输血质量管理与持续改进

5.开展输血质量管理监控，制定、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案。
现场检查：
(1)查用血的申请、登记和1600ml以上用血报批记录。
(2)查输血前检验和核对落实情况。
(3)查受血者、献血者标本和血袋保存情况。
(4)查5份输血病史和输血申请单，受血者输血前经血液传播病源体的检查达100％。
内容包括输血必要性、风险及利弊。
(2)查5份输血病史中“输血治疗知情同意
书”的书写规范情况。
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3.临床输血记录合格率和保存完好率达100％。
4.定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报，有记录资料。
现场检查：
(1)查5份输血病史中输血适应征。
(2)查成份输血比例。
(3)查输血记录合格率和保存完好率。
(4)查临床用血情况考核、反馈或通报资料。
评审项目
分值
评审要点
评审方法
评审方法
得分
（四）输血质量监控与管理
4.每年组织1次全院性《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等有关输血法律法规等培训。
查文件：
(1)各项规章制度、岗位职责（5）。
(2)临床用血保障、输血不良反应处置制度和
应急预案（5）。
现场检查：
(1)查输血管理委员会会议记录（5）。
(2)查输血科（或血库）质量评价和分析记录。
(3)查工作人员名册，相关人员资质，培训合格证，继续教育相关资料（10）。
2.执行输血前检验和核对，按《临床输血技术规范》要求开展输血前检验，包括：ABO（含献血员复查）、RhD血型鉴定，抗体筛选试验，输血感染性疾病免疫标志物筛查（ALT、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体等）。
3.受血者和献血者标本保存至少7天。患者输血后，血袋须保存至少1天于冰箱内。
4.输血前执行“双人双核对”并签字。
现场检查：
(1)查室内、室间质控资料。
(2)查控制输血感染措施落实情况和报废血液处理记录。
(3)查不同血型的全血、成份血存放及标识；专用贮血冰箱温度的监测记录、定期消毒和细菌监测记录。
(4)查输血器械“三证”和血袋、输血耗材回收情况。
（五）临床用血管理和输血不良反应报告
4
1.严格执行输血技术操作规范，临床用血申请登记、报批手续完善，资料完整。用血超过1600ml，报医务科批准。紧急用血后及时补办报批手续。输血申请单、配血单书写规范。
(5)现场查“双人双核对”登记记录。
(6)查控制输血严重危害（SHOT）的相关资料。
（六）输血知情同意
3
1.向患方告知使用血与血制品的必要性，风险和利弊及其它可选择的方案。
2.输血前患方签署“输血治疗知情同意书”，签署率达100%。“输血治疗知情同意书”按《病历书写基本规范》要求书写。
现场检查：
(1)查5份输血病史中患方知情同意签字率；
输血质量管理与持续改进
评审项目
分值
评审要点
评审方法
评审结果及扣分原因
得分
（一）输血管理组织
5
1.建立输血管理委员会（临床用血管理工作组），开展输血管理工作，定期召开会议，有相关记录。
2.制定各项规章制度、岗位职责。有质量评价和分析记录（每季度1次）。
3.输血科（或血库）技术人员具相应资质。每年接受1次以上专业技术培训。
5
1.落实血液质量监测制度，常规检测项目开展室内质控，参加室间质控。
2.实施临床输血全程质量监控，控制输血感染，有血液报废处理规定和记录。
3.血液贮存符合规定，贮血冰箱有定期消毒并进行细菌监测，血液保存温度和保存时限符合要求。
4.输血器械符合标准，“三证”齐全。血袋和一次性输血耗材按规定回收，并按医疗废物处置。
查文件：
(1)用血申请相关制度和流程。
现场检查：
(1)查输血科（或ຫໍສະໝຸດ 库）布局，设施、设备。(2)查血液出入库核对登记。
(3)查技术人员体检记录。
(4)查供血计划，计算机管理系统。
(5)查血源渠道，有无自采自供血现象。
（三）合理用血管理
3
1.严格掌握输血适应症。
2.成份输血比例≥95％，合理使用血浆。
(4)查医院输血相关法律法规培训记录（10）。
（二）输血服务管理
5
1.输血科（或血库）面积布局和设备符合规定要求，三区划分清楚。
2.有血液出入库登记，规范用血申请程序和流程。
3.技术人员每年体检1次，凡患经血液传播性疾病或携带经血传播病原体者，不得上岗。
4.提供24小时供血服务，有计算机管理设施。
5.与市血液中心签订供血计划的协议，不得使用非法渠道血源，无自采自供血行为。