月日麻醉大讲堂讲胸科手术的麻醉处理
胸外科手术麻醉方法
胸外科手术麻醉方法1.2开胸手术患者术前做好肺部感染预防性治疗，以减少术后肺部感染并发症的发生。
需处理以下几个问题：吸烟者禁吸烟2周；有慢性肺部疾患，如慢性支气管炎或慢性阻塞性肺疾病(COPD)者，术前应作有效治疗，使病情基本控制再做手术；控制支气管痉挛，应用氨茶碱和皮质激素治疗；做好麻醉器械、插管导管、吸痰管等消毒工作；做好深呼吸及咳痰的训练。
2.麻醉处理2.1麻醉的特点胸腔剖开后形成开放性气胸致肺萎陷、反常呼吸、纵隔移位或扑动等改变。
所以该类手术的麻醉必须行气管内插管全麻，术中行控制性机械呼吸。
2.2麻醉药和肌松剂选择2.2.1静脉麻醉药：异丙酚、芬太尼、氟哌啶、安定、氯胺酮、普鲁卡因复合全麻，不抑制缺氧性肺血管收缩(HPV)，不引起支气管痉挛，可应用胸科手术麻醉。
但手术后期不宜应用氯胺酮，以免引起苏醒延迟[2]。
2.2.2吸入麻醉药：如异氟醚、安氟醚对呼吸道无刺激性，并有舒张支气管作用，同时可吸纯氧，排出又迅速，可以选择。
但对缺氧性肺血管收缩(HPV)有一定程度抑制，增加单肺通气时低氧血症发生，因此单肺通气时应慎用。
2.2.3肌松剂：可选用泮库溴铵、维库溴铵、司可林等，它的应用便于术中呼吸及管理，减少全麻药用量，术后可早期苏醒，更重要的是消除自主呼吸，避免纵隔移动造成对呼吸和循环的不利影响。
2.3术中呼吸管理2.3.1消除开胸带来的呼吸功能紊乱，维持良好的气体交换和氧合。
2.3.2机械通气：VT7～10mL/kg，F12～14次/min；气道压力0.98～1.57kPa(10～16cmH2O)，吸呼比1：2。
2.3.3行单肺通气时，每小时以手法吹张双肺1～2次。
2.3.4监测：维持气道压力不高于2.45kPa(25cmH2O)，单肺通气时则<2.94kPa(30cmH2O)，时刻关注SPO2值变化，避免低氧血症和CO2蓄积发生。
2.4单肺通气绝对适应证：①支气管胸膜瘘和支气管断裂，可确保健侧肺的通气。
7月24日麻醉大讲堂131讲胸科手术的麻醉处理
03
术前致肺损伤的危险因素
22
• 碳氧血红蛋白（CO-Hb）增加 • 气道易激性增加 • 气道分泌物增加 • 肺部并发症的相对危险为1.4~4.3倍;
• 吸烟者术前戒烟8周以上低术后并发症，如行冠 状动脉旁路手术的患者中术前戒烟8周以上者肺 部并发症的发生率为14.5，继续吸烟者（33） .
