胃食管反流病诊治策略ppt课件

60
40 20 0 轻度 中度 重度 2-4 天 5-6 天 7 天
烧心严重程度
发生频率
Venables 1997
食管压力测定
可测出LES的位置、
压力、长度，以及
TLESR
P4 P3 P2 P1
食道导管
P4
5 cm
P3
• 可同时检查食管的顺 应性等
食道
P2
5 cm 5 cm
压力传感器
灌注系统
P1
病灶融合，且范围大于75％的食管壁
各级反流性食管炎的检出情况
B 级最多
LA A级
LA B级 20% 7% 34% LA C级 LA D级
39%
El-Serag & Johanson Scand J Gastroenterol 2002;37:899–904.
烧心症状与胃镜所见的关系
n=994
100 80 无糜烂 糜烂
4周
8周
Castell et al .Am J Gastroenterol 2002;97:575–83
Caselli M,et al. Digestive and Liver Disease 39 (2007) 782–789
发病机制-食管内脏敏感性增高
图1. 食管内球囊扩张实验 食管酸灌注试验
酸灌注后发生烧心、胸痛百分比和时间
图 4. 感 知 过 敏 的 NERD
例数
Bernstein注酸试验 出现症状 的时间(min) 66.7%(14/21) 60.0 %(15/25) 87.0%(20/23) 11.0%(2/18) 4.7 ± 1.8 * 5.1 ± 2.1 * 2.4± 1.4 14.0± 0.
2
2 2 2
3
3 3 3
4
4 4 4
5
5 5 5
总分超过12分，即可诊断为胃食管反流病
2.中国胃食管反流病研究协作组. 中华消化杂志. 2003; 23: 651-654.
1.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中华消化杂志. 2007;689-69
GerdQ的诊断精确性达到消化专科医师水平
GerdQ比RDQ具有更高的精确性
GERD的发病机制
唾液分泌减少，中和能力下降
食管清除能力下降 食管粘膜屏障降低
膈疝
一过性下食管括约肌松弛
下食管括约肌弹性下降
幽门螺杆菌? 胃排空延迟
●幽门螺杆菌感染与 GERD 的关系仍存争议 ●流行病学资料支持幽门螺杆菌感染与GERD呈负相关,GERD 幽门螺杆菌感染的频率低于对照组 ●根除H. pylori 对GERD治疗无重要影响, 根除H. pylori本 身并不能诱发GERD ●H. pylori 和GERD 是二种独立的疾病.
症状出现频率与食管暴酸程度呈正比
食管酸暴露 (% ，pH <4时间百分比) 8 7 6 5
几乎完全的持续症状 每日有症状 偶发症状 健康个体
4
3 2 1 0 6 –9 9–12 12–15 15–18 18–21 21–24 0–3 时间 (小时) 3 –6
n=190
Joelsson & Johnsson 1989
维持胃内pH值＞4是改善症状和提高治愈率 的关键1,2
100
８周ＲＥ愈合率(％)*
80
60
40
20
0 2 16 4 18 6 20 8 22 10 12 14
胃内pH＞4的时间（小时） •胃内pH值维持在4以上的时间与8周后患者的治愈率呈线性相关，时间越长，治愈率越高
1. Jonelson & Johnson.Cut 1989;30:1523-5. 2. Ael et al.Digestion 1992;51 Suppl 1:59-67.
• 可连续检测48小时或96小时
Ahlawat SK, et al. J Clin Gastroenterol 2006;40:20
如何提高阳性率？
• 多次检测、延长检查时间
为什么做?
• 症状与反流是否相关? • 抑酸强度是否足够?
何时做?
• 治疗无效，同时内镜检查阴性 • 正规治疗不能完全控制症状
抑酸是目前治疗GERD的主要措施，
包括初始与维持治疗（证据分类：I类） 对GERD可选择性使用促动力药物 （证据分类：II类） 手术与内镜治疗应综合考虑，慎重决定
中华消化杂志 2007;27:689-10 中华消化杂志 2007;27:689-10
改变生活方式
证据等级 IV
♣抬高床头 ♣减少脂肪摄入 ♣戒烟 ♣餐后3小时避免弯腰 减少食管下酸暴露时间 ♣其他因素:巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋葱、 大蒜 降低LES压力
24小时pH监测 （－） 随访 （＋）
24小时pH监测 （＋） （－） 随访
胃食管反流病治疗共识意见
治疗目标:
缓解症状、治愈食管炎
提高生活质量、预防复发和并发症
中华消化杂志 2007;27:689-10
胃食管反流病治疗共识意见
改变生活方式是GERD的基础治疗，仅对部分
患者有效 （证据分类：IV类）
PPI试验在GERD诊断中的价值
反流症状
•反酸 •烧心 OME 20mg 2/d×1周 •反食 •胸骨后痛
阳性符合率81% 灵敏度88.1% 特异度为44%
许国铭执笔，中华消化杂志 2002;22(1):7
凡具有烧心、反流等典型症状，如无报警症 状即可予以PPI经验性治疗
• PPI经验性治疗，可使86%的烧心、反流患者症状得到有效 缓解
GERD in Asia
In Asia NERD
Prevalence of NERD in Asia
95% 100 83.7% 96.6% 96% 85.5% 96.2%
RE % Without
(mild erosive esophagitis)
80 60 40 20 0 \
accounts for 90% of GERD patients
特异性 （100％特异性指该试验能够区分出所有未患病者）
GerdQ RDQ 50% 社区医师 消化专科医师
敏感性 （100％敏感性指该试验能够分辨出所有患病者）
Dent J, et al. GUT 2007;56 (Suppl III):A75 abstract OP-G-328 and oral presentation at UEGW 2007, Paris.
