急腹症的诊断与鉴别诊断

一、急腹症鉴别诊断的临床分析 病史 体格检查 实验室检查 影像学检查
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史
（一）病史 是诊断急腹症的重要依据之一， 要求抓住重点有针对性，但又不 能遗漏重要内容。 包括现病史、月经史和既往史。
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史
1. 现病史：
腹痛 消化道症状 伴随症状
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（3）
② 空腔脏器梗阻，管腔内压力增高： 反射性呕吐：多见于绞痛发作时，
如胆绞痛、急性肠梗阻。 胃肠内容物逆行呕出：胃肠道梗阻 部位越高，呕吐时间越早， 如幽门梗阻。
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（4）
③ 全身感染中毒：
急腹症的鉴别诊断
3. 腹腔内大出血性疾病：肝破裂、脾 破裂、肠系膜血管破裂、宫外孕破 裂等。 4. 腹腔内空腔脏器单纯性梗阻性疾病： 胆道结石、泌尿系结石、胆道蛔虫 病、单纯性肠梗阻等。
急腹症的鉴别诊断
5. 腹腔内脏器急性血液障碍性疾病： 各种绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠 扭转、闭襻性肠梗阻、绞窄性疝、 卵巢囊肿扭转、肠系膜血管栓塞或 血栓形成等。
毒素作用于中枢神经，如伴有 严重感染的肠坏死
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（5）
呕吐物的性状：
宿食不含胆汁——幽门梗阻 混有胆汁——梗阻在十二指肠乳头远端 褐色混浊含有渣滓——小肠梗阻 咖啡样物——上消化道出血 粪水样——低位肠梗阻
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（6）
急腹症鉴别诊断的临床分析——体格检查——腹部检查（6）
腹部肿块——炎性包块
腹腔脓肿 胀大肠襻 痉挛肠管 实质肿块
急腹症鉴别诊断的临床分析——体格检查——腹部检查（7）
叩诊
肝浊音界、移动性浊音、 肝肾叩击痛
急腹症鉴别诊断的临床分析——体格检查——腹部检查（8）
听诊
肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过 水音、金属音——机械性肠梗阻 肠鸣音减弱或消失——肠麻痹
急性阑尾炎 急性胰腺炎 胃十二指肠溃疡穿孔
急腹症鉴别诊断的临床析——病史——现病史——腹痛（13）
胃十二指肠溃疡穿孔早期，腹膜 受到化学刺激，腹痛剧烈，但此时细 菌污染并不严重，如及时治疗，预后 良好。 结肠穿孔，腹膜受到刺激不明显， 腹痛初期不显著，但腹腔细菌污染严 重，如未及时处理，预后恶劣。
急腹症鉴别诊断的临床分析——体格检查——腹部检查（4）
肌紧张是壁层腹膜受刺激而引起 的反射性腹肌痉挛，不受病人意志支 配，是腹膜炎的重要客观体征。 胃液、胰液、胆汁刺激性最强、 肠液次之，血、尿刺激性较小。
急腹症鉴别诊断的临床分析——体格检查——腹部检查（5）
轻度肌紧张——腹腔内早期炎症或 腹腔内出血 明显肌紧张——较重的感染性炎症 高度肌紧张——“板状腹”，化学性 刺激 揉面感或柔韧感——结核性腹膜炎 或腹膜转移癌
胃十二指肠、肝胆胰的病变——中上腹 小肠、阑尾、右半结肠病变——脐周围 左半结肠、盆腔病变——中下腹
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——腹痛（5）
② 腹前两侧不同部位或全腹疼痛（右上腹、 右下腹、左上腹、左下腹、全腹）：
是壁层腹膜受到炎症刺激所致，由体神 经传导，定位准确，伴有压痛和肌紧张。腹 痛的范围与腹膜受刺激的范围大致相同，且 多在病变器官位臵或以病变的位臵最明显。
急腹症的鉴别诊断
Differential diagnosis of acute abdomen
急腹症的鉴别诊断
急腹症是以急性腹痛为主
要表现，需要早期诊断和紧急处 理的一类腹部疾病，其特点是发 病急、进展快、变化多、病情重。
急腹症的鉴别诊断
1. 腹腔内局限性炎症性疾病：急性阑 尾炎、急性胆囊炎、急性憩室炎等。 2. 脏器破裂或炎症导致腹腔弥漫性炎 症性疾病：胃十二指肠溃疡穿孔、 外伤性胃肠道或胆道破裂、结核、 伤寒、克隆氏病、肿瘤等穿孔、急 性胰腺炎等。
急腹症鉴别诊断的临床分析——影像学检查（3）
3. CT检查 腹腔实质性脏器破裂 急性胰腺炎 膈下、腹腔、盆腔脓肿 4. 内窥镜检查和ERCP 上消化道出血 下消化道出血 胆道疾病
