《危险化学品经营许可证换证申请表》样式doc危险化学品
危险化学品经营许可证重新办理申请表
编号：
广州市危险化学品经营单位
《危险化学品经营许可证》
重新办理申请书
申请企业：
经办人：
填表日期：
广州市安全生产监督管理局制
填写说明
一、已取证的经营单位在有效期内涉及迁移经营、储存场所，增加、减少或调整经营品种的，同时变更经营单位名称、经营单位法人代表或负责人和经营单位类型的，可以填写本表，经营单位应当提前3个月重新申请办理许可证，所需提供资料与首次办理相同，并凭许可证到工商行政管理部门申请办理工商登记注册变更手续。
重新办理申请需提交如下资料：
⒈本表一式3份；
⒉首次办理经营许可证需提交的申报资料。
☆本表只是样本。
申请时都要在网上登陆“广州市安全生产监督管理局网站”，选择在线办事→行政许可，打开“危险化学品业务管理系统”登录页面，根据本经营单位唯一的一个帐号和密码（已申请注册帐号的企业无需再申请注册）登录系统在里面填写申请表资料并在线打印。
二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。
三、本表中的“经营单位名称”、“经营单位地址”和“登记编号和证书编号”栏目要填写全称。
四、本表中的“经营单位类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字…1998‟200号）划分的企业类型填写。
五、本表中的“市安监局业务处室审查审核意见”和“市安监局审批意见”栏目，由发证机关填写。
六、本表中只有“申请变更为”填写的是变更后的情况，其它一律填写的是原核准经营许可证内的情况。
七、申请经营单位应填写的项目打印申请表后不得有空白或涂改。
危险化学品经营许可证换证申请表
危险化学品经营许可证（甲种证)换证申请表申请单位经办人填表日期发证机关：申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料(1式5份和电子版1份）:1、《危险化学品经营许可证申请表》;2、经营单位法定代表人身份证复印件；3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；４、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件;5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件;6、剧毒化学品安全管理制度；7、危险化学品事故应急救援预案;8、经销品名祥细表;9、法律法规规定的其他材料。
危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。
二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
三、本表中的“企业类型”是指内资企业(国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业);港、澳、台商投资企业(合资经营企业[港或澳、台资];港、澳、台商独资经营企业;港、澳、台商投资股份有限公司)、外商投资企业(中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司)。
同时,如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。
四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”,兼有者兼划“√”。
五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省(自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。
六、本表中的“登记机关”栏目,应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。
七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他申请经营危险化学品品名县(市、区)安监部门初审意见一、经营单位是否具备以下基本条件:1、经营和储存场所、设施、建筑物符合ＧBJ16标准和《爆炸危险品场所安全规定》、《仓库防火安全管理规则》等规定□2、经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格□3、经营条件、储存条件符合GB１8２6５和ＧB15603的规定□４、企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书□5、企业业务人员经过市(州)难专业培训并取得合格证书□6、有健全的安全管理制度□7、剧毒化学品事故应急救援预案□8、有危险化学品事故应急救援预案□9、法律、法规规定的其他材料□二、经营单位是否提交下列材料:１、《危险化学品经营许可证申请表》□2、企业法定代表人身份证复印件□3、安全评价单位出具的安全评价报告□4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件□５、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件□6、经营易制毒化学品的批准文件复印件□7、经营成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件□８、企业法定代表人、从业人员取得的四川省安全生产监督管理局颁发的《危险化学品经营（储存)单位从业人员培训合格证》原件(初审后退还）和复印件9、剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案□1０、安全管理制度□11、危险化学品事故应急救援预案□12、经销品名详表□初审人员签名：初审股(科)负责人签名:三、现场核查情况：1、零售经营单位经营场所是否符合ＧＢ１826５的规定□2、零售经营的备货库房是否符合GB1826５的规定□3、加油站、加气站的设计是否符合ＧB5015６－200２的规定□4、批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危险化学品仓库(自有或租用)□5、企业法定代表人专业培训合格证书编号，从业人员专业培训合格证书编号是否与主管部门档案资料一致□现场核查人员签名：四、县（市、区）安监部门初审意见:同意申请甲种经营许可证□单位盖章年月日初审人员签名：初审股(科）负责人签名：单位主管领导签名：--。
