 ： 规 必
（ 修 订 财务 制 度 ， 险公 司支付 医疗服务提供 方合 法渠道 一） 使保
一
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
、
保人利益的事件 ， 因为 在 健 康 保 险 的 三 者 关 系 中 ， 保 人 处 于 弱 投
管 理 式 医疗 保 险是 指 把提 供 医疗 服 务 与 提 供 医疗 服 务 所 需 资 金 （ 险 保 障 ） 合 起 来 ， 过 保 险 机 构 与 医 疗 服 务 提 供 者 达 保 结 通 成 的 协 议 向投 保 者 提 供 医疗 服 务 。 管 理 式 医疗 的基 本 的 目标 是 通 过 管 理 ， 以最 合 理 的价 格 取 得 最 有 效 的治 疗 ， 更 多 人 可 以享 受 高 质 量 的 医疗 服 务 。 能促 使 它 使 医 疗 机构 增 加 保 健 和 预 防方 面 的 开 支 ， 理 有 效 地 安 排 治 疗 ， 合 节 约 服 务成 本 ， 而有 效 地 控 制 整个 医疗 服 务 费 用 。 还 能 保证 从 它 加 入 者得 到合 理 、 必需 、 质 量 而 又 最 经 济 的 医疗 服 务 。 管 理式 高 医 疗 强 调要 保 持 投 保 人 的身 体 健 康 ， 以减 少 医疗 服 务 的 使 用 ； 建 立 经 济 上 的奖 励 机 制 ， 以鼓 励 投 保 人 使 用 与 管 理 式 医 疗计 划有 关 的 医疗 服 务 提 供者 所 提 供 的 服 务 。
管理式医疗在中国的应用前景从控制医疗费用的角度王庆莲
2012年6月内蒙古科技与经济June2012 第12期总第262期Inner M o ngo lia Science T echnolo gy&Economy N o.12T o tal N o.262管理式医疗在中国的应用前景——从控制医疗费用的角度王庆莲,谭婉琳(内蒙古大学公共管理学院,内蒙古呼和浩特 010070) 摘 要:针对我国医药费用不断增长,而出现的“看病难、看病贵”的现象,控制医疗费用的不合理增长迫在眉睫。
借鉴美国管理式医疗在医疗费用控制方面的显著作用,结合我国国情及医疗保险发展的现状,分析了这一模式控制医疗费用的前景,有助于医疗保障的可持续发展。
关键词:管理式医疗;医疗费用控制;管理信息系统;医疗保险 中图分类号:R197(2) 文献标识码:A 文章编号:1007—6921(2012)12—0011—02 自20世纪70年代以来,如何控制医疗费用的过快增长已经成为世界各国面临的一个共同问题,我国也面临着同样的难题。
一方面是医疗费用高、增长速度快和收费不合理的现象突出,另一方面伴随着未来我国经济增长率有可能降低,相对而言个人所承担的医疗费用负担也存在不断增加的趋势,因此,探索适合我国国情的医疗费用控制模式迫在眉睫,以有效控制医疗费用的增长而著称的管理式医疗日益受到各界的关注。
1 管理式医疗的基本内涵与作用管理式医疗(Managed Care)是一种既提供医疗服务,又负责管理经费的一种医疗保险模式。
它出现于20世纪60年代的美国,最初是为提高医疗服务的质量和可持续性,并提供预防保健服务,后来成为以控制医疗费用过度膨胀,保障劳动者的医疗保险待遇的医疗保险模式。
与传统保险模式相比,管理式医疗的整体疗效不仅没有下降,而且在住院费环节平均节约30%左右的成本,医疗资源得到了有效利用,医疗费用也得到了良好控制。
管理式医疗保险对医疗费用的控制手段为:采用按人头收费、按病种付费以及总额预付制等多种费用支付方式;选择具有医疗技术设备的医疗机构和具有良好职业道德行医资格的医生;审核医疗服务全过程,重点在医疗服务之前进行审查,避免资源浪费和诊断风险;成立第三方协会,对医疗服务提供方的医疗质量进行监督、计量和评估;运用强大管理信息系统,借助计算机和网络通信设备收集、加工、处理和维护繁杂的数据信息。
管理式医疗及其对我国医疗保险制度改革的借鉴分析
管理式医疗及其对我国医疗保险制度改革的借鉴分析
袁振
【期刊名称】《天津社会保险》
【年(卷),期】2006(000)002
【摘要】<正>在20世纪下半叶,美国的管理式医疗制度对传统的医疗保险形成了前所未有的挑战。
这一制度整合了医疗服务的提供者和保险人,使其能够在不降低医疗服务质量的前提下有效地降低医疗费用。
