便血

（3）血液在肠腔内停留时间长短。 （二）全身情况(头晕、眼花、心慌、
出汗等，可以帮助判断出血量的丢失情 况）
1、鲜血便
肛门直肠疾病------色鲜红，不与大便混合、附着 于大便表面。
结肠炎症------血便、粘液脓血便 结直肠癌------也可排出脓血或粘液血便 小肠病变------水样血便 右半结肠癌------暗红色与粪便相混
二）下消化道疾病(Treitz 韧带以下的消化道出血) 1、小肠疾病(肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、 小肠肿瘤、 肠套叠、小肠血管瘤等） 2、结肠疾病(急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结 肠炎、结肠肿瘤、息肉等) 3、直肠肛管疾病（直肠癌、直肠息肉、直肠炎、痔、肛裂、肛瘘、 直肠肛管损伤等）
2、柏油样便（tarry stool）
上消化道出血：由于血液中RBC破坏后，血红蛋白铁在胃 酸和肠道大肠杆菌等细菌的作用下，与粪便中的硫化物 结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，而且硫化亚铁刺激 肠壁，使粘膜分泌大量粘液，大便附有粘液而发亮，类 似柏油而得名。
下消化道出血：出血量较小，对肠道刺激不大，肠道蠕 动较慢，血液在肠道内停留的时间比较长。亦可产生柏 油样便。
疾病的一个首选的好方法。
四、伴随症状
1、腹痛
慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻 者------消化性溃疡；
上腹绞痛或有黄疸伴便血者------胆囊或胆道出血；