《危险化学品经营许可证换证申请表》样式doc-危险化学品
换证申请表
原经营许可证编号：
申请企业：
经办人：
填表日期：
企业名称：
注册地址：
联系：
：
：
企业
电子信箱：
企业类型：
国有企业□集体企业□股份合作□联营企业□有限责任□个体□
股份有限□私营企业□港澳台投资□外商投资□其他企业□
党政机关□科研院所□事业单元□其他类型单元□
不法人类别：
分公司□处事机构□
安然评价机构负责人：
安然评价机构：
出格类型：
个体工商户□百货商店〔场〕□
经济性质：
全民所有制□集体所有制□私有制□
主管单元：
登记机关：
法人代表：
主管负责人：
职工人数：
技术办理人数：
安然办理人数：
注册本钱：
固定资产：
上年发卖额：
经营场合：
地址：
产权：
自有□租赁□承包□
储存设施：
地址：
建筑布□承包□
主要办理制度名称：
主要消防安然设施工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
申请经营危险化学品范围
剧毒化学品
易制毒化学品
成品油〔液化气〕
其他危险化学品
申请经营方式
批发□零售□化工企业外设发卖网点□
经营单元法人或负责人签字：
年月日
经营单元盖章：
年月日
安监部分初审定见：
(公章)
负责人： 年 月 日
安然评价机构名称：
安然评价机构资质证书编号：
危险化学品经营许可证-变更申请表
主管负责人
职工人数
技术管理人数
安全管理人数
注册资本
固定资产
上年销售额
经营场所：
地址
产权
储存设施：
地址
建筑结构
储存能力
产权
主要管理制度名称
主要消防安全设施工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
经营危险化学品范围
剧毒化学品
易制毒化学品
成品油（液化气）
其他危险化学品
经营方式
变更事项
事 项
变更前
证书有效期
至
许可范围
Hale Waihona Puke 变更后单位名称单位类型
主要负责人
其 它
经营单位法人或负责人签字：
年 月 日
经营单位盖章：
年 月 日
区安监局危化股审查意见：
年 月 日
原安全评价机构出具的变更意见
（签章）
《危险化学品经营许可证》审查意见
发证机关受理意见
年 月 日
发证机关审批意见
年 月 日
正副本载明内容
单位名称
企业负责人
发证日期
证书编号
危险化学品经营许可证
变更申请表
原登记编号：
申请企业：
经 办 人：
填表日期：
酒泉市安全生产监督管理局
企业名称
企业编号
□□□□□□□□—□—□□□
注：有单位代码的企业应按照单位代码填写前9位，后3位是企业内部编码。
注册地址
联系电话
传真
邮编
企业网址
电子信箱
企业类型
非法人类别
特别类型
经济性质
主管单位
登记机关
危险化学品经营许可证申请表
危险化学品经营许可证申请表（填写式样）申请企业经办人填表日期广西壮族自治区安全生产监督管理局制危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。
二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。
三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字［1998］200号）划分的企业类型填写。
如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。
五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。
六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。
七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。
八、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”栏目除按《办法》规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。
经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。
九、本表中的“发证机关审批意见”栏目，应由发证机关填写；“省级发证机关备案意见”栏目，应由省级发证机关在市级发证机关报送的乙种经营许可证申请表上填写审核意见。
十、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应按发证机关化准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。
十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。
十二、登记编号规定如下：省级发证机关发放经营许可证的编号：甲种经营许可证登记编号为“AX经（甲）字［YYYY］QQQQQQ号”，其中：A—省、自治区、直辖市代字，X—省级发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的识别，（甲）—甲种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份。
危险化学品经营许可证换证申请表2017年