更重要的是这一制度对世界其他地区也有一定参考价值。
本文将探讨管理式医疗在中国的可行性及其对中国社会保障制度的影响。
【总页数】4页(P42-44,38)
【作者】袁振
【作者单位】南开大学风险管理与保险学系
【正文语种】中文
【中图分类】F842
【相关文献】
1.我国城镇职工基本医疗保险制度改革的经验与问题——基于对政策文件和制度环境的分析 [J], 王超群;顾雪非
2.我国医疗保险制度改革的家庭收入分配效应研究r——基于CHNS2000—2011的分析 [J], 刘娜;吴翼
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4.论我国医疗保险制度深层次改革的对策--兼议德国医疗保险制度改革经验的借鉴
[J], 黄强
5.社会公平正义视角下的我国基本医疗保险制度改革历程分析 [J], 曹静
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医疗卫生管理的现状与未来发展趋势
医疗卫生管理的现状与未来发展趋势一、现状分析医疗卫生管理领域是一个面向人民生命健康的重要领域，其现状如下：1.医药费用不断高涨，医保基金短缺。
当前我国医保体系仍需要完善，医保基金匮乏、医疗保险报销比例不足等问题导致一些患者仍承担高额医药费用，一些药品和治疗方式仍需要贵族化，从而加重医疗负担。
2.医院管理机制混乱，医患关系紧张。
一些医院心怀不轨，为了谋取不正之利，有时不择手段，或者违反医德，这些行为的确打击了患者和家属的信赖感，导致医患矛盾频繁爆发，甚至引起了社会关注。
3.医疗信息化程度有待提升。
虽然我国医疗信息化发展比较迅速，但是与发达国家相比还有一定的距离，一些医院的电子病历并没有很好地适应实际操作需求，亟需推广智慧医疗的应用。
4. 前沿医学技术的应用还存在不足，乃至滞后。
虽然在某些领域，我国的医学技术已经超过了国际先进水平，但近年来世界前沿医学技术发展迅速，一些新的关键技术和新型医疗设备在我国的应用情况仍需提高。
二、未来的发展趋势1.加强医院管理机制、创新医疗服务模式。
在医院管理上注重规范、透明、公平、高效乃至科学合理，不断推行以医生为中心的机制，建立以病人为中心的服务理念，倡导绿色优质医疗。
2.深度推行智慧医疗服务。
在人工智能、大数据、云计算等信息技术的支持下，探索放射影像、BGi检测、基因编辑治疗等新技术、新疗法的应用，使医疗诊断、治疗更加精准和个性化。
3.保障医患关系、实现医疗安全。
通过加强医德医风建设，加强临床治疗技能培训，完善医疗安全管理制度，维护患者合法权益，缓解医患矛盾。
4. 拓宽医保体系、实现全民健康。
优化现有医保制度，促进医院制度改革，推动医改迈向成熟、基本医保制度向全覆盖，为广大人民提供优质、高效、可负担的医疗服务，实现全民健康目标。
5.发扬协作、携手共迎未来。
必须积极推进国际交流合作，开展合作研究和技术交流活动，吸纳国际发展经验与前沿理念，增进医疗卫生管理发展思路和创新实践，共同引领医疗卫生管理发展的未来。
管理式医疗将引领中国医疗新风潮
管理式医疗将引领中国医疗新风潮随着医学的长足进步，人性化的治疗方法越来越普遍。
而随着移动医疗的渐入正轨，管理式医疗的概念也就此诞生。
管理式医疗是指是指使用各类技术手段来为病人提供质优价廉的服务。
如何将先进的技术与理念完美的结合在一起，将是政府和市场都需要思考的问题，因为管理式医疗则有助于缓解问题的累积并部分解决未来的巨大挑战。
管理式医疗是一种医疗控费的手段，正日益受到市场的关注，相关的一些商业模式也开始获得投资。
其中最广泛的产品就是与移动医疗合作的老年人和慢病人群管理式医疗护理服务。
这种服务可以借助移动端的软件为用户提供各类护理服务。
这一智能系统可以根据用户的回答、检查的结果等自动生成新的问题，并提醒用户下一步的护理服务如何操作。
系统主要通过风险评估来指导用户的护理服务，并由经过训练的护士来具体进行指导和提供服务。
毫无疑问，老年人和慢病人群是一个国家医疗系统中最重要的护理群体，他们对护理的需求非常大，但往往不知道具体如何操作，特别是如何通过有效的护理可以规避操作不慎导致更为糟糕的情况出现。
而管理式医疗的优点就是在于通过技术手段有效的评估用户身体中潜在的风险并提前去预防和控制，从而最终提高病人的护理质量和降低医疗费用，这也正是移动护理的核心价值。
