口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析(一)-6.口腔白斑病

口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析（一）-6,口腔白斑病
［问答题］1口腔白斑病鉴别诊断
正确答案：详见解析
参考解析：（一）白色角化症长期受明显的机械或化学性刺激而引起（江南博哥）。

好发于双颊，表现为灰白、浅白或乳白色的边界不清的斑块或斑片，不高出于或微高于黏膜表面，平滑、柔软无结节且无自觉症状。

（二）白色水肿一般无自觉症状，发生于双颊咬合线附近。

呈半透明或乳白色，牵拉时变浅，扪之柔软。

（三）异位皮脂腺常见于颊部及唇部，是皮脂腺在黏膜上的异位。

常表现为针头至粟粒大小的淡黄色小斑点及小的丘疹，有些也可融合成片状或不规则的黄色斑块。

触之有粗糙感。

男性多于女性，儿童少见，随年龄增加更为明显。

（四）白色海绵状斑痣常染色体显性遗传疾病，除了口腔黏膜外，还可发生在鼻腔、肛门与外阴。

损害呈灰白色或乳白色，表现为皱裳状、海绵状、鳞片状粗厚软性组织。

触诊时，这些部位虽仍保持黏膜的柔性与弹性，但状如海绵。

颊黏膜损害较多见，其他部位也可罹患，甚至波及整个口腔黏膜。

（五）扁平苔葬斑块型扁平苔葬与白斑有时难以鉴别，特别是舌背上的扁平苔群与白斑鉴别时较困难，有时需要依靠组织病理检查来确诊。

通常情况下斑块型扁平苔葬多伴有口腔其他部位的病损，可见白色花纹，常有充血、糜烂。

扁平苔葬常伴有皮肤病损。

（六）黏膜下纤维化以颊、咽、软腭多见，初期为小水疱与溃疡，随后为淡白色斑纹，似云雾状，并可触及黏膜下纤维性条索，后期可出现舌运动及开口受限，吞咽困难等自觉症状。

（七）梅毒黏膜斑∏期梅毒患者颊部黏膜可出现梅毒斑。

初期为圆形或椭圆形红斑，随后表面糜烂，周围出现乳白色斑片，直径约0.5〜ICnb稍高出黏膜表面，中间凹陷，表面柔软，基部较硬。

同时可伴有皮肤梅毒疹-玫瑰疹的出现。

实验室检查，血浆反应素环状卡片快速试验（RPR）及苍白螺旋体血凝素试验（TPHA）阳性可确诊。

［问答题］2.口腔白斑症
正确答案：详见解析
参考解析：1.概述白斑是发生在口腔黏膜上的白色或灰白色角化性斑块状损害。

白斑是一种癌前病变，病因尚不十分清楚，可能与吸烟，嚼槟榔，酒、酸辣及过热刺激，牙源性刺激，白色念珠菌感染等局部因素有关；全身因素可能与遗传、免疫、缺铁性贫血、维生素缺乏及局部微循环障碍有关。