急腹症鉴别诊断的临床分析——影像学检查（4）
5. 选择性动脉造影 肠系膜血管栓塞或血栓形成 肝破裂出血 腹主动脉或脾动脉瘤破裂出血 胆道出血 消化道出血 6. 腹腔镜检查
2）腹胀： 机械性肠梗阻——低位小肠或 结肠梗阻 麻痹性肠梗阻——化脓性腹膜炎 急性胰腺炎
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（7）
3）排便情况：
停止排气排便——肠梗阻 排便次数增多，以粘液为主， 里急后重——盆腔脓肿、急性盆腔炎 水样泻伴痉挛性腹痛——急性胃肠炎 果酱样便——肠套叠 血样腹泻——急性坏死性肠炎、肠系 膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（1）
（2）消化道症状 1）恶心、呕吐： 由于胃肠道疾病所致，故 呕吐常发生于腹痛后。
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（2）
①腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激：
是由于神经反射引起，也称反射性呕 吐，多发生在腹痛早期，呕吐物为胃内容 物，如刺激减弱则呕吐停止；刺激增强呕 吐呈持续性，如急性胃肠穿孔、肠扭转。
望诊：
手术疤痕、腹部外形、腹式呼 吸、胃肠型和蠕动波、腹壁静脉曲 张、出血斑等
急腹症鉴别诊断的临床分析——体格检查——腹部检查（2）
触诊
是最重要的检查方法，主要包 括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿 块和肝、脾肿大情况。
急腹症鉴别诊断的临床分析——体格检查——腹部检查（3）
请记住：压痛多以病变部位 为重，压痛最明显处往往是病变 所在之处！
急腹症鉴别诊断的临床分析——化验检查（1）
（三）化验检查
1. 血常规：
血红蛋白和红细胞压积降低—— 腹腔内出血 白细胞计数和中性粒细胞比数增加— 腹腔炎
— 症
急腹症鉴别诊断的临床分析——化验检查（2）
2. 尿常规
尿大量红细胞——泌尿系结石 尿少量红细胞——膀胱、输尿管或邻 近炎症 尿胆素阳性——梗阻性黄疸 尿糖、酮体增加——糖尿病合并腹痛
急性阑尾炎——右下腹 急性胆囊炎——右上腹 急性胰腺炎——左上腹 弥漫性腹膜炎——全腹
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——腹痛（6）
③ 腰背部疼痛
可由内脏神经和体神经受刺激所致
肠系膜受牵拉引起内脏神经受刺激引起 的背部疼痛——小肠、乙状结肠扭转 腹后壁层腹膜受到炎性刺激的体神经疼 痛，引起左背部疼痛——急性胰腺炎 腹后壁腹膜受到炎性刺激的体神经疼痛， 引起右下腰部疼痛——腹膜后阑尾炎
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——腹痛（3）
2）腹痛的部位 一般来说，疼痛开始的 部位或疼痛最明显的部位与 病变的部位一致
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——腹痛（4）
① 腹前正中线疼痛（中上腹、脐周、 中下腹）：
是病变刺激内脏神经所致，疼痛的感觉 在腹内深处，定位不确切，局部压痛不明显。 这种疼痛部位多不在病变器官所在位臵， 常见于疾病早期。
急腹症鉴别诊断的临床分析——化验检查（5）
5. 腹腔穿刺液
革兰氏染色阴性杆菌——继发性腹膜炎 溶血性链球菌——原发性腹膜炎 革兰氏染色阴性双球菌——淋病感染
急腹症鉴别诊断的临床分析——影像学检查（1）
（四）影像学检查
1. X线摄片
膈下游离气体——消化道穿孔 多个肠管扩张伴气液平——急性肠梗阻 孤立肠管扩张伴气液平——闭襻性肠梗阻 沿输尿管走行异常钙化影——泌尿系结石 胸部摄片——肺炎、胸膜炎 钡灌肠——低位肠梗阻
急腹症的鉴别诊断—常见急腹症的鉴别诊断
二、常见急腹症的鉴别诊断
诊断程序 外科急腹症的包括范围 常见外科急腹症的诊断要点
常见急腹症的鉴别诊断—诊断程序（1）
（一）诊断程序 1. 是否是腹腔外疾病引起的腹痛？
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——腹痛（11）
5）疼痛的程度：
与刺激物的强度、病理性质及病人 对疼痛的敏感性有关 疼痛较轻——不伴梗阻的炎症性病变 疼痛较重或难以忍受——空腔脏器挛、 梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——腹痛（12）
注意有时腹痛的强度与病理变化 的轻重并不完全一致！
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——既往史