就中国现有的医疗模式来说，大部分医疗护理服务并没有进入医保或商保的赔付领域，而是由用户自己付费。
因此管理是服务与医疗保险合作将有着巨大的市场前景。
但是，管理式医疗虽然好，要想在中国发展还需要解决几个问题。
第一，中国高水平护士较为缺乏，这不利于移动护理的发展。
未来护士教育培训体系需要提升才能跟得上市场的需求。
第二，社区医院在医疗市场中所占有的比重太小，难以满足移动护理的需求，需要对社区医院的流程和人员管理进行再造。
第三，中国老年人对电子产品的使用较为困难，前期可能还是只能针对相对年轻的慢病人群，等市场慢慢成熟后逐步再为老年人服务。
总体来说，管理式医疗是移动护理乃至整个未来慢性病和老年人疾病诊疗的核心，提高疗效和控费是其中的关键价值。
美国管理式医疗对于我国大病保险的借鉴意义
美国管理式医疗对于我国大病保险的借鉴意义摘要:大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。
2012年，我国启动城乡居民大病保险工作，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。
要解决好大病保险筹资问题，应明确大病保险在我国重特大疾病保障体系中的定位，建立筹资水平与保障范围相适应的大病保险机制，逐步完善大病保险与医疗救助、补充保险、商业保险的衔接政策，通过多渠道、社会化筹资方式化解大病风险。
目前我国城乡居民大病保险就其筹资来源和筹资水平看仍属于基本医疗保险制度的补充制度，我国依据医疗费用和疾病的病种界定大病保险的范围，而医疗保险制度比较健全的发达国家没有特别指出大病保险的概念。
因此，美国的管理式医疗对于大病保险的高额医疗费用的保险责任的界定对于我国大病保险的筹资机制的完善有很强的借鉴意义。
关键词：大病保险；筹资机制；管理式医疗；一、引言2012年，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。
中国目前的困窘都是苦于没有找到筹资模式而导致政府财政困难。
在福利国家，医保体系属于公民基本权利，加上西方的选举制度导致了即使政府承担了大部分的医疗费用。
我国今年对于解决民生关注的因病致贫、因病返贫的问题也存在着困局。
一方面国家希望通过城乡居民大病保险来提高保障水平，一方面又局限在一种不可持续的筹资模式。
所以确定合理的筹资模式也就是多渠道的筹资来源、合理的筹资水平是目前学术界以及政府部门迫切需要解决的问题。
美国的管理式医疗最早在世纪过医疗资源的合理使用来控制管理式医疗的实质是保年代的美国发展起来的，合理控制了医疗费用，提高了医疗服务水平。
医联体管理模式的现状和思考
医联体管理模式的现状和思考随着国家医疗体制改革的发展，推动形成分层诊疗模式，改善就医条件和秩序，医联体应运而生，成为媒体和公众热点的焦点。
医联体是在特定行政区域内通过医疗设施的分级管理、医疗内部资源整合，利用区域资源，为群众提供优质医疗服务。
该文通过分析医疗联合体管理模式的概念，提出当前存在的问题，以及改善现状的措施。
标签：医联体；管理模式；现状；思考医疗联合体是通过发挥各级医疗机构的潜力，特别是城市医院的工作人员技术、设备的作用，探索和利用初级卫生单位进行为群众服务，由于城市医院具有非常重要的卫生资源，医疗联合体实现集约化发展，进行资源共享，提高社区成员的卫生服务水平和社区卫生标准，方便患者就医，减轻居民医疗负担，取得积极的效果。
但是虽然应用形势良好，但是医疗联合体发展中也一些潜在风险和问题值得我们思考。
1 医联体管理模式的概念医疗联合体即共同由本地一所三级甲等医院，和该地区的两家医院和市卫生部门组成的联合體，与医疗单位合作进行体内双向转诊，居民可以选择就诊的医生，签署医联体协议。
先要在社区咨询，逐步建立建立医疗联合体。
如果都向三级医院进行就医，会造成三级甲等医院的医疗资源的过度拥挤，超负荷运转，同时基层社区医疗设施也存在浪费现象。
因此实施健康带动患者通过医疗保险报销政策选择医院的等级，大多数轻度患者和慢性病稳定的患者在治疗时在一二医疗机构，三级医院要重点关注严重的患者和进行专科门诊治疗，医疗资源和时间要相对集中，缓解患者就医难的问题，形成积极的金字塔形医疗模式。
建立医疗联合机构，医疗机构和相关的运作需要以下部门或单位共同参与完成，即公立医院，二级和三级医疗机构（以下简称公立医院），初级卫生机构、患者、卫生部门、医疗安全部门。