03
02
剖胸所引起的病理生理改变
纵隔摆动
14
纵隔摆动：剖胸后，自主呼吸的吸气相，健侧胸腔内压力降低，纵隔由剖胸侧向健侧移位； 呼气相健侧胸腔内压力回升，纵隔又向剖胸侧移位，这种纵隔随呼吸来回摆动的现象，称 纵 隔摆动。 反常呼吸来往于两侧肺之间的气体称摆动气 。 后果：纵隔摆动导致的循环和反射变化类 似休克和呼吸窘迫；同时影响手术野的暴露。
生急性加重，应 该延期手术。
03
术前肺部并发症的危险因素
28
患者相关因素：COPD
• COPD患者术后肺部并发症发生危险(RR)明显升 高 RR=4.7 胸部或腹部手术患者
03
术前致肺损伤的危险因素
29
早期研究显示，哮喘患者术后并发症的总体发 生率高于无哮喘患者（24 vs 14）。近期的 研 究706例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发 生率为1.7
03
术前致肺损伤的危险因素
30
长期卧床，呼吸道黏膜及腺体萎缩，损害下呼 吸道的防御功能，免疫功能减退；呼吸肌肌力 减退，分泌物潴留；吞咽反射减退，易吸入呼
吸道引起肺炎。可导致两肺后基底部发生坠积
性水肿和坠积性肺炎。
03
术前致肺损伤的危险因素
31
ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越
大。一项对6301例外科手术患者的研究发现
胸科手术麻醉
监测
在苏醒过程中，患者将接受心电 监测、血压监测、呼吸监测等，
以确保患者的生命体征稳定。
拔管
当患者意识恢复后，麻醉医生会 拔除气管导管，并观察患者是否
有呼吸困难或其他不适症状。
术后疼痛管理
疼痛评估
术后疼痛管理非常重要，麻醉医生会根据患者的疼痛程度 和性质，制定相应的疼痛管理方案。
心肺功能评估
对患者的心肺功能进行评估， 以确定是否能够承受手术和麻 醉。
进行心电图检查和心脏超声检 查，以评估患者的心脏功能。
进行肺功能检查和血气分析， 以评估患者的呼吸功能。
麻醉风险评估
根据患者的病史、体格检查和心 肺功能评估结果，评估麻醉的风
险。
确定患者是否需要特殊的麻醉处 理或特别的监测。
术中监测
生命体征监测：持续监测患者的血压、 心率、呼吸、体温等生命体征，确保患 者生命安全。
容量管理：根据患者的需要，合理控制 输液量和速度，维持患者正常的血液循 环。
维持水电平衡：监测患者的电解质和酸 碱平衡，及时纠正失衡状态。
麻醉深度监测：监测患者的麻醉深度， 调整麻醉药物用量，确保手术顺利进行 。
胸科手术麻醉
汇报人：
2023-12-05
CONTENTS 目录
• 胸科手术麻醉概述 • 胸科手术麻醉的术前评估 • 胸科手术麻醉的术中管理 • 胸科手术麻醉的术后恢复 • 胸科手术麻醉的特殊情况处理 • 胸科手术麻醉的未来展望
CHAPTER 01
胸科手术麻醉概述
定义与特点
定义
胸科手术麻醉是指为胸科手术患 者提供麻醉、镇静和镇痛等服务 的医疗过程。
药物治疗
对于中度至重度疼痛，医生通常会给予非甾体类抗炎药或 阿片类止痛药来缓解疼痛。对于某些特定情况，可能会使 用其他类型的药物来辅助治疗。
常见胸科手术的麻醉处理
常见胸科手术的麻醉处理一、肺部手术 （一）肺叶切除和一侧全肺切除 肺叶切除后对呼吸、循环等生理影响较小，麻醉处理如上述原则。
一侧全肺切除后，换气面积为原来的一半，而肺血流增加一倍，VA/Q比值明显下降，术侧胸腔内空洞无物，纵隔及健侧肺将向手术测明显移位，严重影响心肺功能，一般麻醉外的特殊处理： ① 切除全肺前支气管导管退回至气管内，退出肺动脉内测压管如漂浮导管等。
② 全肺切除后适当减小通气量及通气压力，定时检查血气。
③ 严密观察健侧肺的充盈情况。
④ 在术侧前胸上部放置胸腔引流管，禁用负压引流装置。
⑤ 术中术后全面监测，术后适当控制液体量。
（二）湿肺 概念：肺脓肿、支气管扩张、支气管胸膜瘘、肺囊肿、脓胸、支气管肺癌堵塞肺不张并感染等每天排痰量达数百毫升以上的肺部疾患。
麻醉处理关键是防止脓痰液流入健侧肺造成感染扩散及堵塞气道，甚至引起窒息。
处理要点：①术前控制痰量至最低限度。
体位引流，积极抗菌。
②采用快速诱导。
防止插管期咳嗽，痰液涌出堵塞气道，随时吸引。
