医院感染管理持续改进记录本

医院感染管理质量检查及持续改进记录本

科室

年度

目录

一、科室医院感染管理小组组织建设 (1)

医院感染管理小组质量控制要求 (1)

科室医院感染管理小组成员名单 (1)

医院感染管理小组职责 (2)

二、科室医院感染管理质量评价细则 (3)

门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100分） (3)

消毒供应中心医院感染管理质量评价细则（100分） (4)

检验科医院感染管理质量评价细则（100分） (6)

门诊医院感染管理检查表（100分） (7)

彩超室医院感染管理检查表（100分） (8)

儿童保健科医院感染管理检查表（100分） (9)

儿童康复中心医院感染管理检查表（100分） (10)

婚检科医院感染管理检查表（100分） (11)

药剂科医院感染管理检查表（100分） (12)

医疗废物医院感染管理评价细则（100分） (13)

三、医院感染管理科室检查 (15)

科室医院感染管理自查记录 (15)

四、医院感染管理知识培训与考核 (27)

医院感染培训记录要求 (27)

科室院感知识技能培训考核计划 (28)

科室医院感染管理培训考核记录 (29)

五、医院感染管理年度工作总结 (41)

科室医院感染管理年度工作总结 (41)

一、科室医院感染管理小组组织建设

医院感染管理小组质量控制要求

一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员

的科室医院感染管理小组。

二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感

染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理、环境管理等方面进行自查；落实本科室医源性感染的预防和控制措施等医院感染管理工作。

三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记

录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯、制定整改措施，持续质量改进。

四、对不按时进行自查或对存在的问题无讨论、无整改、无效果评

价的科室，扣除当月医院感染管理质量10分；并通报相关科室。

科室医院感染管理小组成员名单

根据卫生部《医院感染管理办法》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：

组长：

成员：

医院感染管理小组职责

一、在医院感染管理办公室指导下，负责建立并落实本科室医院感

染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设立工作流程，监督本科室医院感染管理制度的执行，降低发生医院感染的风险。

二、协助医院感染管理专职人员对医院感染原因、感染环节、感染

危险因素进行监测，分析原因并采取有效控制措施，以降低医院感染风险。

三、通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医

疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生医院感染的风险。

四、一旦发现疑似医院感染暴发或医院感染暴发、无菌手术感染、

新发病原体感染时，应立即报告医院感染管理办公室，积极协助感染管理专职人员开展流行病学调查、采取有效措施，控制医院感染的流行。

五、制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划，积

极组织参加医院感染管理办公室组织的相关培训考核。

六、对医院感染管理办公室检查反馈的问题及时组织分析讨论，并

落实整改，追踪整改效果，以达到质量的持续改进。

二、科室医院感染管理质量评价细则

门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100分）

项目检查项目标

分

检查方法

管理制度1．有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，工作流程、

操作规范，并持续改进；

2．有无菌技术操作规程，有标准预防、个人防护工作制度措施；

3．有医疗设备和手术器械、物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定；

4．对工作人员进行培训、考核及监督，有记录；

5．护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求；

6．传染病预检分诊管理制度，发现梅毒、艾滋病病人或疑似传染病

人做好信息登记及上报，并将上述人员转疾控中心，及时消毒。

15

现场核查资料及执行

情况，资料一项不符

合要求扣2分，现场

发现一人违反操作规

程扣1分。

建筑布局1．建筑布局合理，三区划分明确，标志明显；

2．人流、物流、洁污分流流程合理；

15

布局不合理扣2分，

无隔离手术间扣2分，

其他一项不符合要求

扣1分。

环卫监测1．符合卫生部《手术室医院感染预防与控制技术规范》的要求；

2．定期进行控制感染监测、空气质量监测、环境清洁监测；

3．消毒、灭菌效果监测有登记、监测结果符合要求，对不达标有改

进措施及记录。

15

现场查看、查监测资

料，一项不符合要求

扣1分。

无菌物品使用1．手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物

品存放规范，无过期；

2．一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；

3．接触病人的物品一人一用一消毒或灭菌；

4．医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭

菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污

垢的器械、敷料和物品不得使用；

5．进入无菌区域的物品、药品，应当拆除外包装后进行存放，设施、

设备应当进行表面的清洁处理；

6．使用后的手术器械交由中心供应室统一处理；

7．吸引管等清洗、灭菌设备配置符合要求，清洗和操作规范，灭菌

达标，记录详实。

30

现场查看一项不符合

要求扣2分。