2 “医联体”产生的背景看病难、看病贵已成为不能不解决的民生问题，因此，国家相继出台了远程医疗、慢性病管理、医疗保险制度改革、扶持健康养老服务业等一系列方针政策，深化医疗卫生体制改革、推进公立医院改革、破除“以药养医”旧模式、实现分级诊疗等，推进建立大医院带社区的服务模式和医疗、康复、护理有序衔接的服务体系，更好地发挥三级医院专业技术优势及带头作用，加强社区卫生机构能力建设，鼓励康复和护理机构发展，构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，促进分工协作，合理利用资源，破解无序就医，推动分级诊疗格局形成，区域医疗联合体应运而生。
管理在临床医疗中的应用
管理在临床医疗中的应用在现代医疗领域中，管理的概念在临床实践中扮演着越来越重要的角色。
管理的引入不仅可以提高医疗机构的运行效率，更可以优化医疗流程，提升医护人员的工作效率，改善患者就诊体验，从而进一步提高医疗质量。
本文将探讨管理在临床医疗中的应用及其重要性。
首先，管理在临床医疗中的应用体现在医疗机构内部的组织管理上。
通过科学的管理方法，医疗机构可以制定合理的规章制度，明确工作职责，建立有效的沟通机制，提高工作效率，确保医疗安全。
管理还可以帮助医疗机构进行人员配置和资源分配，使得医疗资源得到充分利用，提高医疗效率，为患者提供更好的医疗服务。
其次，管理在临床医疗中的应用还体现在医疗流程的优化上。
通过对医疗流程的科学设计和管理，可以减少不必要的环节，缩短患者就诊时间，提高医疗效率。
合理的医疗流程管理可以提高医疗设施的利用率，减少等待时间，优化资源配置，提高医疗服务的质量和效率。
另外，管理在临床医疗中的应用还表现在医护人员的培训和管理上。
通过培训，医护人员可以掌握最新的医疗知识和技术，增强专业能力，提高诊疗水平。
管理也可以帮助医疗机构建立健全的人才激励机制，激发医护人员的工作积极性和创造力，提高工作效率和工作质量。
总而言之，管理在临床医疗中的应用是现代医疗体系不可或缺的重要组成部分。
通过管理的科学应用，可以提高医疗机构的整体运行效率，优化医疗流程，提升医疗服务质量，改善患者就诊体验，最终实现医疗资源的合理利用和医疗质量的进一步提升。
因此，管理在临床医疗中的应用是医疗领域发展的必然趋势，值得进一步深入研究和推广应用。
智能化医疗管理的发展与应用
智能化医疗管理的发展与应用随着科技的不断发展，智能化医疗管理已经成为了未来医疗发展的必然趋势。
智能化医疗管理是用先进的信息技术手段来管理和实现医疗过程中的各种管理和服务，目的是提高医疗服务效率，减小医疗风险。
本文将从发展背景、技术创新、应用案例等方面进行阐述。
一、发展背景传统医疗服务模式存在许多问题，如医疗资源分配不均、信息交流不畅、医患信任度不足等。
这些问题严重影响着医疗服务效率和质量。
同时，人工医疗管理也存在着医疗风险、工作量大等问题。
智能化医疗管理的出现，可以完善医疗业存在的问题，提高医疗服务效率和质量，同时降低医疗事故出现的风险，真正实现信息技术与医疗的深度融合。
这也使得智能化医疗管理得到越来越多医疗机构、科研人员、投资者等的关注。
二、技术创新在智能化医疗管理方面，大量的信息技术贯穿整个医疗服务过程。
如医疗预约、医疗诊断、医疗用药等方面，都可以依托于智能化医疗管理技术进行普及。
（一）云计算技术云计算技术是智能化医疗管理中最核心的技术之一。
以云计算技术为核心的智能化医疗管理可以方便医生查看诊断记录、时间管理、医院业务分析以及医疗数据管理等方面，增强医疗管理的智能化程度。
（二）大数据技术医疗过程中，数据的规模和复杂性越来越大，往往医生难以进行有效的运用。
而为此，大数据技术在医疗过程中地位得到了前所未有的提升。
人工智能（AI）技术的广泛使用不但提高了数据运用的灵活度，而且还提高了数据挖掘的效率。
（三）物联网技术医疗领域的物联网技术可以帮助医生实现24/7 的实时数据监控和系统共享，从而有效避免医疗事故的发生，保障医疗过程的安全性。
三、应用案例目前，智能化医疗管理的应用范围已经很广泛，但其中一些企业，如阿里健康、互联网医院、腾讯医疗等，已经在智能医疗的领域取得了长足的发展。
一个具有代表性的应用案例是阿里健康。