③双腔导管插管。
便于分侧控制呼吸、隔绝污染和痰液吸引。
正确定位。
④术中呼吸道分泌物处理。
发现分泌物应及时吸出；插管后、体位改变后、肺萎陷时、肺受挤压时、切断支气管前和上直角钳后、整修支气管残端后、加压呼吸观察支气管残端及肺切面有否漏气前、术毕吹胀肺前、拔管前常规呼吸道吸引；侧卧位体位引流；双腔管吸痰时吸痰管应两侧分开。
（三）气管肿物（含中心型肺癌） 术前有不同程度的通气障碍，麻醉处理：①术前纤维支气管镜检查，了解肿物的部位、大小及阻塞气管的狭窄程度。
②了解病人何种体位下通气最适宜，作为插管方法及通气方式的参考；③估计手术可能大量出血，术前应作好大量快速输液输血的准备；④估计气管导管能否通过狭窄部位，选择快速诱导插管或清醒插管，必要时气管切开，应有气管外科分段通气麻醉的准备（气管支气管成形或隆突再造术）。
（四）肺大泡 巨大肺大泡易破裂发生张力性气胸，影响呼吸与循环，已发生气胸者，术前应行胸腔闭式引流，麻醉要点：①麻醉诱导力求平稳。
麻醉大讲堂131讲胸科手术麻醉处理
02
剖胸后对循环的影响
心律失常(cardiac dysrhythmias)
①心排血量减少，血压下降影响心肌血供。 ②呼吸紊乱致低氧二氧化碳蓄积。 ③手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉。 室 心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。
02
剖胸后对循环的影响
开生理改变
纵隔摆动
纵隔摆动：剖胸后，自主呼吸的吸气相，健侧胸腔内压力降低，纵隔由剖 呼气相健侧胸腔内压力回升，纵隔又向剖胸侧移位，这种纵隔随呼吸来回 隔摆动。 反常呼吸来往于两侧肺之间的气体称摆动气 。 后果：纵隔摆动导致的 类似休克和呼吸窘迫；同时影响手术野的暴露。
02
剖胸后对循环的影响
02
剖胸后对循环的影响
基础知识
Ø清醒状态下，卧侧肺FRC↓＞上侧肺FRC↓；卧侧肺通气量 Ø仰卧位改为侧卧位，重力作用下，卧侧肺血流量（60％） （40％） 。 Ø与仰卧位相比，侧卧位V/Q无明显影响。
02
剖胸后对循环的影响
基础知识
Ø麻醉状态下，肌松药加剧了V/Q比例失调。 Ø肺内气体分 醉控制呼吸时上侧肺通气量>下侧肺通气量。 Ø肺内血液 侧肺V/Q比值大(V/Q↑＞0.8)，下侧肺V/Q比值小 (V/Q↓＜0 流氧合优于下肺。
02
剖胸所引起的病理生理改变
肺萎陷 (lung collapse)
胸内压 肺内压
原因：负压消失、肺泡 ：肺泡通气及弥散面积 常面积的50），肺循环 无气管内插管和人工呼 通气/灌注（V/Q）比例 成低氧血症、呼吸性酸 响循环功能。
02
剖胸所引起的病理生理改变
肺反常呼吸
肺反常呼吸：如此则剖胸侧肺的膨胀与回缩的动作 完全相反，称为“反常呼吸”(paradoxicalresp 于两侧肺之间的气体则称为“摆动气体”
第17章胸科手术的麻醉
ⅱ、肺大泡结扎手术
麻醉方法基本类似于肺叶手术 术前存在气胸的病人，麻醉诱导前需先行闭
式引流 IPPV时要注意控制气道压力
ⅲ、一侧全肺切除
麻醉方法基本与肺叶手术相同，注意点为：
离断支气管前要将支气管导管退到总气管内 一侧肺切除后要控制输液 术后胸腔引流管禁用负压吸引
㈡ 单肺通气的方法
双腔支气管导管：包括Carlen 和White管 Robershaw双腔导管 尤里文管（Unvient tube）
1、Carlen 和White管
优点：有隆凸小舌钩，可跨在隆凸上 缺点：操作不当可引起声带损失，小钩断
裂和脱落
Robershaw双腔导管
Robershaw双腔导管
反常呼吸
当一侧胸腔剖开后
健侧肺产生负压
剖胸侧部分气 体进入健侧
吸气时
剖胸侧 肺缩小
反常呼吸
呼气时
剖胸侧 肺膨大
健侧肺产生正压
健侧肺部分 气体进入剖胸侧
摆动气
剖胸后产生反常呼吸时，往返与两侧肺之
间的气体称为“摆动气”
无效腔增加
缺氧和二氧化碳聚积
纵隔摆动
吸气时
呼气时
纵隔移向健侧
纵隔移向剖胸侧
纵隔摆动
1、剖胸时保持自主呼吸时的情况
胸腔内负压的消失
缺氧性肺血管收 缩
气体交换面积急剧减少
吸入麻醉药对HPV的影响