白斑临床上常分为均质型白斑、颗粒状白斑、疣状白斑及溃疡型白斑四种类型。

2.诊断要点白斑的诊断需在完全去除各种局部刺激因素，至少观察4周后，经临床检查白色斑块不消失或未明显缩小者，才能初步确立。

同时，还需组织病理学检查以排除其他疾病的可能性，并根据其上皮细胞的不典型性及异常增生的存在，判断白斑的预后。

有人认为只有存在上皮细胞异常增生者才能诊断为白斑。

（1）均质型白斑①为发生于口腔黏膜上的白色或灰白色的较硬的斑块，平或稍隆起于黏膜表面，质地致密，形态大小不一，但边界清楚。

舌腹或口底的病损表面也可呈皱纸状。

②白色斑块受牵拉时，患处会出现红纹将病变组织分成
小斑块。

③患者多无症状或感觉局部发厚、粗糙等。

（2）颗粒状白斑①颊黏膜口角区多见，又称结节一颗粒状白斑。

②白色损害呈颗粒或结节状突起，病损间黏膜充血，常伴有糜烂，可有刺激痛。

③本型白斑多可查到白色念珠菌感染。

（3）疣状白斑①损害呈灰白色突起，表面粗糙呈乳头状或毛刺状，高于黏膜，质稍硬。

②好发于牙槽崎、唇、上腭、口底；患处粗糙感明显，常因溃疡而发生疼痛。

（4）溃疡型白斑①上述三型白斑发生溃疡时均称为溃疡型白斑。

②患处有假膜、渗血、白色斑块等多种损害混合出现。

③可有反复发作史及疼痛症状。

注意，溃疡型白斑癌变的可能性更大。

3.鉴别诊断（1）白色角化症因长期受机械性或化学性刺激而引起的白色角化斑块。

临床表现为灰白色、浅白色或白色的边界不清的斑块或斑片，不高于或微高于黏膜表面，平滑柔软而无自觉症状。

最具鉴别意义的是，上述刺激因素去除后，病损逐渐变薄，最后可完全消退。

（2）白色水肿本病好发于中年以上患者的前磨牙及磨牙的咬合线处，患处黏膜水肿呈一透明的灰白色的面纱样膜，表面光滑，质地柔软，界限不清，可以部分刮去，但在晚期表面粗糙有皱纹。