阿里健康利用其平台优势，把全国的药店、医院、医生等资源打通，为用户提供一站式的医疗服务，同时在位置服务、医生口碑评价等业务领域中实现了创新。
应用医疗大数据控制医疗费用的作用
应用医疗大数据控制医疗费用的作用一、持续增长的社会保障费医疗大数据应用的第二个目的是将医疗费用控制在合理水平。
随着有效的药物研发等医疗技术的发展，疾病得到控制，病种消耗的医疗费用应呈减少趋势，这是人们的惯有想法。
但是，实际上这种情况几乎不存在。
早在20世纪80年代，随着H2受体阻断剂——一种划时代的新型胃药的登场，患者不必手术，服用这种药物就能治疗胃溃疡，结果是在很大程度上降低了医疗费用。
但是，这种情况仅仅是少数个案。
多数情况下，与传统疗法或一代药物相比，一种新的治疗方法和新药通常需要耗费更高的成本。
这种倾向随着前沿抗癌药——分子靶向抗癌药物以及针对风湿性关节炎的生物学制剂等的登场进一步加速。
前述的H2受体阻断剂也一样，现在该药已被PPI制剂（质子泵抑制剂）——一种疗效和售价更昂贵的药物所替代。
此外，之前没有治疗方法的疾病治疗方法、治疗药物研发成功也是导致医疗费用增加的要因之一。
如上所述，这种因为新的治疗方法和更有效的药物导致的医疗费用增加趋势是必然的，而且无法回避。
这一点在专家之间已经形成共识。
二、从成本效益比的观点评价医疗技术的HTA医疗费用增加是必然趋势，但医疗支出消耗的社会保障费用却是有限的。
因此，为实现持续可发展的社会保障制度，对医疗费用增长必须采取一定的措施加以控制。
基于此判断，从成本效益比的观点对药物、医疗设备、手术等医疗技术进行评估，将结果用于药价制定或判断是否属于医保范畴等的机制就是HTA （Health Technology Assessment，卫生技术评估）。
1990年以后，世界各国为导入HTA开始纷纷设立相应的政府机构，自此HTA机制得以发展。
全球范围内拥有最先进的HTA制度的国家当属英国。
英国从1990年末开始由国家医疗技术评价机构（The National Institutefor Health and Care Excellence：NICE）启动HTA评估。
评估核心是质量调整寿命年（Quality—Adjusted—Life—Yea r，QALY）指标。
关于我国管理式医疗保险的思考
关于我国管理式医疗保险的思考【摘要】管理式医疗保险是二十世纪七十年代在美国兴起的一种集融资和供应、医疗与保险为一体，针对医疗保险参加者提供综合性医疗照顾服务的运营管理模式。
管理式医疗保险改变了传统模式下医疗机构和保险机构相互对立的局面，使二者整合成为一个利益整体。
本文通过对我国管理式医疗保险的认知，分别阐述了管理式医疗保险的涵义及特点、企业医院与管理式医疗保险的本质区别、管理式医疗保险在我国发展的障碍因素分析、管理式医疗保险模式对我国医疗保险事业的启示一、管理式医疗保险的涵义及特点1. 管理式医疗保险的定义管理式医疗保险并不是一个新的概念，但被广泛的讨论却是一个新的现象。
英文“ Man aged Care ”，国内有译成"管理保健”，或"有管理的保健”，或"管理式医疗”，或"管理式医疗保险” 。
舍尔曼弗兰德等从组织结构的角度把管理式医疗保险定义为：给特定的人群提供或安排一系列连续的服务范畴的有组织的递送系统。
仇雨临和孙树函把管理式医疗保险定义为：把商业经营的观念和办法引入医疗保险领域，对医疗保健价格、医疗服务的质量和人们获得医疗服务都进行严格的管理。
孙光德和董克用把管理式医疗保险定义为：集卫生服务提供和卫生筹资于一体的保健组织形式。
综合各家定义，我认为管理式医疗保险应定义为：一种集融资和供应、医疗与保险为一体，针对医疗保险参加者提供综合性医疗照顾服务的运营管理模式。
通俗地讲就是管理式医疗保险组织既是医疗机构也是保险机构。
2．管理式医疗保险的特点在传统医疗保险模式中，保险机构和医疗机构是各自独立的利润中心，而管理式医疗保险模式区别于传统医疗保险模式最大的特点在于该系统整合了医疗机构和保险机构，给特定的人群提供一系列连续的服务范畴。
“这个系统愿意从医学和财政的角度为它所服务人群的健康状况负责” 。
下图所示为管理式医疗保险的整合模型，该模型说明管理式医疗保险组织将从前通常分散的卫生保健系统从纵向上集中起来，这种整合能够使医疗保险费用按照一种符合经济效率标准的方式进行配置。
医院合作模式
提供者
服务 医疗费
被保人
