异位妊娠

体征



一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌， 脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不 高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热， 但不超过38º C。 腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌 紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。 盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有 漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子 宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后， 因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛； 因一侧出血，形成血性包块。
陈旧性宫外孕

输卵管妊娠流产或破裂，也可能 内出血自然停止，胚胎死亡或吸 收

若反复内出血，形成盆腔血 肿，后机化变硬并与周围组 织粘连，称为陈旧性宫外孕
输卵管妊娠破裂



多见于输卵管峡部妊娠 发病多在输卵管妊娠6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛 侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜——破 裂 因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大 量腹腔内出血——易休克 孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块 或钙化为石胎
病例

女性，30岁，于1999年5月4日因突 然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐， 肛门坠胀感，到市内某医院就诊， 诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗， 症状进行性加重，出现脉搏细数， 四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。
病史

平素月经规律3-4/28-30日型， 现停经45天，一周前开始出现 少量阴道流血，少于月经量。 饮食佳，二便正常。继往无胃 痛史，2年前患过“盆腔炎”。 G2P1人流1。
停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块
症状



停经史 （6~8周），约有20~30%的病人问不出停经史。 腹痛 主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一 侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕 裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出 现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如 出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性 痛及胸部疼痛。 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成
练习题

5、 女，24岁，因停经46天，少量 阴道流血两天，尿HCG625IU，行 吸宫术，吸出少量组织，病理检查 为蜕膜组织。 问：此患者应考虑何种疾病？明确 诊断应采用哪些辅助检查？ 该患者的进一步治疗是什么？
（中医治疗）
未破损期 主要证候：可有停经史及早孕反应，或有一侧下

腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附 件软性包块，压痛，妊娠试验（+）或弱阳性。舌 正常，苔薄白，脉弦滑。 治法：活血化瘀、消癥杀胚。
方药：宫外孕Ⅱ号方+蜈蚣、全蝎、紫草
宫外孕Ⅱ号方：赤芍 乌药15克 丹参 川楝子 桃仁各20克
辅助检查
血常规：WBC 11.1 ×109/L， HGB 121g/L，PLT 235 ×109/L。 尿β-HCG>25u 后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。 B超：

术中所见

腹腔内大量积血，总量约3000ml， 右输卵管壶腹部水肿、增粗，可 见一1.5cm破口，有活动性出血。 行右输卵管切除术。
继发性腹腔妊娠

输卵管妊娠流产或破裂，胚 胎可排入腹腔内或阔韧带内， 多数死亡，偶有存活，继续 生长发育形成继发性腹腔妊 娠或阔韧带内妊娠
输卵管妊娠的子宫变化



输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞 产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌 增加———子宫内膜蜕膜反应 如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流 血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组 织送病理无绒毛为特点 如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫 内膜发生过度增生和分泌反应——甾体激素 过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）
下腹中央阵发性坠痛
两下腹持续性疼痛
转移性右下腹痛
下腹一侧突发性 疼痛 无或有如月经量
下腹一侧突发性疼痛
阴道流血
少-多，鲜红色，有 小血块或绒毛排除。 无
无
无
无
休克
无
无
无或有
无
体温
正常，有时稍高
正常
升高
升高
正常
稍高
盆腔检查
举宫颈时一侧下腹 疼痛，宫旁或子宫 直肠陷凹有肿块 正常或稍高
宫口稍开，子宫变大 变软 正常
西药治疗方法:
1.氨甲喋呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破 坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 0.4mg/kg· i.m. qdx5 或50mg/m2 i.m. d qdx1 2.米非司酮（Ru486）：孕激素受体拮抗剂。 150mg P.O. qdx5 3.腹腔镜/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊 娠部位。
输卵管妊娠的特殊诊治方法
腹腔镜 宫腔镜

腹腔镜
适于输卵管妊娠未破裂或流产者 与其它原因不明的急腹症相鉴别 早期、较小病灶可同时镜下治疗

宫腔镜

主要为与其它难于鉴别的阴道流 血相鉴别而进行
练习题


1、 输卵管妊娠的临床表现 2、 输卵管妊娠的辅助诊断有哪些？ 3、 输卵管妊娠有哪些治疗方法？ 4、 女，32岁，孕1产1，现停经56天，3天前开始有少 量断续阴道流血，昨日始右下腹轻痛，今晨加强，呕吐两 次。妇查：子宫口闭，宫颈举痛（+），子宫前倾前屈， 较正常稍大，软，子宫右侧可触及拇指大小较软之块状物， 尿HCG可疑阳性，后穹隆穿刺抽出10ml不凝血液。 Hb75g/L，血压75/45mmHg。 问：此患者的正确诊断是什么？有何依据？如何正确处理 此患者？
输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠 子宫内膜蜕膜反应

输卵管妊娠流产


多见于输卵管壶腹部妊娠 多在输卵管妊娠8~12周发病 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形 成不完整，致囊胚与管壁分离 如囊胚完全剥离——输卵管妊娠完全流产 如囊胚剥离不完全——输卵管妊娠不全流产 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血——盆 腔血肿——腹腔积血
如何鉴别