型号、规格
数量
状况
备注
申请经营危险化学品范围
剧毒化学品
易制毒化学品
成品油（液化气）
其他危险化学品
申请经营方式
批发□零售□化工企业外设销售网点□
经营单位法人或负责人签字：
年月日
经营单位盖章：
年月日
安全评价机构名称：
安全评价机构资质证书编号：
安全评价机构负责人：
安全评价机构电话：
分公司□办事机构□
特别类型：
个体工商户□百货商店（场）□
经济性质：
主管单位：
登记机关：
法人代表：
主管负责人：
职工人数：
技术管理人数：
安全管理人数：
注册资本：
固定资产：
上年销售额：
经营场所：
地址：
产权：
自有□租赁□承包□
储存设施：
地址：
建筑结构：
储存能力：
产权：
自有□租赁消防安全设施工、器具配备情况
危险化学品经营许可证换证申请表
原登记编号：
申请企业：
经办人：
填表日期：
企业名称：
注册地址：
联系电话：
传真：
邮编：
企业网址：
电子信箱：
企业类型：
国有企业□集体企业□股份合作□联营企业□有限责任□个体□
股份有限□私营企业□港澳台投资□外商投资□其他企业□
党政机关□科研院所□事业单位□其他类型单位□
非法人类别：
危险化学品换证申请书范本
危险化学品经营许可证换证申请书尊敬的XX市安全生产监督管理局：我单位XXX公司，统一社会信用代码：XXXXXXXXXX，地址：XX市XX区XX路XX号，主要从事危险化学品的经营业务。
现有危险化学品经营许可证即将到期，根据《危险化学品安全管理条例》和《危险化学品经营许可证管理办法》的有关规定，特向贵局申请换发危险化学品经营许可证。
一、企业基本情况我单位成立于XXXX年，是一家专业从事危险化学品经营的企业，具备完善的安全生产管理制度和岗位操作规程。
企业主要负责人和安全生产管理人员均具备相应的安全生产知识和管理能力，并已取得安全生产监管部门的安全资格证书。
特种作业人员也均已取得特种作业操作证书。
企业经营的危险化学品品种齐全，能够满足市场需求。
二、经营场所和设施我单位经营场所位于XX市XX区XX路XX号，占地面积XX平方米，交通便利，符合《建筑设计防火规范》（GB50016）、《石油化工企业设计防火规范》（GB50160）、《汽车加油加气站设计与施工规范》（GB50156）、《石油库设计规范》（GB50074）等相关国家标准和行业标准的规定。
经营场所内设有完善的消防设施和危险化学品储存设施，确保经营安全。
三、安全生产规章制度和岗位操作规程我单位高度重视安全生产管理工作，已制定完善的安全生产规章制度和岗位操作规程，包括全员安全生产责任制度、危险化学品购销管理制度、危险化学品安全管理制度（包括防火、防爆、防中毒、防泄漏管理等内容）、安全投入保障制度、安全生产奖惩制度、安全生产教育培训制度、隐患排查治理制度、安全风险防控制度等。
四、危险化学品事故应急预案我单位根据国家有关规定，制定了危险化学品事故应急预案，并配备必要的应急救援器材和设备。
同时，定期组织应急预案演练，提高员工应对突发事故的能力。
五、培训和考核情况我单位严格按照国家有关规定，对全体员工进行安全生产教育和专业技术培训，确保从业人员具备相应的安全生产知识和技能。
《危险化学品经营许可证换证申请表》样式doc-危险化学品
自有口 租赁口 承包口
主要管理制度名称：
主要消防安全设施工、器具配备情况
（公章）
负责人：年 月 日
安全评价机构名称：
安全评价机构资质证书编号：
安全评价机构负责人：
安全评价机构电话:
非法人类别：
分公司口办事机构口
特别类型：
个体工商户口百货商店（场）口
经济性质：
全民所有制口集体所有制口私有制口
主管单位：
登记机关：
法人代表：
主管负责人：
职工人数：
技术管理人数：
安全管理人数：
注册资本：
固定资产：
上年销售额：
经营场所：
地址：
产权：
自有口 租赁口 承包口
储存设施：
地址：
建筑结构：
储存能力：
危险化学品经营许可证
换证申请表
原经营许可证编号：
申请企业：
经办人：
填表日期：
企业名称：
注册地址：
联系电话：
传真：邮编：
企业网址：
电份合作口 联营企业口 有限责任口 个体口
股份有限口私营企业口港澳台投资口外商投资口其他企业口
党政机关口科研院所口事业单位口其他类型单位口
化学危险品经营变更许可申请表
申请变更 企业概况 名 称 主要负责人 变更缘由 申 请 变 更 内 容 原名称 原法人 原经营内容 原企业类型 原企业地址 其 它 变更名称 变更法人 变更经营内容 变更企业类型 变更 省级安监局意见 市级安监局意见 处长签字 局长签字
（盖章）
年
月
日
注：1、变更名称附工商部门企业预名称审核表或新营业执照复印件 2、变更法人持两个单位法人复印件和单位证明 3、变更经营内容和企业类型请复函说明变更原因 4、变更企业地址附新址租赁证明或新址房屋所有权证书 5、市、县以下变更单位须经当地市级安监局审核同意
危险化学品经营许可证申请表
WORD格式可以任意编辑危险化学品经营
许可证申请表
申请企业
经办人
联系电话
填表日期
贵阳市安全生产监督管理局制
企业名称
注册地址
联系电话传真邮政编码
企业网址
电子信箱
企业类型
非法人类
别
分公司□办事机构□
特别类型个体工商户□百货商店（场）□
经济性质全民所有制□集体所有制□私有制□
主管单位
登记机关
法定代表
人
主管负责人
职工人数技术管
理人数
安全管
理人数
注册资本固定资产
上年销售
额
地址
经营场所
产权自有□租赁□承包□
地址
储存设施建筑结构储存能力
产权自有□租赁□承包□
主要管理
制度名称
主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注
申请经营危险化学品范围剧毒化学品易制爆危险化学品成品油其他危险化学品
品名用途品名用途品名用途品名用途
申请经营方式批发□零售□化工企业外设销售网点□
经营单位法人代表或负责人签字：
年月日（经营单位盖章）
年月日
处室（科室）审批意见
负责人：年月日
发证机关审批意见：
（公章）负责人：年月日
许可经营危险化学品范围
