城镇职工基本医疗保险 ppt课件
合集下载
医疗保险教学ppt课件
方式：扣除保险、共付保险、限额保险
2020/12/10
35
扣除保险
共付保险
限额保险
方 自付固定费用， 按比例共同支付， 封顶线
式 起付线
共付率
优 降低管理成本 点 控制浪费
分担风险
降低服务价格的 在社会经济 同时控制成本 发展水平较
低适用
缺 限制低收入者的 过高，制约作用 把大额医疗
点 利用；过度利用 小。
偿、疾病、分娩、死亡、对疾病预防、健康维 护给予一定经济支持
2020/12/10
3
提高抵御疾病风险能力 疾病风险
医疗保险理论基础
不可预测
每个人 一个人群
可预测
大数法则
医疗保险 社会共济
2020/12/10
4
医疗保险分类
. 社会医疗保险和商业医疗保险 . 共同点 . 标的：人的身体或生命 . 功能：互助共济、分担风险、保障
医 疗 保 险 需 求 量 ( Q) 随 着 医疗保险费(p)的下降而增加
D
o
2020/12/10
10-1
Q 12
(二)医疗保险需求分析的经济理论
1 消费者追求效用最大化
(1)自我保险
Eu=PiU1+(1-Pi)U3
用效总
Eu 预期效用
Pi 患病概率
U3
B
U1 患病造成经济损失
后效用
U1
A
U3 未患病时拥有财富效用
2020/12/10
17
(三)医疗保险需求的影响因素
1 疾病风险程度
①疾病发生的概率 接近于0或1时，对医疗保险的需求越小，对于确定事 件，更愿意选择疾病风险自担方式。概率接近于0.5 时需求越大，对于不确定事件，消费者支付意愿越高。
2020/12/10
35
扣除保险
共付保险
限额保险
方 自付固定费用， 按比例共同支付， 封顶线
式 起付线
共付率
优 降低管理成本 点 控制浪费
分担风险
降低服务价格的 在社会经济 同时控制成本 发展水平较
低适用
缺 限制低收入者的 过高，制约作用 把大额医疗
点 利用；过度利用 小。
偿、疾病、分娩、死亡、对疾病预防、健康维 护给予一定经济支持
2020/12/10
3
提高抵御疾病风险能力 疾病风险
医疗保险理论基础
不可预测
每个人 一个人群
可预测
大数法则
医疗保险 社会共济
2020/12/10
4
医疗保险分类
. 社会医疗保险和商业医疗保险 . 共同点 . 标的：人的身体或生命 . 功能：互助共济、分担风险、保障
医 疗 保 险 需 求 量 ( Q) 随 着 医疗保险费(p)的下降而增加
D
o
2020/12/10
10-1
Q 12
(二)医疗保险需求分析的经济理论
1 消费者追求效用最大化
(1)自我保险
Eu=PiU1+(1-Pi)U3
用效总
Eu 预期效用
Pi 患病概率
U3
B
U1 患病造成经济损失
后效用
U1
A
U3 未患病时拥有财富效用
2020/12/10
17
(三)医疗保险需求的影响因素
1 疾病风险程度
①疾病发生的概率 接近于0或1时，对医疗保险的需求越小，对于确定事 件，更愿意选择疾病风险自担方式。概率接近于0.5 时需求越大，对于不确定事件，消费者支付意愿越高。
医保课件PPT2022年
的标准进行报销的比例。不同地区、不同医疗机构、不同服务项目的医
保支付标准不同。
02
医保支付范围
医保支付范围是指参保人员在定点医疗机构接受医疗服务时，按照规定
可以报销的服务项目和药品费用。医保支付范围受到国家政策、地区差
异等多种因素的影响。
03
医保支付方式的改革
随着医疗保障制度的不断完善，医保支付方式也在不断改革。目前，我
05
医保案例分析
医保参保案例
详细描述
总结词：医保参保案例主要 展示如何参加医保、参保流
程和注意事项。
01
02
03
介绍医保参保的条件和流程 ，包括个人和单位参保方式
。
分析不同参保方式下的缴费 标准和待遇享受情况。
04
05
提醒参保人注意核实参保信 息和及时缴纳保费。
医保报销案例
总结词：医保报销案例主要 展示医保报销流程、报销比 例和注意事项。
医保基金的监管与审计
监管机制
建立健全医保基金监管机制，对医保基金的使用进行全程监管，防止基金被滥用 或挪用。
审计制度
建立独立的审计制度，对医保基金的收支情况进行审计，确保基金的合法合规使 用。
医保政策的评估与调整
评估指标
建立科学的医保政策评估指标体系，对医保政策的效果进行 客观评估。
政策调整
根据评估结果，对医保政策进行适时调整，提高医保政策的 针对性和有效性。
新型农村合作医疗制度建立， 覆盖农村居民。