腹痛时伴血便或脓血便，便后腹痛减轻------菌痢、阿
米巴痢疾、溃疡性结肠炎；

腹痛伴血便还可见于出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜
诊断
1、出血量的估计：（由于粪便量的影响，需要结合 患者的全身表现才能大致估计失血量）
①出血量每天5ml以上，大便潜血（＋）。
②出血量每天50ml以上，黑便。
③上消化道出血量在每天250—300ml以上时，除黑 便外，可有呕血。
④出血量＞1000ml/天时，患者除有呕血、黑便外， 还可出现周围循环功能不全、失血性贫血的 症状，严重者还可出现失血性休克的症状。
2、便血的颜色： 取决于消化道出血的部位、出血量的少
及血液在肠道停留的时间。
1）上消化道出血时所排出的多为暗红色便 或 黑便，
呈柏油样； 下消化道出血大便颜色多是较鲜红或呈鲜红色。
2）如为急性上消化道出血，出血量大，肠蠕 动快时，也可排出鲜红色的血便；
小肠出血时如果在肠道内停留时间长，可呈柏 油便。
出血部位或原因
出血量 肠腔停留时间 颜色或性状 隐血试验
上消化道或小肠
多或少 长
黑色发亮
＋＋＋
下消化道
多
短
鲜红
＋＋＋
下消化道
少
长
暗红色 ＋＋＋
食用动物血、猪肝
黑色 －
服用铋剂、铁剂、炭粉
及中药等药物
灰黑色无光泽
－
阿米巴痢疾
暗红色果酱样脓血便 ＋
急性细菌性痢疾
粘液脓性鲜血便
＋
急性出血性坏死性肠炎
洗肉水样血便
流行性出血热、白血病、血友病、过敏性紫癜等。
5、皮肤改变：
肝硬化-----蜘蛛痣及肝掌（常与肝硬化门脉高压 有关）；
遗传性毛细血管扩张症------皮肤粘膜毛细血管扩 张；
SLE------蝶形红斑。
6、腹部肿块：肠道恶性肿瘤（小肠恶性淋巴瘤、结肠
癌）、肠结核、肠套叠及Crohn病等。
便血的特点及临床意义
血栓或栓塞等。
2、里急后重：（肛门坠胀感，排便较频繁，但每次排血便
量较少，且排便后症状未减轻）肛门、直肠疾病-----痢疾、 直肠炎、直肠癌。
3、发热：感传染性疾病----流行性出血热、钩体病、败血症
等； 恶性肿瘤----肠道淋巴瘤、结肠癌肿瘤等；急性出血 性坏死性肠炎。
4、全身出血倾向：急性传染病及血液病------重症肝炎、
三）全身性疾病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、维生素C及K缺 乏症、肝脏疾病、败血症、流行性出血热等
1、柏油样便、隐血便概念 2、便血的病因及临床表现 3、便血的伴随症状
三、临床表现
（一）便血颜色：鲜红、暗红、黑
色（柏油样）、隐血。 颜色的差异主要与下列因素有关：
（1）出血部位不同； （2）出血量多少；
小结
下消化道出血主要表现为血便，而几 种特殊性状的便血，对诊断有提示意 义，如暗红色果酱样大便提示阿米巴 痢疾，洗肉水样血便提示急性出血性
坏死性肠炎，粘液脓性鲜血便提示 急性细菌性痢疾、色鲜红，不与大 便混合、附着于大便表面，提示肛 管疾病等。
＋
上消化道出血与下消化道出血 的鉴别
上消化道出血
下消化道出血
既往史与现 急性胃黏膜病变，消化 多有下腹部疼痛、包
病史
性溃疡，肝硬化等。 块及大便异常病史。
出血前症状 上腹部不适、恶心、呕 中、下腹不适或里急
吐。
后重、便血史
出血方式 黑便或伴呕血
便血，除非出血量大 否则无呕血。
便血特点 柏油样便，无血块
三、伴随的症状：如伴腹痛、里急后重，多提示
肠道炎症；伴腹部包块或梗阻，多为肿瘤；伴 全身出血，多为各种原因所致凝血机制障碍。
四、患者的一般情况变化：可以帮助判断有效血容
量丧失情况。
五、过去史：有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂、
病史，有否用过抗凝药物。有否胃肠手术史。
小结
呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。呕 血的病因包括：食管疾病；胃及十二指肠疾 病；肝、胆、胰疾病；血液病；急性传染病 及其他疾病。临床上以消化性溃疡引起的呕 血最常见，其次是肝硬化门脉高压症所致的 食管、胃底静脉曲张破裂出血，再其次是急 性胃粘膜病变，对于呕血病人首先要考虑以 上三种疾病。当然，病因不能明确时，也应 考虑一些少见的疾病，如血友病、急性传染 病等。
暗红或鲜红，便稀不 成形
呕血与便血的关系
呕血者多有黑便，但有黑便者不一定都有呕血。 呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现！但下 消化道出血也可以有呕血或黑便的表现，出血量不 大肠道内停留时间过长，表现为黑便，出血量大表 现为呕血。
呕血与便血的关系
上消化道大出血先有黑便，不一定有呕血。与 出血部位、量、速度有关。出血部位在幽门以下 可表现为黑便，幽门以上表现为呕血。但幽门以 上病变如食管、胃病变出血量少、速度慢，往往 无呕血，幽门以下病变出血量大、速度快，血液 返流入胃，可表现为黑便和呕血。
全身情况
出血量在1000ml以下或循环血容量10%15%时，可仅有急性失血的表现，生命体征正 常；
若出血量大于1000ml或环血容量的20% 甚至30%以上，则可有生命指征的改变，甚至 出现晕厥、失血性休克等急性周围循环衰竭 表现。
需指出的是消化道出血的早期，由于 血细胞均匀的丢失，血浆来不及补充 ，血液浓缩，所查红细胞与血红蛋白 计数不能完全真实地反映出血量的多 少，随后，由于组织液的渗出、输液 等情况，血液稀释，血红蛋白、红细 胞等下降。故出血早期不能仅根据血 液学的改变来判断出血量。
3、暗红色果酱样脓血便：阿米巴痢疾。 4、粘液脓血便：急性细菌性痢疾。 5、洗肉水样血便并有特殊的腥臭味：急性出血性坏
死性结肠炎。 6、隐血便：少量的消化道出血每日5ml-10ml之间，
不引起大便颜色改变，仅在化验时大便隐血试 验阳性者，称为隐血便。
隐血试验
大便隐血试验是测定消化道出血的一种方法，主要用于检 验肉眼不可见的少量出血。有化学法和免疫法。化学法 包括联苯胺试验和愈创木酚试验等，其敏感性高，但特 异性差，易受动物血、饮食、一些化学药品、铁剂等干 扰，形成假阳性或假阴性结果。抗人血红蛋白单克隆抗 体法是一种免疫学检测方法，只特异性地结合人血红蛋 白抗原，不受含过氧化物酶的新鲜蔬菜、药物及铁剂、 动物血等干扰，特异性高,是目前早期诊断消化道出血性
3、血与大便的关系：
1） 血与大便相混杂，说明出血部位较高,多。 来自于上消化道，小肠及上位结肠。
2）鲜红色的血附着于大便表面，多见于乙状结肠和 直肠出血。
3）血在大便后滴下，与大便不相混者，多见 于肛管疾病。如：内痔、肛裂、也可见于直 肠息肉及直肠癌。
4、血便的性状： 1）、大便呈粘液脓血便者，应考虑结肠癌、结 肠息肉、慢性结肠炎症。 2）、大便呈脓血样：考虑痢疾、结肠血吸虫 病、结肠结核等。
总之，引起便血的原因为消化道的各种疾 患、炎症、溃疡、肿瘤、血管病变等及全身出
血疾病，应通过各种检查手段明确诊断。
五、问诊要点
一、便血的病因与诱因：有否饮食不节、进食生
冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史或集体发 病。便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推 测出血的部位、速度及可能的病因。
二、便血的量：可作为估计失血量的参考。
注意：诊断便血前，须排除下列情况
1．食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验假阳性， 但素食后即转为正常。使用人血红蛋白单克隆抗 体的免疫学检测，则可避免隐血试验的假阳性。
2．口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等时，粪便可 呈黑色，但粪便隐血试验阴性。
3．口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被咽下 后也可出现黑便或隐血试验阳性。
便血
一、便血的定义
消化道的出血经肛门排出体外，称为便血。 便血的颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血，
不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定， 称为隐血。
二 发生机理
1、炎症溃疡性疾患 2、机械性损伤 3、血管性病变 4、新生物 5、全身性疾病
三、便血的病因
一）上消化道疾病(Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、 胰、胆等病变引起的出血)