剧毒化学品易制爆危险化学品成品油其他危险化学品
品名用途品名用途品名用途品名用途
批准经营方式批发□零售□化工企业外设销售网点□
发证日期年月日
有效期年月日至年月日
登记编号。
危险化学品经营许可证申请表
仓储经营 □ 分装、充装或混配后经营 □
有储存经营 □ 无储存经营
原经营许可证编号
证书编号：
原经营许可证有效期
2010.11.22-2013.11.21
主要负责人(签名)：
(单位盖章)
年 月 日
申请经营危险化学品范围
经营一般
危险化学品
危险性类别
是否有储存
最大储存量（吨）
库房情况
序号
贮存面积(m2)
火灾危险性
类 别
贮存物质
最大贮量(t)
物质状态
投用时间
危险化学品重大危险源
基本情况
重大危险源级别
重大危险源备案号
构成重大危险源
各子单元名称
主要安全监测
监控措施
联系电话
邮政编码
225200
主要负责人
戴勇
从业人员数量
2人
安全管理人员数量
1人
经营场所
地 址
******区大
产 权
自有□ 租赁 承包□
现场是否有
危险化学品储存
是□ 否
储存场所
地 址
/
产 权
自有□ 租赁□ 承包□
占地面积
（平方米）
所处区域
化工集中区 □ 非化工集中区 □
经营类型
剧毒化学品经营 □ 易制爆化学品经营 □ 一般危化品经营
品名
是否有储存
最大储存量(吨)
是否有储存
/
/
/
分（充）装、混配后销售
品名
最大储存量
(吨)
所使用的危险化学品
最大储存量(
(吨)
加工生产规模(吨/年)
危险化学品经营许可证申请表
危险化学品经营许可证申请表申请单位：经办人：填表日期：发证机关：四川省安全生产监督管理局年月日危险化学品经营单位申报资料（一式三份）1．《危险化学品经营许可证申请表》；2．经营单位法定代表人或负责人身份证复印件；3. 经营单位法定代表人或负责人、安全负责人安全资质证书复印件；4．经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件或国有土地使用证明文件复印件；5. 工商营业执照副本（或预先核名通知书）复印件；6. 安全管理制度、岗位安全操作规程；7. 事故应急救援预案；8. 原《危险化学品经营许可证》副本原件；9、经销品名明细表；10.有资质的安全评价机构出具的安全评价报告；11.法律法规规定的其他材料；注：申报材料由发证机关、县区安监局、经营单位各存一份；危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。
二、本表中的“名称”、“地址”和“信箱”栏目填写全称。
三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股从有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或奥、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。
同√”。
四、、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经上划“√”。
五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。
六、本表中的“登记机关”栏目,应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。
七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他危险化学品”应当填写经营的类别。
申请经营危险化学品品名注：“品名”、“编号”应按照《危险货物品名表》（GB12268-2002）规范填写县（区）安监部门初审意见一、经营单位是否具备以下基本条件：1．经营和储存场所、设施、建筑物符合GBJ16标准和《爆炸危险品场所安全规定》、《仓库防火安全管理规则》等规定2．经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格3．经营条件、储存条件符合GB18265和GB15603的规定4．企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书5．企业从业人员经过市（州）级专业培训并取得合格证书6．有健全的安全管理制度7．剧毒化学品安全管理制度8．有危险化学品事故应急救援预9．法律、法规规定的其他材料二、经营单位是否提交下列材料：1．《危险化学品经营许可证申请表》2．企业法定代表人身份证复印件3．安全评价机构出具的安全评价报告4．经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件5．经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件6．经营易制毒化学品的批准文件复印件7．经营复印件成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件8．企业法定代表人、从业人员取得的四川省安全生产监督管理局颁发的《危险化学品经营（储存）单位从业人员培训合格证》原件（初审后退还）和复印件9．剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案10．安全管理制度11．危险化学品事故应急救援预案12．经销品名祥表初审人员签名：初审股（科）负责人签名：三、现场核查情况：1．零售经营单位经营场所是否符合GB18265的规定2．零售经营的备货库是否符合GB18265的规定3．加油站、加气站的设计是否符合GB50156－2002的规定4．批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危险化学品仓库（自有或租用）5．企业法定代表人专业培训合格证书编号 12051050530146证书编号是否与主管部门档案资料一致。
危险化学品经营许可证申请 表
上年销售额
经营场所
地址
产权