2016年
城镇居民基本医疗保险与新型 农村合作医疗合并，建立统一 的城乡居民基本医疗保险制度
。
医保政策的基本原则和目标
基本原则
坚持公平与效率相结合，保障基 本、多元筹资、统筹协调、强化 管理。
医疗保险制度ppt
医疗资源分配不均
医疗资源过度集中在大城市和大型医院，基层医 疗机构资源不足。
3
医保报销流程繁琐
医保报销流程繁琐，给患者和医疗机构带来不便。
医疗保险制度与其他社会保障制度的衔接问题
医保与其他社保制度的衔接不够顺畅
医疗保险制度与养老保险、失业保险等其他社会保障制度之间的衔接不够顺畅。
社保信息共享不足
不同社保制度之间的信息共享不足，导致管理效率低下和服务重复。
01
20世纪初，德国率先推出了国家层面的医疗保险制度，随后其
他国家纷纷效仿。
医疗保险制度的多样化
02
随着时间的推移，医疗保险制度逐渐多样化，包括公共和私人
医疗保险制度、全民医疗保险制度等。
医疗保险制度的改革
03
为了适应社会和经济的变化，许多国家的医疗保险制度都经历
了改革，以提高效率、扩大覆盖面、降低成本等。
03
医疗保险制度的主要
内容
保险费的缴纳
保险费缴纳方式
个人或单位按月、按季或 按年度缴纳医疗保险费。
保险费标准
根据不同地区、不同医疗 保险类型和政策规定，确 定相应的保险费标准。
减免与优惠
对于符合条件的困难群体 和特殊情况，可以减免或 优惠保险费。
保险范围与报销标准
保险范围
明确规定医疗保险的支付范围， 包括药品、诊疗、服务设施等。
完善筹资机制
优化医疗保险的筹资机制，提高保险 基金的可持续性和稳定性。
提高医疗服务质量
加强医疗服务的监管和管理，提高医 疗服务的质量和效率。
促进医疗资源均衡分布
优化医疗资源配置，促进城乡医疗资 源的均衡分布。
医疗保险制度的创新措施
建立多层次医疗保险体系
医疗资源过度集中在大城市和大型医院，基层医 疗机构资源不足。
3
医保报销流程繁琐
医保报销流程繁琐，给患者和医疗机构带来不便。
医疗保险制度与其他社会保障制度的衔接问题
医保与其他社保制度的衔接不够顺畅
医疗保险制度与养老保险、失业保险等其他社会保障制度之间的衔接不够顺畅。
社保信息共享不足
不同社保制度之间的信息共享不足，导致管理效率低下和服务重复。
01
20世纪初，德国率先推出了国家层面的医疗保险制度，随后其
他国家纷纷效仿。
医疗保险制度的多样化
02
随着时间的推移，医疗保险制度逐渐多样化，包括公共和私人
医疗保险制度、全民医疗保险制度等。
医疗保险制度的改革
03
为了适应社会和经济的变化，许多国家的医疗保险制度都经历
了改革，以提高效率、扩大覆盖面、降低成本等。
03
医疗保险制度的主要
内容
保险费的缴纳
保险费缴纳方式
个人或单位按月、按季或 按年度缴纳医疗保险费。
保险费标准
根据不同地区、不同医疗 保险类型和政策规定，确 定相应的保险费标准。
减免与优惠
对于符合条件的困难群体 和特殊情况，可以减免或 优惠保险费。
保险范围与报销标准
保险范围
明确规定医疗保险的支付范围， 包括药品、诊疗、服务设施等。
完善筹资机制
优化医疗保险的筹资机制，提高保险 基金的可持续性和稳定性。
提高医疗服务质量
加强医疗服务的监管和管理，提高医 疗服务的质量和效率。
促进医疗资源均衡分布
优化医疗资源配置，促进城乡医疗资 源的均衡分布。
医疗保险制度的创新措施
建立多层次医疗保险体系
医疗保险PPT课件
2020/3/5
19
• 职工基本医疗保险 • 新型农村合作医疗制度 • 城镇居民基本医疗保险制度
2020/3/5
11
Hale Waihona Puke 五）基本医疗保险费发生欠费问题：（1）参保单位、有雇工的个体工商户和个人从欠费之日 起， 停止享受医疗保险待遇；
（2）欠费3个月以下补足的，连续享受医疗保险待遇；
（3）单位及有雇工的个体工商户因特殊情况欠费，经申请并 按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费、利息和滞纳金后， 可补记参保人员个人账户金和缴费年限。欠费期间发生的住院 医疗费，统筹基金按规定予以支付；
连续参保缴费，医疗保险待遇连续享受；停止缴费，停 止享受待遇；缴费时间越长，享受待遇越高。城镇居民连 续缴费5年（含5年）以上的，基金支付比例提高2个百分 点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加2000元； 连续缴费10年（含10年）以上的，基金支付比例提高5个 百分点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加 4000元。