组织学检查可见棘细胞水肿，棘细胞层增厚。

（3）白色海绵状斑痣白色海绵状斑痣为一原因不明的遗传性疾病，患处表现为特殊的灰白色的水波样皱褶或沟纹。

表面呈小的滤泡状；具有正常口腔黏膜的柔性和弹性，不像白斑那样发硬、粗糙。

本病可发生于口腔黏膜各部位，颊黏膜多见；亦可发生于鼻腔、肛门和外阴部。

（4）迷脂症迷脂症为皮脂腺异位，多位于颊及唇红部。

呈淡黄色颗粒，丛集或散在。

触之无明显高出，表面光滑。

一般无自觉症状。

（5）扁平苔辞扁平苔辞病损多表现为白色或乳白色的条纹，一般易于与白斑鉴别。

但斑块型扁平苔葬与白斑有时难以鉴别，组织活检、病理学检查是区分白斑和扁平苔葬的根本方法。

斑块型扁平苔葬变化较快，常有充血、糜烂；而白斑多为独立病损，变化慢，黏膜不充血。

扁平苔葬有时有皮肤损害而白斑没有。

4.治疗控制病变发展，控制癌变，使过度增生、形态异常的上皮细胞逆转，恢复正常的组织形态。

（1）去除刺激因素如戒烟，少吃烫、辣食物，去除残根、残冠、不良修复体等。

（2）早期预防开展卫生宣教和流行病学调查，做到早发现，早治疗。

有癌变倾向者定期复查。

（3）局部治疗以维A酸制剂涂布疗效较好，但不适用于充血、糜烂的病例。

此外，亦可局部使用鱼肝油制剂。

（4）手术治疗经长期治疗不能明显消退的白斑，如有增生、硬结、溃疡等改变，或组织学出现明显的异常增生者应尽早手术切除。

［问答题］4.口腔白斑病病因
正确答案：详见解析
参考解析：白斑的发病与局部因素的长期刺激以及某些全身因素有关。

1吸烟等理化刺激与白斑的发生密切相关，白斑的发生率与吸烟时间的长短及吸烟量呈正比关系。

发病部位与烟接触口腔的方式，烟雾刺激的部位有关。

其他理化因素刺
激（饮酒、食用过烫或酸辣食物、嚼槟榔）也与白斑发生有关。

2.白色念珠菌感染白斑患者口腔中34%白色念珠感染阳性。

白色念珠菌可能是白斑发生的一个重要致病因素或是其中的一种合并因素。

同时可以肯定的是，伴有白色念珠菌感染的白斑容易发生恶性变。

3.全身因素包括微量元素、微循环改变、易感的遗传素质、脂溶性维生素缺乏等。

［问答题］5.口腔白斑病概述
正确答案：详见解析
参考解析：口腔白斑病是指口腔黏膜上的白色斑片或斑块，不能以临床和组织病理学的方法诊断为其他任何疾病。

一部分口腔白斑可转化为癌。

临床上可将白斑分为临时性诊断和肯定性诊断两个阶段。

发现口腔黏膜白色损害，不能诊断为其他疾病时，即可下临时性诊断。

如怀疑此白色损害与某种因素有关，去除此因素1~3个月后，损害仍持续存在，此时可作肯定性诊断。

进一步的确诊须根据组织活检结果作出组织学诊断。

［问答题］6.口腔白斑病病理表现
正确答案：详见解析
参考解析：上皮增生，伴有过度正角化或过度不全角化；粒层明显，棘层增厚；上皮钉突伸长变粗，固有层和黏膜下层中有炎细胞浸润。