自有口租赁口承包口
储存设施
地址
建筑结构
储存能力
产权
自有口租赁口承包口
主要管理
制度名称
主要消防安全设施、工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
申请经营危险化学品范围
剧毒化学品
成品油(液化气)
其他危险化学品
品名规模用途品种 Nhomakorabea规模
用途
种类
规模
用途
申请经营方式
批发口零售口化工企业外设销售网点口
经营单位法人代表或负责人签字：
年月日
(经营单位盖章)
年月日
发证机关审批意见：
(公章)
负责人：年月日年月日
省级发证机关备案意见：
(公章)
负责人：年月日年月日
许可经营危险化学品范围
剧毒化学品
成品油(液化气)
其他危险化学品
品名
规模
用途
品种
规模
用途
种类
规模
用途
批准经营方式
批发口零售口化工企业外设销售网点口
危险化学品经营许可证类别
附件1
危险化学品经营
许可证申请表
申请企业
经办人
填表日期
企业名称
注册地址
联系电话
传真
邮政编码
企业网址
电子信箱
企业类型
非法人类别
分公司口办事机构口销售部口
特别类型
个体工商户口百货商店(场)口
经济性质
全民所有制口集体所有制口私有制口
主管单位
登记机关
法定代表入
主管负责人
危化经营许可证申请表格式本
危险化学品经营许可证（乙）申请表申请企业经办人填表日期泸州市安全生产监督管理局二O一年月日申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式3份和电子版1份）：1、《危险化学品经营许可证申请表》；2、经营单位法定代表人身份证复印件；3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件；5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；6、剧毒化学品安全管理制度；7、危险化学品事故应急救援预案；8、经销品名详细表。
9、法律法规规定的其他材料。
危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。
二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。
同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。
四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者兼划“√”。
五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。
六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。
七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他危险化学品”应当填写经营的类别。
申请经营危险化学品品名县（市、区）安监部门初审意见一、经营单位是否具备以下基本条件：1、经营和储存场所、设施、建筑物符合GBJ16标准和《爆炸危险品场所安全规定》、《仓库防火安全管理规则》等规定□2、经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格□3、经营条件、储存条件符合GB18265和GB15603的规定□4、企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书□5、企业业务人员经过市（州）级专业培训并取得合格证书□6、有健全的安全管理制度□7、剧毒化学品安全管理制度□8、有危险化学品事故应急救援预案□9、法律、法规规定的其他材料□二、经营单位是否提交下列材料：1、《危险化学品经营许可证申请表》□2、企业法定代表人身份证复印件□3、安全评价单位出具的安全评价报告□4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件□5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件□6、经营易制毒化学品的批准文件复印件□7、经营成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件□8、企业法定代表人、从业人员取得的四川省安全生产监督管理局颁发的《危险化学品经营（储存）单位从业人员培训合格证》原件（初审后退还）和复印件□9、剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案□10、安全管理制度□11、危险化学品事故应急救援预案□12、经销品名详表□初审人员签名：初审股（科）负责人签名：三、现场核查情况：1、零售经营单位经营场所是否符合GB18265的规定□2、零售经营的备货库房是否符合GB18265的规定□3、加油站、加气站的设计是否符合GB50156—2002的规定□4、批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危险化学品仓库（自有或租用）□5、企业法定代表人专业培训合格证书编号，从业人员专业培训合格证书编号是否与主管部门档案资料一致。
危险化学品经营许可证换证申请表及样本
编号:津安经( ）字[ ］—危险化学品经营许可证申请表申请企业：天津市×××商贸有限公司经办人：×××填表日期: 2010。
×。
×天津市安全生产监督管理局制危险化学品经营许可证申请表填写说明一、用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。
二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。
三、本表中的“名称”、“地址”、“网址"和“信箱”栏目填写全称。