停经史有无 腹痛性质 阴道流血情况 是否发热 休克的有无及特点 盆腔检查情况 Hb是否下降，WBC是否升高 ß-HCG是否阳性 彩超或B超结果
输卵管妊娠
停经 多有
流产
有
急性输卵管炎
无
急性阑尾炎
无
黄体破裂
多有
卵巢囊肿蒂扭转
无
腹痛
下腹一侧撕裂样疼 痛 量少，暗红色，可 有蜕膜组织 多有
2.复方毛冬青灌肠液 保留灌肠； 3.复方丹参针 静滴； 4. 血府逐瘀口服液。
适应证：异位妊娠包块型。

消癥散
千年健60克 川续断120克 追地风、花椒 各60克 五加皮、白芷、桑寄生各120克、 艾叶500克、透骨草250克 羌活、独活 各60克 赤芍、归尾各120克 血竭、乳 香、没药各60克。上药共为末，每250 克为一份，纱布包，蒸15分钟，趁热外 敷，每日1-2次，10日为一疗程。
查体

T：36.5℃，P：108次/分， Bp60/40mmHg。一般状态差， 神智淡漠，面色苍白，心肺听 诊未及杂音。腹平，右下腹压 痛（+），反跳痛（±），无 明显肌紧张，移动性浊音 （+）。
妇科检查

外阴经产型，阴道畅，有少 量阴道流血，宫颈光滑，常 大，有明显举摆痛。后穹隆 饱满，宫体稍大，软，右附 件区触痛明显。

非手术治疗



适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的 年轻患者 条件：输卵管妊娠病灶直径不超过4cm；输卵 管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血ßHCG<2000U/L。 方法：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛， 使胚胎组织坏死、脱落、吸收。可全身用药也 可局部用药。常用甲氨喋呤和5-氟尿嘧啶
举宫颈时两下腹疼痛， 仅在输卵管积液时触及 肿块 增高
无触及肿块，直肠 指检右侧高位压痛 增高
无触及肿块，一 侧附件压痛 正常或稍高
宫颈举痛，卵巢肿块边缘清 晰，蒂部触痛明显。 稍高
wBC计数
血红蛋白
下降
正常
正常
正常
下降
正常
后穹窿穿刺
可抽出不凝血
阴性
可抽出渗出液或脓液
阴性
可抽出血液
阴性
妊娠试验
多为阳性
多为阳性
阴性
阴性
阴性
阴性
超声检查
一侧附件低回声区， 其内或有妊娠囊
宫内可见妊娠囊
两侧附件低回声区
子宫附件区无异常 图像
一侧附件低回声 区
一侧附件低回声区，边缘清 晰，有条索状蒂
处理

手术治疗 输卵管妊娠在流产或破裂前， 或虽然已流产或破裂但胚胎已 死亡，包块已局限，已无明显 内出血，在监测血ß-HCG的同 时进行非手术治疗
后穹隆穿刺
诊断
症状 体征 辅助检查

鉴别诊断



具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别 流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混 肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。 黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。 急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆 腔炎 卵巢囊肿蒂扭转 急性阑尾炎 其它急腹症：如急性胃肠炎等
包块型：输卵管妊娠破损时间较长，腹腔
内血液已形成血肿包块。
主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐步
减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出 血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白， 脉细涩。 治 法：活血祛瘀消癥。 方 药：宫外孕Ⅱ号方。
其他治疗
1.双柏散/消癥散 外敷双下腹；
侧柏叶60g 黄柏30g 大黄60g 薄荷30g 泽兰30g
A-S反应
镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增 生、增大，细胞边界不清，腺细 胞排列成团突入腺腔，细胞极性 消失，细胞核肥大、深染，细胞 浆有空泡。 这种子宫内膜过度增生和分泌的 反应，可能为甾体激素过度刺激 所引起。

临床表现
症状:


manifestation
体征:
一般状况
腹部检查 盆腔检查
辅助检查




妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时， 血ß—HCG升高，尿ß—HCG阳性，较灵敏且假阴 性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。 超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁 有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破 裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫 直肠陷凹和腹腔有液性暗区。 阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说 明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血 故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅 助检查结果加以综合分析才能确诊。
Ectopic pregnancy
异位妊娠
定义definition
受精卵在子宫体腔以外着床称 为异位妊娠，习称宫外孕。
病因etiology
1.输卵管炎症 2.输卵管手术史 3.输卵管发育不良或功能异常 4.孕卵游走 5.辅助生殖技术 6. 放置宫内节育器避孕失败 7.盆腔肿物
输卵管妊娠的病理
异位妊娠的手术式

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根治手术：输卵管妊娠流产或破裂，有内
出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除 输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应 尽早手术，避免严重的内出血。 保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇 女；对侧输卵管已切除或已有病变，如切除 患侧再无机会；在输卵管妊娠流产或破裂前， 或已流产或破裂但内出血不多，情况允许的 条件下进行（输卵管整形术）。