China
Japan
Korea Singapore Taiwan Hong Kong
KL Goh. J Gastroenerol Hepatol 2000
亚洲国家GERD的特点
• GERD的发病率低于西方国家，近年来呈升高趋势；
• 轻症病例比例较高(NERD和LA-A、B级病人约占90 ％)，Barrett食管和狭窄病例很少见； • Hp感染率很高，与Hp相关的上消化道疾病如消化性 溃疡和胃癌需要鉴别。
Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 ； 101: 1900 - 1920
非糜烂性反流病（NERD）是胃食管反流 病（GERD）的最常见临床分型
Barrett食管 （BE） 非糜烂性反流病 （NERD）
反流性食管炎 （RE）
.Labenz J et al. Am J Gastroenterol 2004:99:1652-6
患者在食管酸灌注时大 脑皮层的激活 前额叶皮质的激活 （右侧为主），红色线 圈内的区域； 双侧 SII 的激活，黄 色圆圈内的区域； 双侧 S的激活，粉红 色圆圈内的区域。
ACT值正常NERD ACT值升高NERD EE组 正常对照组
21 25 23 8
与EE组比较，*P<0.05
Neurogastroenterol Motil. 2006;18:292-299
糜烂性食管炎PPI治疗
镜下愈合率:4周 80%；8周90%,PPI推荐采用标准剂量，疗程8周
部分患者症状控制不满意时可加大剂量或换用另一种PPI
100 愈合率 80 (%) 60 40 20 0
**** ****
79％
75％ 93％
89%
埃索美拉唑40mg每日一 次 兰索拉唑30mg每日一次
n=5241 **** p0.0001
GERD的分型
●糜烂性食管炎(GERD) LA分类强调粘膜破损 ●非糜烂性食管炎(Endoscpy-negative reflux disease,NERD) 内镜阴性GERD(症状、PH) 组织学：基底细胞增生，乳头延长 ● Barrett食管
内镜下可疑的食管化生(ESEM)：
ESEM+活检发现柱状上皮=Barrett’s食管，应说明是否有 肠化生
100 90 治疗5天后无症状患者比例 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PPI (n=347) 安慰剂 (n=82) 86%
PPI
40mg，qd-2周
1. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中华消化杂志. 2007;689-690 2. Johnsson F, et al. Scand J Gastroenterol. 2003;38(4):354-9
初始治疗-不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率
A meta-analysis
Chiba et al, GE, 1997
PPI治疗NERD与EE比较
NERD发病机制复杂，PPI对症状疗效不如EE 疗程尚未明确，有资料显示应不小于8周
Fass R, J Clin Gastroenterol 2007；41：131-7
3 cm
LES
• LES压<6 mmHg时，易 导致返流
食管pH监测：仍是诊断酸反流的金标准
pH<4为确定反流存在的界限点。 pH<4的时间称为反流时间 pH＜4的时间＞4%
食管Bravo 胶囊pH检测
•在内镜下将 Bravo胶囊送达 LES 上缘之上 5 cm 处，并吸附
固定在食管管壁上 • 减少患者不适
胃食管反流病 诊治策略
GERD的最新全球定义
GERD是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病
食管症状
食管外症状
症状综合征
伴食管破损的综合征
已证实相关
可能相关
典型反流综合征 反流胸痛综合征
反流性食管炎 反流性狭窄 Barrett 食管 食管腺癌
反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性蛀牙综合征
NERD与功能性烧心的鉴别
烧心患者无内镜下食管炎
酸暴露异常
酸暴露正常
症状与反流相关
症状与反流不相关 PPI治疗无效 功能性烧心
PPI治疗有效 NERD相关烧心
Galmiche et al. Gastroenterology 2006;130(5):1459-1465.
GERD诊断步骤
症状（＋） 内镜检查 （－） PPI试验 （－） （＋） （＋） （＋） PPI试验 （＋） （－） 内镜检查 （－）
反流
非心源性胸痛 反酸
症状积分________分
0
0 0
1
1 1
2
2 2
3
3 3
4
4 4
5
5 5
• 请回顾过去4周的症状，由轻到重0-5级，您的症状程度?
从未有过 非常轻微 轻微 中度 中至重度 重度
烧心
反流 非心源性胸痛 反酸
症状积分________分 总 分________分
0
0 0 0
1
1 1 1
诊断方法
• • • • 问卷调查 药物诊断性治疗 内镜检查 24小时食管pH监测
pH＜4的时间＞4%
烧心、反流典型症状即可疑诊胃食管反流病1 －RDQ是诊断GERD简单有效工具2
• 请回顾过去4周中您的症状，以及症状的发作频率?
从未有过 烧心 0 1周<1天 1 1周1天 2 1周2-3天 3 1周4-5天 4 几乎每天 5
内镜检查
• • • • • 确定GERD的类型 食管炎的内镜下分级 活检 色素及放大内镜 治疗
反流性食管炎内镜下分级-洛杉矶分级
Grade A Grade B
病灶局限于食管粘膜皱襞,直径小于0.5cm
Grade C
病灶仍局限于食管粘膜皱襞，相互不融合 ，但直径大于0.5cm
Grade D
病灶融合，范围小于75％的食管壁，不 环绕整个食管壁
咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎
Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006;101(8):1900-1920
GERD患病率全球分布图
Dent J, et al. Gut 2005;54:710-717
世界范围内GERD发病率在上升
El Serag 2007
改变生活方式对GERD病人是有益的
但用该方法不能控制多数患者的症状
对患者生活质量潜在负面影响尚无研究
中华消化杂志 2007;27:689-10
抑酸是目前治疗GERD的主要措施
PH
正常
4 PH 4
GERD
M. Shaoro et al, Aliment Pharmacol Ther, 2006; 23: 321-330.