妇产科临床诊疗指南

宫腔积脓
概述
无论急性或慢性子宫内膜炎伴有宫颈管阻塞，以致宫腔内炎性分泌物不能外流或引流不畅，即可形成宫腔积脓。

临床表现
1.病史有宫颈激光治疗、手术史或急、慢性子宫内膜炎史。

2.临床表现
（1）主要症状为下腹坠痛，可伴有全身症状，发热、白细胞升高。

（2）由慢性子宫内膜炎而逐渐形成的宫腔积脓，可以无明显症状。

（3）妇科检查：子宫增大、柔软、有触痛。

宫旁结缔组织可有明显增厚，可有附件的炎性包块。

3.辅助检查
（1）以宫腔探针进入宫腔，如有脓液流出即可确诊。

（2）脓液细菌培养及药敏试验。

必要时诊刮取子宫内膜组织做病理检查，以了解有无恶性病变。

治疗方案及原则
1.扩张宫颈使脓液外流
2.需加用广谱抗生素。

慢性盆腔炎
概述
慢性盆腔炎为急性盆腔炎治疗不彻底或患者体质较差，病程迁徙所致，形成慢性输卵管炎，慢性输卵管卵巢炎性包快、输卵管积水，输卵管卵巢囊肿，慢性盆腔结缔组织炎。

丹液可恶急性盆腔炎病史，如沙眼衣原体感染所致的输卵管炎。

部分慢性盆腔炎遗留的病理改变，并无病原体。

慢性盆腔炎病情顽固，常易反复，当机体抵抗力下降时可急性改变。

临床表现
1.慢性盆腔炎疼痛下腹痛胀痛，腰骶部痛、性交痛，常在劳累、性交后及月经前后加重。

2.不孕及异位妊娠输卵管黏连堵塞所致。

3.月经失调表现为月经不规则，经量增多，经期延长或伴经痛。

4.白带增多。

5.全身症状多不明显，可有地热、乏力、精神不振、全身不适、失眠等。

6.急性发作当全身抵抗力降低时，易急性或亚急性发作。

7.妇科检查子宫内膜炎患者子宫可增大、牙痛；输卵管炎患者可在一侧或双侧附件区触及条索状物，有压痛；附件周围炎以黏连为主，附件炎可形成输卵管卵巢言行肿块，亦可形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，可在附件区触及囊性肿物，大者可超过脐上。

盆腔结缔组织炎可有主韧带、宫底韧带组织增厚、压痛，子宫一侧或两侧片状增厚、黏连、压痛，子宫常呈后位，活动受限，甚至黏连固定形成冰冻骨盆。

诊断要点
1.病史曾有急性盆腔炎史、盆腔炎反复发作史、不孕史等。

2.临床表现慢性下腹及腰骶部坠痛，不孕、月经异常及乏力或神经衰弱表现。

妇科检查子宫可增大，呈后倾后曲，压痛、活动受限，附件区触及条索状物、囊性肿物或片状增厚，主韧带、宫底韧带增粗、压痛。

3.B超于附件区可见不规则、实性、囊性或囊实性包块。

4.腹腔镜可见内生殖器周围黏连，组织增厚，包块形成。

5.鉴别诊断需与子宫内膜异位症、卵巢囊肿、卵巢癌、盆腔结核、盆腔静脉
淤血症、陈旧性宫外孕等相鉴别。

治疗方案及原则
慢性盆腔炎宜根据病变部位和患者主诉也采取综合治疗。

1.一般治疗解除患者的思想顾虑，增强对治疗的信心。

适当锻炼，增加营养，节制房事，劳逸结合。

2.药物治疗
（1）急性发作或亚急性发作期及年轻患者需保留生育功能者，可用抗生素控制感染。

（2）慢性盆腔结缔组织炎单用抗生素疗效不明显，可加用短期小剂量肾上腺皮质激素，加用泼尼松5mg，每日1~2次口服，7~10日。

（3）盆腔黏连者可用药物清除黏连，常用糜蛋白酶 2.5~5mg或用透明质酸酶1500U，肌注，隔日一次，10次为一疗程。

3.理疗促进血液循环，以利炎症吸收。

常用的方法有短波、超短波、微波、激光、透热电流、红外线照射、离子透入（可加入各种消炎药物）等。

例如下腹短波或超短波透热理疗，每日1次，10次为一疗程。

4.手术治疗
（1）手术原则：彻底清除病灶，避免再次复发。

（2）适应证：输卵管卵巢炎性包块保守治疗无效，症状明显或反复急性发作；
或伴有严重的盆腔疼痛综合征治疗无效；较大输卵管积水或输卵管卵巢囊肿；不能排除卵巢恶性肿瘤时，可进行腹腔镜检查或剖腹探查，以明确诊断。