HPV ( hypoxic pulmonary vasoconstriction )缺氧性肺血 管收缩
剖胸前
剖胸前
肺
血
管 内
剖胸后
径
肺
血
剖胸后
胸科手术的麻醉PPT学习教案
麻醉前评估
3、近年认为测定运动时的最大氧摄取量 （VO2max, )，能较正确判断术后是否出现 并发症。 > 20ml/(kg .min)则术后多平顺； < 15ml/(kg .min）则术后多出现严重并发症。 如果患者能爬5段楼梯（每段20级）则 VO2max> 20ml/(kg .min)；如果患者能爬2段 楼梯，则VO2max< 12ml/(kg .min）。
主，首个24 h不超过20ml/kg。 保持体热：剖开胸腔后，体热散失
较腹腔手术多，注意保温。
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胸科手术麻醉的选择
以气管插管全身麻醉为主，近年来一个主要趋势是胸段硬膜外联 合全身麻醉应用于开胸手术。
麻醉药物的选择，静脉麻醉药物对HPV没有抑制作用；吸入性麻 醉药物均程剂量依赖性的抑制HPV，但现代吸入性麻醉药物（七 氟烷、异氟烷和地氟烷）低于或等于1MAC时，对于HPV的抑制较 弱，已表明在单肺通气期间全凭静脉麻醉与1MAC现代吸入性麻醉 的氧和相比，在临床上无明显差异。
摆动气体量与胸壁开口大小成正比。
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反常呼吸的严重程度与摆动气量及气道阻力成正比， 例如上呼吸道梗阻使反常呼吸加重，如气管内插管 所用导管内径大于剖胸侧总支气管内径则反常呼吸 可减轻。
保持呼吸道通畅对减轻反常呼吸极为重要。
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3、纵膈摆动（mediastinal shift）
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纵膈摆动
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剖胸对循环的影响
主要表现为心排出量降低 原因包括：
1腔静脉的回心血量减少； 2 流向左心房的肺静脉血量 减少； 3 纵隔摆动特别是剧烈的摆 动时使上、下腔静脉随心脏的 摆动而来回第扭12页/曲共29页，致使其静脉 回流间歇性地受阻，造成回心
胸科手术的麻醉ppt
肺萎陷
剖胸后胸腔负压消失，引起肺萎陷，肺通气面积 急剧减少，可达正常面积的50%，HPV代偿能力有限，从 而引起V/Q下降、肺内分流增加。
HPV
• 缺氧性肺血管收缩 • 减少肺内分流的，一种保护性代偿反应 • 吸入麻醉药、血管扩张药可以抑制其作
用
• 反常呼吸（paradoxical respiration）：
剖胸对循环的影响
胸腔负压消失， 回心血量减少
纵膈摆动引起腔 静脉扭曲
心输出量下降
肺萎陷引起肺血管阻 力增加，导致流向心 房的肺静脉减少
刺激纵膈神经，反 射性引起血流动力 学改变
心排量下降，血压下降引起 心肌缺血
通气/血流比值失调致PaO2 降低或（和）PaCO2上升
手术操作艳
• 胸科手术的部 位
概述
肺
呼吸 纵隔
循环
胸壁 心脏
消化
胸内大血管 食管
特点
• 对机体的病理生理变化影响较大； • 患者病情复杂； • 麻醉管理、处理难度较大。
第一节 剖胸对呼吸循环的影响
剖胸对呼吸的影响
• 肺萎陷 • 反常呼吸 • 纵膈摆动
• 肺充气状态： • ①大气压 • ②胸膜腔负压的牵拉作用 • ③肺泡表面张力 • ④肺泡的弹性
心律失常
小结
胸腔负压的消失
思考题？
• 剖胸对呼吸、循环的影响有哪些？
• 手术时，怎样减少剖胸对呼吸生理干扰？
剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸 时完全相反，称为“反常呼吸”。
反常呼吸
往返于两肺间不能与大气进行交换的气体称为 “摆动气”。
纵膈摆动
图24-3 开放性气胸的纵隔扑动
• 纵膈摆动（mediastinal flutter）：