开颅术后颅内感染62例诊治体会

开颅术后颅内感染62例诊治体会
作者：岑明李普阳
来源：《中外医学研究》2013年第10期
【摘要】目的：探讨开颅术后颅内感染的诊治及疗效。

方法：对62例颅脑手术后发生颅内感染患者的临床资料进行了回顾性分析。

结果：62例开颅术后感染者，痊愈35例，显效14例，进步3例，无效10例，总有效率79%。

结论：开颅术后颅内感染与多种因素相关，早发现、早诊断，及时足量全身使用大量有效抗生素同时行鞘内注射给药，并行腰大池持续脑脊液引流有明显疗效。

【关键词】开颅手术；颅内感染；术后
中图分类号 R651.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）10-0113-02
颅内感染是开颅手术术后常见并发症之一，具有治疗难度大、周期长、费用高、预后差等特点。

随着科技的进步、医药水平的提高，颅内感染的治疗有了更多更好的选择，但开颅手术术后并发严重颅内感染患者的病死率和致残率仍较高。

笔者结合中国人民解放军第181医院神经外科2005年1月-2011年12月开颅手术术后颅内感染患者的诊治疗效，将诊治体会总结如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2005年1月-2011年12月笔者所在科开颅术后发生颅内感染患者62例，男23例，女39例，年龄2～80岁。

其中颅脑外伤42例（开放性颅脑损伤32例，其中伴有脑脊液漏25例，多发面颅骨骨折20例；闭合性颅脑损伤10例）；开颅颅内动脉瘤夹闭术6例，脑室腹腔分流术3例，神经系统肿瘤11例（脑膜瘤1例，桥小脑角区听神经瘤、胆脂瘤8例，胶质瘤2例）。

术后3～7 d出现发热者35例。

脑脊液细菌培养明确颅内感染者24例，阴性者38例。

1.2 感染诊断标准
（1）临床表现：清醒患者通常诉头痛，全身酸痛乏力，术后3 d后出现高热、喷射性呕吐、颈项强直等症状和体征；（2）腰椎穿刺脑脊液：WBC>15个/μl，其中脑脊液中糖定量0.45 g/L；血常规WBC>10.0×109/L，N>0.75；（3）脑脊液培养：细菌培养结果阳性；（4）有明确感染或易感因素：如开放性颅脑损伤、脑脊液耳漏和（或）鼻漏等。

具备上述第3条时则可确诊，如脑脊液培养阴性情况下，综合分析其他3条确定诊断。

1.3 治疗方法
所有病例一旦明确颅内感染，立刻进行治疗，具体措施如下。

（1）全身用药：经验应用亚胺培南西司他汀（1 g，2次/d）+盐酸去甲万古霉素（1 g，1次/12 h）；待细菌培养及药敏结果出来后，根据药敏调整抗生素；（2）明日多次腰穿行脑脊液置换，并鞘内注入盐酸去甲万古霉素10 mg，1次/d（用生理盐水10 ml稀释）；根据药敏调整，如果耐药，则立刻停止鞘内用药；根据腰穿时脑脊液引流通畅情况及脑脊液性质决定是否行腰大池置管外引流，如果脑脊液引流通畅，且蛋白定量1 g/L，置管后容易引起引流管堵塞；腰大池引流量控制在200～350 ml，置管处皮肤定期消毒，防止逆行性感染；（3）及时更换腰大池外接引流瓶，动态监测脑脊液性质，及时调整治疗方案。

待脑脊液细胞数明显下降、体温恢复正常后夹管观察24 h，如无症状反复，无脑脊液从穿刺口漏出后拔管[1]。

1.4 疗效评价标准
根据卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部2004年联合公布的《抗菌药物临床研究指导原则》。

（1）痊愈：治疗后症状、体征、实验室检查及病原学检查均恢复正常；（2）显效：治疗后病情好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常；（3）进步：用药后病情好转，但不够明显；（4）无效：用药3 d后病情无明显进步或加重。

总有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。

2 结果
通过上述治疗方案，本组病例颅内感染治疗时间5～14 d，平均8.5 d，治疗后痊愈35例，显效14例，进步3例，无效10例，总有效率为79%。

当鞘内注射万古霉素时，仅有2例患者诉双下肢麻木、胀痛等不适；其中进步的3例中，2例均为胶质瘤手术患者，术中瘤腔创面植入反射性121I粒子，经治疗后，脑脊液白细胞数仍波动在50～100个/μl，出院后随访患者无明显发热、头痛等不适；无效的10例中，死亡8例，自动出院2例。