（3）手术范围：根据患者年龄、病变轻重及有无生育要求决定，要求生育者可选择输卵管卵巢周围粘连分解术、输卵管整形术、输卵管造口术或开窗术；
无生育要求者可行单侧病灶附件切除或全子宫双侧附件切除术。

对年轻患者应尽量保留卵巢功能。

5.中药治疗可给以活血行气、清热利湿、温经散寒的药物。

非淋菌性尿道炎
概述
1.病原体以衣原体中的D-K血清型为主
2.主要由性交传播
3.潜伏期1-3周
诊断要点
1.女性尿道炎症状常不明显
2.取尿道分泌物或晨尿离心后的沉渣，镜检WBC >10个/高倍视野，同时无革
兰阴性双球菌，应高度怀疑此病。

治疗方案及原则
1．疗程要长
2．治疗期间禁性交
3．配偶需同时治疗
4．常用药物
（1）四环素：0.5g/次，每日4次，共7日，然后0.25g/次，每日4次，共14日。

（2）多西环素：0.1g/次，每日2次，共7日。

（3）红霉素：同四环素，尤适用于孕妇。

5．治愈标准
疗程结束后复查，症状消失，无尿道分泌物，尿沉渣检查WB C≤5个/高倍视野。

预防
提倡使用避孕套。

欧美国家通过使用避孕套，现淋病、梅毒与HIV感染的发病率已明显下降。

黄体破裂
概述
在女性的月经周期中，卵巢正常排卵后黄体逐渐形成。

在黄体形成过程中，黄体可能发生破裂而引起出血，导致腹腔内出血。

临床表现
1.症状
（1）腹痛：发生在月经周期后半期，为突发性，一侧下腹痛伴肛门坠胀感。

（2）阴道流血：部分患者有阴道流血，量如月经。

（3）休克：当出血量较多时，可出现休克的症状。

2.体征
盆腔检查宫颈轻度举痛及摇摆痛，后穹窿有触痛，子宫正常大小，一侧附件区压痛。

腹部检查一侧下腹压痛，内出血多时可有压痛、反跳痛及移动性浊音阳性。

诊断要点
1.临床表现根据患者的症状和体征，可做出初步诊断。

2.辅助检查后穹隆穿刺可抽出血液；B超发现一侧附件呈低回声区，盆、
腹腔内有无回声暗区或直肠子宫陷凹内积液；β-HCG阴性。

腹腔镜检查
可确诊。

在诊断黄体破裂时，注意需与异位妊娠、流产、急性输卵管炎等进行鉴别。

治疗方案及原则
根据出血量的多少可进行非手术治疗和手术治疗。

1.若出血较多的患者休克，应进行抗休克治疗，并及时剖腹探查，修补或
切除出血的黄体。

2.若患者生命体征平稳，内出血不多，可采用保守治疗，患者卧床休息，
给予止血药，并用抗生素预防感染，密切观察病情变化。

3.对部分患者，有条件的医院可采用腹腔镜手术进行止血。

卵巢囊肿蒂扭转
概述
卵巢囊肿的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成，当患者体位突然改变或在妊娠期及产后子宫的大小、位置改变时，卵巢囊肿的蒂均易发生扭转，发生扭转后，囊肿可发生出血、坏死、破裂和继发感染。

卵巢囊肿蒂扭转多发于瘤蒂长、中等大小、活动度好、重心偏于一侧的肿瘤。

临床表现
1.症状有盆腔或附件包块史的患者突发一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕
吐甚至休克。

当扭转蒂部自然复位或肿瘤完全坏死时，腹痛可减轻。

2.体征盆腔检查宫颈有举痛和摇摆痛，子宫正常大小，一侧附件区扪
及肿物，张力高，有压痛，以蒂部最明显。

诊断要点
1..临床表现根据患者的临床表现可做出初步诊断
2.辅助检查B超发现一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂。

本病在诊断过程中需与异位妊娠、急性附件炎等进行鉴别。

治疗方案及原则
确诊后应及早剖腹探查。

术中若发现肿瘤完全坏死，应在根蒂扭转下方钳夹，将肿瘤和扭转的蒂一并切除，钳夹前不可回复扭转，以防蒂血管栓塞栓子脱落。

若为不全扭转，肿瘤未坏死，可酌情剥除包块，保留卵巢，可进行快速冰冻病理检查，确定肿瘤的性质。

产后出血
【概述】
产后出血指胎儿娩出后24小时内，出血量超过500ml者。

一般多发生在产后2小时内。

【诊断要点】
1.临床表现胎儿娩出后，阴道有活动性出血，超过500ml，根据原因不同临
床表现各有不同。

（1）宫缩乏力出血:出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血增多，宫缩好时出血减少，有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液和血块自阴道流出。