四、本表中的“企业类型”,按照国家统计局和原工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998］200号）划分的企业类型填写。
如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别"栏目中□上划“√”五、本表中的“特别类型”、“经济性质"、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式"等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。
七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。
八、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气)”栏目除按《办法》规定填写外，还应当分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途.经营规模即指每年经营多少吨;用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。
九、本表中的“发证机关审批意见”栏目，由发证机关填写。
十、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应按发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。
十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期”栏目,应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日.十二、登记编号规定如下：发证机关发放经营许可证的编号:甲种经营许可证登记编号为“AX经（甲）字[YYYY］QQQQQQ 号”，其中:A—天津市代字，X—天津市发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的识别，(甲）—甲种经营许可证的识别，YYYY-表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：津安经（甲）字［2002]000005；乙种经营许可证登记编号为“AX经（乙）字［YYYY］QQQQQQ号"，其中:A —天津市代字，X—天津市发证机关的机关代字，经-危险化学品经营的识别，（乙）—乙种经营许可证的识别,YYYY—表示发证的年份,QQQQQQ-表示批准证书的序号,如:津安经(乙)字［2002]000009。
危化品经营许可证换证申请表
原登记编号： 皖安经换(甲)字[2007]001080
申请企业： 繁昌县杨山铁矿有限责任公司加油站
经 办 人： 方跃进 填表日期： 二○一○年五月二十四日 经办人电话：
13956150138
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企业基本信息表
企业名称 繁昌县杨山铁矿有限责任公司加油站 企业编号 70491247-0 注册地址 繁昌县荻港镇天保村 联系电话 0553-7311998 通信地址 繁昌县荻港镇天保村 企业类型 民营 非法人类别 特别类型 主管单位 登记机关 繁昌县工商局 法人代表 或 方跃进 主要负责人 分管负责人 方跃进 职工人数 6 注册资本(万元) 50 经营场所 身份证号 340222196804100510 身份证号 340222196804100510 技术管理人数 2 固定资产(万元) 500 地址 繁昌县荻港镇天保村 产权 自有 地址 繁昌县荻港镇天保村 储存设施 建筑结构 砖混 产权 自有 申请经营方式 零售 储存能力(吨) 30 安全管理人数 3 传真 0553-7311998 邮编 241201 注：有单位代码的企业应按照单位代码填写 前9位，后3位是企业内部编号。
安全评价机构名称： 芜湖市科瑞咨询服务有限责任公司 机构资质证书编号： APJ-(皖)-011-2006 负责人： 汪平 电话： 0553-3868387
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申请经营危险化学品范围
经营规模(吨／年) 申请经营的危险化学品类别、品名、经营规模、用途 成品油：汽油 规模：200 用途：工业生产, 农业生产 柴油 规模：150 用途：工业生产, 农业生产 申请单位法人或负责人签字： 申请单位盖章：
年
月
日
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换证申请表
原经营许可证编号：
申请企业：
经办人：
填表日期：
企业名称：
注册地址：
联系电话：
传真：
邮编：
企业网址：
电子信箱：
企业类型：
国有企业□集体企业□股份合作□联营企业□有限责任□个体□
股份有限□私营企业□港澳台投资□外商投资□其他企业□
党政机关□科研院所□事业单位□其他类型单位□
自有□租赁□承包□
要紧治理制度名称：
要紧消防安全设施工、器具配备情形
名称
型号、规格
数量
状况
备注
申请经营危险化学品范畴
剧毒化学品
易制毒化学品
成品油（液化气）
其他危险化学品
申请经营方式
批发□零售□化工企业外设销售网点□
经营单位法人或负责人签字：
年月日
经营单位盖章：
年月日
安监部门初审意见：
(公章)
负责人： 年 月 日
安全评判机构名称：
安全评判机构资质证书编号：
安全评判机构负责人：
安全评判机构电话：非法人类不： Nhomakorabea分公司□办事机构□
专门类型：
个体工商户□百货商店（场）□
经济性质：
全民所有制□集体所有制□私有制□
主管单位：
登记机关：
法人代表：
主管负责人：
职工人数：
技术治理人数：
安全治理人数：
注册资本：
固定资产：
上年销售额：
经营场所：
地址：
产权：
自有□租赁□承包□
储存设施：
地址：
建筑结构：
储存能力：
产权：