合同（理赔金） 保险人
保费
•第三方付费； •被保人与提供者是利益共同体， 而保险人不是； •医疗服务的信息不对称性使提 供者成为绝对的主导者。
二、管理式医疗的概念（1/2）
管理式医疗是一个处于发展中的概念，目前还没有一 个公认的标准定义。在此，可将管理式医疗定义为：把医 疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的 一种系统，这种系统的医疗服务对象为加入该系统的成员， 并使用以下一种或几种运作手段：
低收入人群
功能的变迁： 医疗服务
提供稳定医 疗保障
医疗费用 控制
医疗保险 商业化经
营
举办人的变迁：
少数诊所和 医生
医院和医 师团体
独立的机 构
举办实体 的多样化
时间
1910-1930 1930-1970 1970-1985
发展阶段划分
萌芽期
初期
成长期
1985成熟期
一、管理式医疗的过去、现在和未来（2/2）
因病致贫
的产品 业务萎缩
五、我国可行的医--保合作模式(2/5)
达到三方利益平衡：
服务
提供者
协议
费用
病源稳定和增长 减少医疗欠账 开展高新技术和高层次医疗服务 提高管理效率
被保人
享受更高保障 得到更好的医疗服务 健康维护
合同 保费
保险人
保证适当经营利润 扩大客户量 提升业务规模
五、我国可行的医--保合作模式(3/5)
建立三方责任协调机制：
服务
提供者
协议
费用
提供必要、合理的医疗服务
杜绝医疗服务过度提供和保险 欺诈
提供人性化的优质服务
2023年中国医疗管理行业发展现状及趋势分析
2023年中国医疗管理行业发展现状及趋势分析简介这份文档对于2023年中国医疗管理行业的发展现状和趋势进行分析。
通过对行业内的关键变化和趋势进行观察和研究，我们可以得出一些关于未来发展的重要结论。
现状分析2023年中国医疗管理行业面临诸多挑战和机遇。
以下是我们的分析结果：1. 大数据与人工智能：随着医疗科技的不断发展，大数据和人工智能在医疗管理中的应用越来越广泛。
通过利用数据分析和智能算法，医疗机构可以实现更高效的资源管理和精准的医疗服务。
2. 科技创新：医疗管理领域的科技创新呈现爆发式增长。
新的科技产品和服务不断涌现，包括远程医疗、医疗机器人和智能诊断设备等。
这些创新将改变传统医疗管理的方式，提升诊疗效率和患者体验。
3. 健康管理需求增长：随着人们健康意识的提升和老龄化的加剧，对健康管理的需求不断增长。
医疗管理机构需要提供更全面、个性化的服务，满足人们日益增长的健康管理需求。
4. 政策支持：中国政府对医疗管理行业的支持力度不断加大。
相关政策和法规的出台将促进医疗管理行业的发展，提供更好的发展环境和机会。
发展趋势基于对行业现状的分析，我们可以得出以下关于未来发展的趋势：1. 数据驱动的决策：医疗管理机构将更加依赖数据分析和人工智能技术进行决策。
数据的收集、处理和利用将成为医疗管理行业的核心能力。
2. 跨界合作：医疗管理机构将积极与科技公司、金融机构和保险公司等进行合作，实现资源共享和优势互补。
跨界合作将推动医疗管理行业的创新和发展。
3. 强调患者体验：患者体验将成为医疗管理的重要指标之一。
医疗管理机构将注重提升服务质量、加强沟通与协调，提供更加人性化和便捷的医疗服务。
4. 云端化管理：随着云计算和物联网技术的发展，医疗管理机构将倾向于采用云端化管理系统。
云端化管理可以提升数据安全性和管理效率，实现智能化管理和远程协同办公。
结论综上所述，2023年中国医疗管理行业将面临许多机遇和挑战。
通过积极采纳新技术、加强跨界合作和提升患者体验，医疗管理机构可以在这个快速发展的行业中实现持续创新和优势提升。
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管理式医疗在中国的应用前景——从控制医疗费用的角度王庆莲,谭婉琳(内蒙古大学公共管理学院,内蒙古呼和浩特 010070) 摘 要:针对我国医药费用不断增长,而出现的“看病难、看病贵”的现象,控制医疗费用的不合理增长迫在眉睫。
借鉴美国管理式医疗在医疗费用控制方面的显著作用,结合我国国情及医疗保险发展的现状,分析了这一模式控制医疗费用的前景,有助于医疗保障的可持续发展。