若出血量多，出血速度快，产妇可迅速出现休克症状。

检查宫底较高，子宫松软呈带状，甚至子宫轮廓不清，摸不着宫底。

（2）胎盘因素：胎盘部分粘连或部分植入、胎盘剥离不全或胎盘剥离后滞留于宫腔。

表现为胎盘娩出前、后阴道流血多，间歇性、血色暗红，有血凝块，多伴有宫缩乏力。

（3）软产道损伤：胎儿娩出后，阴道持续性出血，色鲜红，可自凝，出血量与裂伤的程度有关。

（4）凝血机制障碍：孕前或妊娠期已有易出血倾向，胎盘娩出后子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝，可表现为伤口处和全身不同部位出血。

2.诊断
（1）临床表现。

（2）辅助检查：血常规及凝血功能检查。

【治疗方案及原则】
开放静脉、输液、配血备用，监测生命体征。

迅速寻找原因，针对原因对症处理。

1.子宫收缩乏力处理原则是加强宫缩，积极抗休克治疗及预防感染。

（1）药物：促使子宫收缩的药物如下：
1）缩宫素；
2）麦角新碱；
3）前列腺素F2α或卡孕栓1mg直肠或阴道内给药，米索前列醇400~600mg
含服或直肠阴道给药。

（2）子宫按摩或压迫法：
1）经腹壁按摩子宫；
2）双手压迫子宫。

（3）手术止血：经上述治疗无效，可考虑手术止血，按具体情况选用下列方法：1）宫腔大纱布条填塞，此纱布条于术后24~36小时取出；
2）缝扎子宫血管上行支或双侧髂内动脉；
3）有条件者行子宫动脉栓塞术；
4）子宫次全（或全）切除术；
（4）应注意纠正血容量及补充凝血物质。

2.胎盘滞留或残留
（1）胎盘滞留：应迅速在消毒情况下做人工剥离胎盘术。

（2）胎盘残留：如用手剥离有困难时，可用有齿卵圆钳及大型钝刮匙，如能在B超指导下钳刮则效果会更好，取出物应做病理检查。

（3）植入性胎盘：胎盘迟迟不能自行剥离，人工剥离时发现胎盘或部分胎盘与宫壁紧贴，无明显分界，出血不多，可行化疗或动脉栓塞术，出血多时常需做子宫切除术。

3.软产道损伤及时进行出血点的缝扎止血及裂伤的缝合。

4.凝血功能障碍根据病因进行对症处理，必要时行子宫切除术。

羊水栓塞
【概述】
羊水栓塞系指羊水进入母体循环后引起肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC）肾衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。

高龄初产、经产、多胎为好发人群。

前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、死胎、滞产、难产、剖宫产、引产、催产中或自发的宫缩过强、羊水胎粪污染、产道裂伤、子宫破裂、中孕钳刮等，常为羊水栓塞的诱发因素。

【临床表现】
1.分娩前、后突然出现无明显原因的烦躁、寒战、呼吸困难、发绀等症状。

2.呼吸循环衰竭发生、发展迅速。

呼吸困难加重时肺部可闻及啰音，较早
出现抽搐及昏迷，最严重的情况为心脏骤停。

3.部分患者尤其胎儿娩出后发病者主要表现为产后子宫出血，继发出血不
凝，全身出血倾向等DIC表现。

4.急性肾衰竭及多脏器功能不全。

【诊断要点】
1.临床表现。

2.辅助检查如有条件且时间允许时可做以下检查：
（1）血涂片：取下腔静脉血3~5ml放置沉淀，取上层羊水成分涂片染色，寻找胎儿上皮细胞、毳毛、黏液、脂肪及角蛋白等羊水有形成分。

