用错药应急处置演练

用错药应急处置演练

XXX儿科进行了用药错误应急处置演练，旨在提高护理人员的应急处理能力和制度流程掌握情况，同时了解现有的应急流程的可行性，及时发现缺陷并进行改进。演练领导小组成员包括总指挥和副总指挥，演练成员需签名并由记录人全程记录。

演练场景设定为护士在执行24:00治疗时因查对不仔细导致用药错误。在演练中，一位护士误将73床的美洛药液输注到68床患儿体内，而68床的青钠药液仍在治疗车上。当患儿家属醒来并发现输液不对时，护士立即停止输液并观察患儿的生命体征及口唇、面色情况，同时向家属解释致歉并更换生理盐水及输液器，通知值班医生、护士长和科主任。医生随即查看患儿并询问有无不适，并向家属解释致歉，家属同意继续观察。

演练流程中，护士在接药水前核对了患儿身份识别带，但未能仔细查对药液，导致用药错误。在演练中，护士及时停止输液、观察患儿情况并向家属解释致歉，医生也对患儿进行了

检查并向家属解释致歉。这次演练提醒我们在执行用药时应该仔细查对药液，避免类似事件再次发生。

修正后：

整改措施：

1.严格执行身份识别查对制度和输液查对制度，严格遵守

静脉输液操作流程。

2.发现护理不良事件时，应及时落实沟通制度和处置规范。

3.不良事件讨论分析和上报流程应规范。

4.落实“三查八对”制度，操作前、操作中、操作后再次查对。

5.医生在向患者解释时，应先向家属表示歉意，以平息家

属的怒气。

6.主任听诊时应认真听诊，不掉以轻心。

7.在分析讨论时，护理应从自身、病人、家属、环境、时

段等方面分析不良事件的发生，并提出具体措施。

8.护士发现用药错误后应冷静处理，并做好家属的心理安慰。

9.加强用药指导。

10.发生不良事件时，应及时报告上级护理部或有关部门，并进行分析讨论。

11.对用药错误的输液瓶进行双方查对，必要时封存。

12.护士应加强对病人生命体征的观察，并做好护理记录。

13.鼓励患者家属参与安全管理。

14.完善并修订流程。

应急预案：

1.发生用药错误后，应立即停止所给药物，并立即通知医师，报告护士长。

2.采取积极有效的补救措施，对有可能威胁患者安全的药

物必须立即准备好抢救措施，遵医嘱采取相应措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低程度。

3.观察用错药后的反应及处理效果。

4.保留药液或空瓶，不得销毁，必要时按程序封存，以备

检验。

5.做好患者及家属安抚工作。

6.密切观察病情，做好护理记录。

7.当事人应主动报告科主任、护士长，并按规定上报不良事件，科室组织讨论分析，持续改进工作。

用药错误应急预案（演练后修改）：

1.发生用药错误后，护士应再次核对确定是否用药错误，并立即停止所给药物，观察监测患者生命体征，并立即通知医生，报告护士长。

2.更换生理盐水，保持静脉通路，采取积极有效的补救措施，对有可能威胁患者安全的药物必须立即准备好抢救措施，遵医嘱采取相应措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低程度。

3.观察用药错误后的反应及处理效果。

4.保留药液或空瓶，不得销毁，必要时按程序封存，以备检验。

5.做好家属安抚工作和解释工作。

6.密切观察病情，做好护理记录。

7.当事人应主动报告科主任、护士长，并按规定上报护理不良事件。

8.科室组织讨论分析，做好防范措施和持续改进工作。