伴有或不伴有上皮异常增生。

［问答题］7.患者，男性,46岁。

病例摘要
⑴主诉：发现双颊黏膜发白5个月。

⑵现病史：患者5个月前发现双颊黏膜发白，舔之有不平、发涩的感觉。

无疼痛，未曾治疗。

患者有吸烟史10年，每天1包。

⑶既往史：无重大疾病史。

⑷临床检查：双颊沿咬合线处宽约ICnI白色斑块，表面光滑，稍高出黏膜表面，边界清楚，触之质软，不粗糙，周围黏膜正常，未见糜烂面，白色斑块无法擦掉。

全口牙石I度，牙龈红肿，探诊牙龈易出血，牙面有色素沉着。

正确答案：详见解析
参考解析：病例分析⑴诊断1）主诉诊断：口腔白斑病。

诊断依据：依据患者性别，吸烟史，临床表现，病理检查即可作出诊断。

2）非主诉诊断：缘龈炎。

诊断依据：牙龈红肿，探诊出血，牙石存在。

（2）鉴别诊断1）白色角化症：有明显的理化刺激因素，临床表现为灰白色或白色的边界不清的斑块或斑片，不高于或微高于黏膜表面，平滑、柔软，无症状。

去除刺激因素2~4周后，病损变薄或消退。

组织病理为上皮过度角化，上皮层有轻度增厚或不增厚，固有层无炎细胞或轻度炎细胞浸润。

2）白色水肿：临床表现为透明的灰白色光滑的面纱样斑片，可以部分刮去，但在晚期则表面粗糙有皱纹。

多见于前磨牙及磨牙的咬合线部位。

病理组织变化为上皮增厚，上皮细胞内水肿，胞核固缩或消失，出现空泡性变。

3）迷脂症：多位于颊及唇红部，为异位的皮脂腺，呈淡黄
色颗粒，可丛集或散在，表面光滑，无自觉症状。

4）扁平苔葬：舌背上的扁平苔葬病损灰白色斑块状突起，局部柔软，弹性正常，多伴有口腔其他部位的病损，有时有皮肤病损。

舌白斑为白垩色斑块，粗糙稍硬，有时有沟纹或沟裂。

（3）治疗1）去除刺激因素，如戒烟酒，少吃烫、辣食物；去除残根、残冠，不良修复体等，观察1~3个月。

2）观察1~3个月后，病损未消失者须行活检送病理，作出肯定性诊断。

3）对于非充血、糜烂型的病损，可用O.1%~0.3%维A 酸软膏局部涂擦，1~2次/日，病损减轻时应减量。

亦可使用鱼肝油局部涂擦，3~4次/日。

4）口服维A酸类药物，如维胺酯胶丸25~50mg/次，2~3次/日，
4~6周为一疗程。

5）内服维生素AD或维生素A（5万单位/天）。

6）对有癌变倾向的病损类型、部位，应定期严密复查。

白斑在治疗过程中如发现增生、硬结、溃疡改变时，应及时手术切除并活检；对溃疡型、疣状、颗粒状白斑应手术切除全部病变送活检。

不宜手术的白斑可选择冷冻、激光等治疗方法。

7）中医中药治疗。

8）全口洁治。

［问答题］8.患者，男，45岁。

主诉：左颊部白色斑块2周余。

现病史：患者于2周前发现左颊部有白色斑块，无明显不适。

检查：左颊部口腔黏膜有一5πιπι><2（）πιπι大小的长方形灰白色斑块，稍隆起于黏膜表面，质地致密，与周围组织界限清楚。

无溃疡。

周边不红。

口镜牵拉时，该斑块被红纹分成小斑块。

触诊病损黏膜较硬但无疼痛感。

其他部位口腔黏膜未见异常。

组织病理检查：上皮单纯增生。

正确答案：详见解析
参考解析：1.诊断（2分）左颊部斑块型白斑。

2.诊断依据（2分）（1）左颊部有一长方形、界限清楚并稍隆起的灰白色斑块，该斑块受牵拉出现裂纹，扪诊柔软度有改变。

（2）组织病理检查上皮单纯增生。

3.鉴别诊断（2分）（1）白色角化症一般有明显的局部刺激因素；损害基底部柔软，致病因素去除后，损害常在2周内消失。

（2）白色水肿呈半透明或乳白色薄膜，扪之柔软，表面光滑，界限不清。

组织学检查可见棘细胞水肿，棘细胞层增厚。

4.治疗计划（4分）（1）因无明显临床症状可继续观察，同时去除可能引起病变的刺激因素，也可局部涂搽维生素A酸软膏。

（2）定期复诊。

如有增生、硬结、溃疡等改变应尽早手术切除。

［问答题］9.口腔白斑病白斑癌变倾向问题
正确答案：详见解析
参考解析：白斑属癌前病变，3%~5%发生癌变。

有以下情况者癌变倾向较大，应密切观察，必要时可进行多次组织活检。

1.年龄年龄较大，如60岁以上者。

2.性别本病男性多于女性，但此病若发生在不吸烟的女性，特别是年轻女性，恶变可能性更大。

3.吸烟吸烟时间长，烟量大者。

4.部位舌缘、舌腹、口底及口角部位。

5.类型疣状，颗粒型，溃疡或糜烂型及伴有念珠菌感染者。

6.组织病理伴有上皮异常增生者，程度越重越易恶变。

7,时间病变时间较长者。

8,症
状有刺激痛或自发痛者。

［问答题］10.口腔白斑病诊断
正确答案：详见解析
参考解析：根据临床表现、病理检查，辅以脱落细胞学检查及甲苯胺蓝染色等对口腔白斑可作出诊断。

［问答题］∏∙口腔白斑病临床表现
正确答案：详见解析
参考解析：中年以上男性多见。

1.白斑好发部位好发于颊黏膜咬合线区域，舌部次之，唇、前庭区、腭、牙龈也有发生。

2.白斑症状患者自觉局部粗糙、木涩、较周围黏膜硬。

发生在舌部时可有味觉减退。

伴有溃疡时可有刺激痛、自发痛。

3.白斑分型白斑分为均质型（斑块状、皱纹纸状）和非均质型（颗粒状、疣状、溃疡状）两大类。

（1）斑块状：白色或灰白色均质型斑块，表面可有皴裂，平或稍高出黏膜表面，边界清楚，不粗糙或稍粗糙，触之柔软，周围黏膜多正常。

患者多无症状或有粗糙感。

（2）皱纹纸状：多发生于口底及舌腹。

病损呈灰白色、垩白色，表面粗糙，界清，柔软，周围黏膜正常。

患者可有粗糙感或疼痛。

（3）颗粒状：颊黏膜口角区多见。

白色损害呈颗粒状突起，表面不平，病损间黏膜充血，似有小片状或点状糜烂。

患者可有刺激痛。

本型白斑多数可查到白色念珠菌感染。

（4）疣状：损害多发生于牙槽崎、口底、唇、上腭等部位，呈灰白色，表面粗糙呈刺状或绒毛状突起，明显高出黏膜，质稍硬。

（5）溃疡状：在增厚的白色斑块上，有糜烂或溃疡，可有或无局部刺激因素。

患者有疼痛。