（2）DIC实验室指标动态检测。

（3）X线胸片示双肺弥漫性、点片状浸润阴影，右心扩大。

（4）心电图示心肌劳损。

（5）血气显示P O2下降，BE下降。

3.死亡后诊断
(1)取右心室血做沉淀试验，血涂片寻找羊水的有形成分。

(2)子宫切除标本病理检查。

(3)尸检。

【治疗方案及原则】
1.初步诊断、辅助检查、初级ABC急救措施同时进行。

2.正压给氧（100%浓度氧气）必要时气管插管或气管切开。

3.抗休克至少两条静脉通道积极扩容，首选晶体液、血管活性药物首选多巴
胺静点。

4.抗过敏可选地塞米松、氢化可的松等。

5.缓解肺动脉高压勇罂粟碱30~60mg小壶，100~200mg静点维持，每日总量
不超过300mg。

氨茶碱250mg静滴等。

6.纠正酸中毒。

7.防治DIC。

8.防治心衰及肾衰。

9.预防感染慎用肾毒性类抗生素。

10.产科处理尽快结束分娩。

宫口未开全者立即剖宫产，宫口开全无头盆不称
者产钳助产，产后子宫出血不能控制者行子宫全切术。

妊娠合并急性阑尾炎
【概述】
由于妊娠期腹腔组织疏松，毛细血管壁通透性增高，大网膜与肠段被妊娠子宫推向上方，故妊娠期急性阑尾炎的症状常不典型，术前诊断率仅50%~75%，约20%并发穿孔或弥漫性腹膜炎时才确诊，穿孔及弥漫性腹膜炎的发生率为非孕期的1.5~3倍。

【临床表现】
1.上腹部或脐部不适或腹痛，继而转移至右下腹。

2.恶心、呕吐、发热，一般不超过38°C。

3.右下腹麦氏点或髂嵴上压痛、反跳痛或伴有肌紧张。

4.病情发展快，容易发生坏死和穿孔，致弥漫性腹膜炎。

【诊断要点】
1.可有慢性阑尾炎病史。

2.临床表现。

3.辅助检查
（1）血白细胞及中性粒细胞呈动态升高。

（2）腰大肌试验可阳性。

4.注意与先兆早产、胎盘早剥、附件肿物扭转、异位妊娠、肌瘤变性、妊
高征合并HELLP综合征等鉴别。

【治疗方案及原则】
1.一经诊断，应用广谱抗生素。

2.急性发作者，不论是在妊娠的任何时期，均应手术切除阑尾。

3.症状及体征不典型，但高度可疑急性阑尾炎时，亦是剖腹探查的指征。

4.妊娠早、中期行阑尾切除术时，动作轻柔，术后应予安胎治疗。

5.妊娠晚期合并阑尾炎时，胎儿已能成活，可先行剖宫产，最好以腹膜外
剖宫产为宜，再行阑尾且切除术。

术中可做细菌培养加药物敏感试验，
为术后选择适宜的抗生素提供参考。

但原则上尽量不与剖宫产同时进行。

6.一旦发展为阑尾穿孔，周围脓肿形成，术中放置引流条，术后应用大量
敏感抗生素控制炎症。

此时常影响母儿的预后。

【概述】
宫内感染主要与破膜后病原体由阴道或宫颈部上行感染有关，也可经母血感染胎儿。

【诊断要点】
1.临床表现孕妇体温升高，心率增快，子宫压痛，子宫颈脓性分泌物，子宫
收缩及胎心率增快。

2.辅助检查
（1）白细胞计数和分类：白细胞分类出现杆状核中性粒细胞核分叶核中性粒细胞增多，以及白细胞计数大于15×10^9/L。

（2） C反应蛋白升高。

（3）产妇及新生儿细菌培养:产妇子宫颈及宫腔和新生儿咽及耳拭子培养阳性。

（4）羊水葡萄糖水平降低。

（5）胎盘病理检查。

【治疗方案及原则】
1.抗生素的选择所选的抗生素应对球菌、杆菌及厌氧菌同时敏感，常需要
静脉滴注。

2.终止妊娠短期内不能阴道分娩者，需剖宫产终止妊娠。

【概述】
妊娠足月时羊水量少于300ml为羊水过少。

羊水过少可能与胎儿泌尿系统畸形、过期妊娠、胎儿宫内发育受限等有关。

【临床表现】
1.产前检查发现腹围与宫高较同期妊娠者小。

2.子宫敏感性高，易有宫缩，触诊为子宫充实感。

3.破膜时发现羊水少或仅有少许黏稠液体。

【诊断要点】
1.临床表现。

2.B超检查最大羊水池深度(AFD)≤2cm或AFI≤5cm为羊水过少，羊水指数
（AFI）≤8cm为羊水较少。

3.羊水直接测量法破膜时、阴道分娩或剖宫产时直接收集羊水，少于
300ml。

【治疗方案及原则】
1.妊娠中期进行B超检查，如发生羊水过少，应注意胎儿有无泌尿系统畸形、
胎儿宫内发育受限等异常。

2.妊娠37周后羊水过少，应立即终止妊娠。

妊娠35周后合并妊高征、慢性
高血压、胎儿发育迟缓，同时伴发羊水过少，经治疗后羊水量未见好转者，应终止妊娠。

3.羊水过少或羊水粪染可给予羊膜腔灌注。

4.胎心监测。