XX医院手卫生监测工作方案

XX医院手卫生监测工作方案

手卫生主要是针对医务人员在工作中存在的交叉感染的风险而采取的措施，是医院感染控制的重要手段，是医院常规监测十三项指标之一。通过手卫生，可以有效降低医院感染。

手卫生监测是关乎医院感染管理的大事，是医院感染管理的要务之一，我院为了贯彻执行卫生部颁布《医务人员手卫生规范》,强化医务人员洗手意识，掌握手卫生知识和正确的方法，结合《于卫生规范》和《消毒技术规范》，在全院开展手卫生监测，严格洗手，从而降低医院感染率。

为全面评估我院医务人员手卫生现状，进一步促进手卫生措施的落实，圆满完成2023年全国医务人员诊疗过程手卫生监测工作，特制定我院工作方案如下：

一、工作目标

1、按要求完成全国医务人员诊疗过程手卫生监测工作；

2、以本次监测工作为契机，进一步强化全员手卫生知识培训，提升手卫生意识，规范感控专兼职人员手卫生监测方法，有效促进我院医务人员手卫生依从率、正确率、知晓率得到提升；

3、建立我院手卫生依从率相关数据比较体系；

4、控制医院感染、耐药菌的感染和流行以及防控院感暴发;5.提高医护人员“标准防护的执行力；

6、利用监测资料说服医务人员遵守控制规范；

7、评价控制效果。

二、监测对象

全院各科室医护人员、包括保洁人员、技师。

三、监测指标

通过对各科室的手卫生用品领取量、手卫生设施配置、手卫生依从率、手卫生依从性正确率、手卫生知识知晓率来对手卫生进行评价。

四、监测方法

1、前期准备工作：监测开始前对相关科室主任、护士长说明该项目的意义和方法，取得支持和合作。

2、医务人员的教育和培训：对被监测科室医护人员进行《医务人员手卫生规范》相关知识及指标计算方法和要求进行培训，要求医护人员严格掌握手卫生指征，正确的手卫生方法。

3、后台监测法：每季度统计各科室速干手消毒剂的领取量，按产品说明中要求计算出监测科室每床速干手消毒剂每日每床的使用量。

4、现场观察法：院感专职人员每周到科室随机观察手卫生时机，仔细查看洗手流程、临床操作及护理过程等，认真做好相关记录。

五、监测数据的整理、分析，比较及反馈

1、院感专职人员按科室调查情况每季度进行统计、整理完善数据。

2、每季度对监测数据进行小结并分析，查找原因，与临床及时沟通，及时改进。

六、手卫生考核标准

1、考核原则

1）全覆盖原则：洗手必须达到全覆盖双手，按“六步洗手法”洗手。

2）规范性原则：掌握洗手指征、手消毒指征、先流动水洗手再使用手消毒剂消毒双手的指征及标准洗手法。

3）广泛掌握原则：强化无菌操作意识、标准预防及微生物学监测。

2、考核方法

1）每季度对全院医护人员进行抽查洗手，并现场采集手部标本送检。科室每月组织医务人员洗手考核，做到人人掌握。

2）每周不定时到临床科室现场点评、理论提问，实行理论与操作考核相结合，汇总上季度手卫生存在问题后进行反馈，并督促其改进。

3、考核标准

1）步骤要求：《医务人员手卫生规范》医务人员洗手方法。

2）结束要求：揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。手卫生消毒后，外科手的细菌菌落数应≤5cfu∕cm2;卫生手应W1oCfU/cm2。

七、实施方案

1、成立医院手卫生监测工作小组

组长：AAA

副组长：BBB

组员：C、D、E、F、G

2、具体实施步骤

第一阶段：院感专兼职人员培训考核

时间：2023年X月X日-X日

内容：1、培训手卫生知识、监测方法。

2、考核培训效果

第二阶段：开展临床手卫生预监测

时间：2023年X月X日-X日

内容：按照《关于开展2023年全国医务人员诊疗过程手卫生监测的通知》要求，到综合ICU、呼吸一科、呼吸二科、骨一科、骨二科、儿科门诊、血液透析室进行预监测。

第三阶段：正式监测前准备

时间：2023年X月X日-X日

内容：总结预监测经验，进一步完善手卫生监测方法等。

第四阶段：正式监测

时间：2023年X月X日-X

内容：到综合ICU、呼吸一科、呼吸儿科、骨一科、骨二科、儿

科门诊、血液透析室、感染病科开展医务人员诊疗过程手卫生监测。

第五阶段：数据上报

时间：2023年X月X日-X日

内容：整理、分析监测数据，并完成上报。

3、开展手卫生监测工作要求

(1)每个科室至少2名手卫生观察员，观察人员避免调查其所属科室。

(2)观察时机数要求：每个调查科室观察不少于100个时机，其中上午不少于60个时机、下午不少于40个时机。上午观察60个时机中：医师30个时机、护士30个时机：下午40个时机：医师20个时机、护士20个时机：若时机数不够，则可增加观察相应时间单元。

(3)调查人员应尽量避免“霍桑效应”，当被调查人员发现调查人员调查并改变行为时，可暂时终止调查，另选时间继续进行。

X市人民医院

2023年X月X日