关键词:管理式医疗;医疗费用控制;管理信息系统;医疗保险 中图分类号:R197(2) 文献标识码:A 文章编号:1007—6921(2012)12—0011—02 自20世纪70年代以来,如何控制医疗费用的过快增长已经成为世界各国面临的一个共同问题,我国也面临着同样的难题。
一方面是医疗费用高、增长速度快和收费不合理的现象突出,另一方面伴随着未来我国经济增长率有可能降低,相对而言个人所承担的医疗费用负担也存在不断增加的趋势,因此,探索适合我国国情的医疗费用控制模式迫在眉睫,以有效控制医疗费用的增长而著称的管理式医疗日益受到各界的关注。
1 管理式医疗的基本内涵与作用管理式医疗(M anag ed C a re)是一种既提供医疗服务,又负责管理经费的一种医疗保险模式。
它出现于20世纪60年代的美国,最初是为提高医疗服务的质量和可持续性,并提供预防保健服务,后来成为以控制医疗费用过度膨胀,保障劳动者的医疗保险待遇的医疗保险模式。
与传统保险模式相比,管理式医疗的整体疗效不仅没有下降,而且在住院费环节平均节约30%左右的成本,医疗资源得到了有效利用,医疗费用也得到了良好控制。
管理式医疗保险对医疗费用的控制手段为:采用按人头收费、按病种付费以及总额预付制等多种费用支付方式;选择具有医疗技术设备的医疗机构和具有良好职业道德行医资格的医生;审核医疗服务全过程,重点在医疗服务之前进行审查,避免资源浪费和诊断风险;成立第三方协会,对医疗服务提供方的医疗质量进行监督、计量和评估;运用强大管理信息系统,借助计算机和网络通信设备收集、加工、处理和维护繁杂的数据信息。
2 管理式医疗在中国发展的可行性分析采取什么样的医疗费用控制模式,必须与该国的经济基础、政治环境、时代要求紧密结合。
管理式医疗保险制度在美国取得了良好成效,但并不意味着在中国绝对适用,我们必须结合我国现有国情,具体分析其应用前景,理论结合实际,建立具有中国特色的医疗费用控制机制。
2.1 借鉴管理式医疗控制医疗费用的有利条件2.1.1 经济发展水平的客观要求。
尽管改革开放后,我国的国民经济飞速发展,国内生产总值跃居世界第二,但是人均卫生资源严重不足,医疗费用急剧增长且与我国目前的经济发展速度和水平不相适应,人们的医疗服务需要难以得到满足,“看病难、看病贵”成为重大困扰,这为我国借鉴“管理式医疗”的费用控制机制,从各个方面控制医疗费用的不合理增长,确保人人享受水平适度、相对公平的医疗保障提出了客观要求。
2.1.2 国家政策环境的支持。
我国的基本国策和建设社会主义和谐社会的追求,使得建立包括健康教育、健康促进、社会救助的多层次健康保障体系具备了可行性和必要性,也使得目前在我国借鉴美国“管理式医疗”费用控制机制随着我国医疗制度体制改革的呼声越来越高。
针对我国医疗费用的增长速度快,医疗资源浪费非常严重的现象,我国基本医疗保障费用的支付正在实行从按项目付费的后付制向预付制转变的支付方式,这为我国更好的借鉴美国的管理式医疗保险制度奠定了良好的制度基础。
2.1.3 网络信息技术的发展。
信息技术是当今世界先进生产力的突出代表。
信息技术的应用,管理信息系统的广泛应用,为我国医疗费用支付方式在按照人头和病症付费方面的探索提供了有力的支持,有利于提高医院工作的规范化、科学化、现代化水平,促进对医疗费用有效控制。
网络信息技术的发展为人们对医院和医生服务行为的监督行为提供了更加便捷和透明的渠道,有利于避免开大处方,抑制医疗资源的浪费。
2.1.4 地方试点的良好成效。
目前,国内对管理式医疗的研究已经很多,基本医疗保障自实施以来就借鉴了国外的先进经验,采取了较高的管理模式。
以城镇职工和居民医疗保险为例,许多建立定点医疗机构资格审查制度,对基本医疗保险药品目录内药品的备药率、使用率、自费药品使用率等指标进行监·11·收稿日期:2012-04-12 总第262期 内蒙古科技与经济督,以控制不合理的医疗费用,对医保处方、医疗事故等方面进行考核以确保医疗服务质量。
另外,关于按人头付费、按病种付费等费用支付方式的试点在镇江、上海、广州等地都取得了良好的效果,为在全国范围内改革医疗费用支付方式提供了良好的经验。
2.2 管理式医疗保险在我国发展的主要障碍尽管管理式医疗保险在理论上是成熟的,国外的实践是成功的,在一定程度上是适合我国国情、解决医疗费用不合理增长的良好模式,但我们必须看到它在我国发展的制度瓶颈,以便为探索中国型的“管理式医疗”模式奠定良好基础。
2.2.1 不完全的市场经济的牵制。