3 讨论
颅内感染是神经外科术后常见棘手的并发症，治疗周期长，费用高，难度大，病死率较高。

文献[2]报道神经外科开颅手术后感染的危险因素包括：手术时间较长、术后脑脊液漏、放置各种引流管、后颅窝手术、合并糖尿病及开放性颅脑损伤等。

综合分析本资料，颅内感染原因归纳如下。

（1）术前危险因素：开放性颅脑外伤合并脑脊液鼻漏、耳漏，极易通过伤口或脑脊液漏口逆行性感染；患者机体免疫力低下及基础疾病，如年老体弱者、糖尿病患者；（2）术中易感因素：手术时间长，连续再次手术；后颅窝手术入路，头皮血运差，易残留皮下死腔及脑脊液漏可能；术中植入材料，如使用脑膜补片、放射性粒子、止血棉等，均为细菌繁殖提供滋生的温床[3-4]；（3）术后引流管的放置较久，导致颅内与外界相通，使感染的机会明显增加，放置时间越长，感染率越高。

结合本资料患者一般情况，开放性颅脑损伤且合并脑脊液漏患者，颅内感染几率高，且治疗难度相对较大；这就提示临床医生，在接诊外伤患者时，应密切观察患者有无脑脊液漏情况，及时应用足量有效抗生素，警惕颅内感染的发生。

结合颅内感染常见易感因素情况，治疗上针对病因，采取静脉应用广谱抗生素联合鞘内注射，配合腰大池持续引流脑脊液，可提高治疗的针对性及治愈率，本组资料脑脊液培养结果提示主要致病菌为金黄色葡萄球菌。

万古霉素鞘内注射的安全性及有效性得到了共识，成功治愈神经系统感染，鞘内注射万古霉素是必要的。

然而结合此药物药代动力学情况，如果要想通过血脑屏障且达到有效杀菌浓度，其需要剂量大，全身不良反应发生率高。

因此，配合鞘内给药，使得脑脊液内维持较稳定的药物浓度水平，作用持久，缩短用药疗程，减少耐药菌群的出现，减轻不良反应。

但是，长时间大剂量使用广谱抗生素容易造成细菌耐药及二重感染现象，且对患者的肝肾功能也存在潜在的危害[5]；整个治疗过程中，鞘内注药时要缓慢，如出现双腿麻木、酸痛等神经根刺激症状时，可暂停给药，待症状缓解后继续缓慢给药，如症状持续不缓解甚至加重，则应放弃给药并稀释后注入的地塞米松；同时，为缩短颅内感染治疗疗程，脑脊液的持续引流也是治疗颅内感染的关键手段；严重颅内感染早期，予以反复多次腰穿，尽可能将多的放出感染脑脊液，减少细菌的残留，防止脓性分泌物堵塞脑脊液循环通路而造成梗阻性脑积水，减少脑膜黏连，同时促进了脑脊液的分泌，对炎症脑脊液起到了稀释置换作用。

总结多年治疗经验，在脑脊液培养及药敏结果之前，静脉应用亚胺培南+盐酸去甲万古霉素，联合鞘内注射万古霉素，配合腰大池持续通畅引流，静脉适当补液，促进脑脊液分泌，必要时可应用促进脑脊液分泌药物，多种途径加快脑脊液循环；如果是清醒患者，则多鼓励下床活动，防止颅内感染导致的蛛网膜下腔粘连；早期发现，及时介入，抗生素足量应用，见好即收；目的在于全面、足量、有效早期压制细菌繁殖，同时配合鞘内给药，治疗开颅手术后颅内感染并取得了良好的疗效，不良反应和并发症较少，值得在神经外科工作中借鉴、应用。

参考文献
[1]单斌，肖志红.腰大池置管持续引流治疗颅内感染[J].中国医疗前沿，2008，3（4）：24.
[2]赵新亮，申长虹，甄自刚.神经外科术后颅内感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2006，16（3）：277-279.
[3]严勇，于明琨.神经外科术后颅内感染危险因素分析[J].中华神经外科杂志，2008，24（11）：862-863.
[4]胡广卉，赵保钢.开颅术后颅内感染的治疗[J].中华神经外科杂志，2007，23（6）：424.
[5]粱永平，马晓东，管清，等.万古霉素静脉及鞘内联合用药治疗开颅手术后颅内感染的临床观察[J].临床军医杂志，2011，39（2）：269-271.
（收稿日期：2013-02-22）（编辑：陈春梅）。