3. 既往史
原疾病史和手术史
急腹症鉴别诊断的临床分析——体格检查——全身和腹部检查
（二）体格检查
1. 全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压 神志、体位、结膜苍白或巩膜黄染。 2. 腹部检查： 上至乳头连线，下至两侧腹股沟。 包括望、触、叩、听诊。
急腹症鉴别诊断的临床分析——体格检查——腹部检查（1）
急腹症鉴别诊断的临床分析——体格检查——直肠指诊
3. 直肠指诊 肿块、触痛、干燥大便及 指套上血迹
急腹症鉴别诊断的临床分析——体格检查——诊断性穿刺
4. 腹腔诊断性穿刺检查
清亮透明液体——腹水 混浊或脓性液体——腹腔空腔脏器穿孔或 腹腔炎症 稀薄血性液体——绞窄性肠梗阻、重症急性 胰腺炎 胆汁样液体——胆囊穿孔或胃十二指肠 溃疡穿孔 不凝血液——实质性脏器破裂或宫外孕破裂
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——腹痛（9）
3）腹痛发生的缓急：
开始轻，逐渐加重——炎症性病变 突然发生，迅速恶化——实质脏器破裂、 空腔脏器穿孔或梗阻、绞窄
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——腹痛（10）
4）腹痛的性质：
持续性疼痛——炎症性或出血性病变 阵发性疼痛——空腔脏器痉挛或 梗阻性病变 持续性疼痛阵发性加剧——炎症和 梗阻并存
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——腹痛（1）
（1）腹痛： 主要包括腹痛发生的诱因、 疼痛部位、性质和疼痛程度。
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——腹痛（2）
1）腹痛发生的诱因： 外伤——腹腔脏器损伤 油腻饮食——急性胆囊炎、胆石症 饮食后——胃十二指肠溃疡穿孔 暴食或过量饮酒——急性胰腺炎 饮食后剧烈运动——肠扭转 不洁饮食——急性胃肠炎 驱虫不当——胆道蛔虫病
急腹症的鉴别诊断
需要与以下内科疾病鉴别： 肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、糖尿 病酸中毒、急性肾上腺功能衰竭、急 性肾功能衰竭、急性高钙血症、急性 血卟啉症、铅中毒、过敏性紫癜、胸 神经炎和压迫、带状疱疹、急性胃肠 炎等。
急腹症的鉴别诊断
一、急腹症鉴别诊断的临床分析 二、常见急腹症的鉴别诊断
急腹症鉴别诊断的临床分析
急腹症鉴别诊断的临床分析——化验检查（3）
3. 粪常规
粪红细胞、白细胞——急性胃肠炎、 细菌性痢疾、肠坏死 次数增加、粘液便——盆腔感染
急腹症鉴别诊断的临床分析——化验检查（4）
4. 血生化
电解质、酸碱平衡紊乱——胃肠道梗阻、 休克 血清胆红质增高——血液系统疾病、肝 炎、梗阻性黄疸 血清淀粉酶增高——急性胰腺炎
急腹症鉴别诊断的临床分析——影像学检查（2）
2. B超检查
肝脏疾病——外伤性肝破裂、肝脓肿、肝癌破裂 胆道疾病——急性胆道感染、胆石症、梗阻性黄疸 胰腺疾病——急性胰腺炎和局部并发症 脾脏疾病——外伤性脾破裂、脾脏脓肿 泌尿系疾病——肾、输尿管结石、肾积水 盆腔疾病——卵巢囊肿扭转、宫外孕破裂 腹膜后疾病——腹膜后血肿、肾周围感染 急性阑尾炎、阑尾脓钟、 腹腔内出血、腹水、炎性渗出
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——伴随情况
（3）其它伴随情况
发热——腹腔炎症 寒战高热——急性胆管炎、肝脓肿 贫血、休克——腹腔或消化道出血 梗阻性黄疸——胆道疾病 尿频、尿急、尿痛、血尿—— 泌尿系疾病
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——月经史
2. 月经史
停经史——宫外孕破裂 月经中期——卵巢滤泡破裂 月经后期行经前——卵巢黄体破裂 月经不规则——卵巢囊肿扭转
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——腹痛（7）
④ 转移性疼痛 转移性腹痛——急性阑尾炎 ⑤牵涉痛或放射痛 右肩背部疼痛——急性胆囊炎、胆结石 左肩背部疼痛——急性胰腺炎 腹股沟区或会阴部疼痛——泌尿系结石
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——腹痛（8）
注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！ 右下肺炎、胸膜炎可通过胸6腰1神经分支引起右侧上、下腹部 疼痛，而误诊为急性胆囊炎或急 性阑尾炎