管理式医疗保险模式是在西方市场经济发达的国家逐步发展和完善起来的一种医疗保险管理体制,其市场经济特征明显,它注重效率和成本节约,监督机制和法律法规非常完善。
而在我国,市场不完全、政府干预和垄断的痕迹还很明显,这为管理式医疗的有效实施造成了根本性的制度障碍。
2.2.2 现行医疗保险管理结构的制约。
实行管理式医疗的先决条件是一个特定的区域内存在多个医疗保险组织,同时每一家医疗保险机构旗下都有多家自办医院或合同医院。
但是我国目前的社会医疗保险管理结构是总分式,即在一个特定的医疗保险区域内,只存在一个医疗保险机构,相关法律不允许医院直接开展保险业务或保险机构建立医疗机构,从而难以形成有效的竞争机制,也就无法保证治疗质量和有效地控制医疗费用。
2.2.3 医疗资源分布不均的阻碍。
医疗卫生资源在城乡之间、区域之间分布很不平衡,优质的医疗资源集中在大城市的三甲医院,这些医院往往人满为患,而一些社区医院和基层医院却因医生和设备缺乏,病人严重不足。
这使得保险机构难以通过患者调剂来平衡与医院的关系,总额预付制等付费方式对三甲医院难有效果;社区医院由于病人少而导致医疗资源难以有效利用。
3 结束语将管理式医疗保险的医疗费用控制手段引入到中国,虽有一定的可行性,但也具有一定的挑战性,我们必须结合中国具体国情,试点先行,逐步推广,真正做到融会贯通、扬长避短,走出一条具有中国特色的健康之路。
[参考文献][1] 陈佳贵,王彦中.2010年中国社会保障发展报告N o.4[M].北京:社会科学文献出版社,2010.[2] 刘克军.论美国医疗保障制度及其对中国的启示[J].中国卫生资源,2006,(2).[3] 孙卫.改进医疗费用支付方式破解“看病贵”难题[J].卫生经济研究,2006,(11).[4] 郑大喜.医疗保险支付制度改革与医院成本核算发展趋势探讨[J].中国卫生资源,2005,(6).(上接第10页) 执行力才是保障,如果不能有效执行,就如形同虚设。
因此在执行的过程中要通过不断反馈、修改与完善来保证制度的可操作性,适时建立合理的利益驱动机制来保证制度的执行。
2.2.3 要完善公民参与政治的制度建设,拓宽公民参与渠道。
公民参与是加强行政参与、推进政风建设的有效手段,应积极营造公民社会大环境的建设,拓宽公民的参与渠道。
2.3 保证行政机关的公开透明,强化外部监督在现阶段,我国政府要完善监督体制,实行政务公开是十分必要的。
只有把有关的行政行为的运行过程、程序等公开,坚持公平、公正、公开原则,将政府行为置于阳光之下,主动接受监督,才能更好地保障人民群众的切身利益,推进监督民主化进程。
例如,我们可以充分发挥网络监督的作用,拓宽信息的畅通渠道,加强人民群众的监督意识,塑造良好的政治环境和政治氛围,让人民群众更主动地参与其中,利用现代信息技术更好地为我们服务。
此外,还要充分发挥非政府组织的外部监督作用,非政府组织作为一支重要的力量在社会生活中的影响越来越大,应积极培育非政府组织这支重要的监督力量,明确非政府组织的法律地位,利用其优势。
2.4 提高行政监督人员的素质提高行政监督人员的素质有利于更好地完成监督任务。
因此要大力加强队伍建设,建设专业化的行政组织队伍。
行政监督工作人员的素质主要包括政治思想素质、道德素质、业务技术素质等,各种素质应该全面提高。
首先在最初官员选择的时候就要在入口处严把关,把监督意识与理念放在首位,保证监督人员的整体素质;其次,要通过不断地学习与锻炼来提高监督人员的办事能力和效率。
总之,要使监督人员的自身觉悟的提高与外在法律的约束相结合。
3 结束语行政监督体制的完善是一项长期的工程。
通过建立和完善行政监督的法律制度,保证其工作的独立性,充分发挥各种监督的作用,并全面提高行政监督人员的素质来更好地提高政府工作的透明度、增强人民的信任。
我国的行政监督体制建设也不是一蹴而就的,需要各个方面相互配合才能真正地完善我国的行政监督体制。
[参考文献][1] 李景鹏.中国政治发展的理论研究纲要[M].哈尔滨:黑龙江人民出版社,2000.[2] 王亚南.中国官僚政治研究[M].北京:中国社会科学出版社,1981.[3] 杨继亮.腐败论[M].北京:中国社会科学出版社,1997.[4] 张世信,周帆.行政法学[M].上海:复旦大学出版社,2002.[5] 张玉刚.中外行政监督体制的比较研究[J].当代学术论坛,2008,(1).·12·。