2020/3/5
4
我国现阶段建立了: 城镇职工基本医疗保险制度 城镇居民基本医疗保险制度 新型农村合作医疗制度
城镇职工基本医疗保险：由用人单位 和职工按照国家规定共同缴纳
新型农村合作医疗和城镇居民：基本 医疗保险实行个人缴费和政府补贴相 结合，待遇标准按照国家规定执行
2020/3/5
5
统筹基金与个人帐户
（三）缴费年限 （四）不同的人群办理需提供的材料
（五）基本医疗保中险国费批发发生网欠ht费tp问:/题/
2020/3/5
（六）城镇居民基本医疗保险连续 缴费与中断 缴费的区别
（七）转诊问题 （八）医疗保险转移问题
3
（一）国家基本医疗保险定义:
医保政策解读PPT课件
工伤、生育险：告知标识为“１”的和非工伤部 位和非生育相关项目（举例）——双险种。
注意具有特殊适应症的双库药物告知：如前 列地尔、水溶性维生素、白蛋白、血液等
离休干部 ：只需告知基本医疗保险目录中 药品、诊疗项目自负比例为“1”的和千元以 上的诊疗部分）
四、临床工作注意的问题
４、费用合并问题： ①当天费用或当天未出结果的予以合并，无24
（1）科室主任提出申请并签字后→取转诊单→经治医 生填写，主任签字不许代签。
（2）要求：项目填全；尤其转诊理由写清（无设备？ 不能明确诊断？不能治疗？不能诊断和治疗？危重 症转外诊治？）； 会诊专家：必须三个签名并盖章。（见表格）
（3）我院只有省内转诊权 。省内不能解决或病情连 续性的转诊单要写清，由劳动局特殊审批。
四
临床工作注意的问题
9、不许过度开药和出院带药：尤其超大额到保险公司 报销的案子，必须清单、医嘱（临嘱要明确时间， 吸氧浓度、心电、血压、血氧饱和度、呼吸机同时 下加压，注意高流量吸氧和加压给氧不同）、病志 、结果四者一致。否则拒付款责任人承担。
四、临床工作注意的问题
10、转诊转院程序和填写报告单要求：
祝工作顺利！开心快乐！！
四、临床工作注意的问题
6、重复住院申请的填写：项目填全，特别注意：
前次住院诊断：在前一科室的诊断； 再次住院诊断：下一科室的诊断。 重复住院理由：因…疾病在..科治疗后基本稳定或临床治 愈出院。因…诊断为…，转…科进行…治疗。 (见表格)
四、临床工作注意的问题
7、出院诊断的微机录入和出院通知书的填写： （1）不扣款的险种：重的在前，其他在后，多种疾病并
2、凌河区、南站新区、开发区手工医保、铁保：按单病种和服 务项目结算（标准已下发，每个医生必知道） 。出院诊断写 全，把最重的或服务项目作为第一诊断。介入或手术的必写 ，转归根据费用填写治愈（临床？）。目前规范诊治超标不 扣款。
注意具有特殊适应症的双库药物告知：如前 列地尔、水溶性维生素、白蛋白、血液等
离休干部 ：只需告知基本医疗保险目录中 药品、诊疗项目自负比例为“1”的和千元以 上的诊疗部分）
四、临床工作注意的问题
４、费用合并问题： ①当天费用或当天未出结果的予以合并，无24
（1）科室主任提出申请并签字后→取转诊单→经治医 生填写，主任签字不许代签。
（2）要求：项目填全；尤其转诊理由写清（无设备？ 不能明确诊断？不能治疗？不能诊断和治疗？危重 症转外诊治？）； 会诊专家：必须三个签名并盖章。（见表格）
（3）我院只有省内转诊权 。省内不能解决或病情连 续性的转诊单要写清，由劳动局特殊审批。
四
临床工作注意的问题
9、不许过度开药和出院带药：尤其超大额到保险公司 报销的案子，必须清单、医嘱（临嘱要明确时间， 吸氧浓度、心电、血压、血氧饱和度、呼吸机同时 下加压，注意高流量吸氧和加压给氧不同）、病志 、结果四者一致。否则拒付款责任人承担。
四、临床工作注意的问题
10、转诊转院程序和填写报告单要求：
祝工作顺利！开心快乐！！
四、临床工作注意的问题
6、重复住院申请的填写：项目填全，特别注意：
前次住院诊断：在前一科室的诊断； 再次住院诊断：下一科室的诊断。 重复住院理由：因…疾病在..科治疗后基本稳定或临床治 愈出院。因…诊断为…，转…科进行…治疗。 (见表格)
四、临床工作注意的问题
7、出院诊断的微机录入和出院通知书的填写： （1）不扣款的险种：重的在前，其他在后，多种疾病并
2、凌河区、南站新区、开发区手工医保、铁保：按单病种和服 务项目结算（标准已下发，每个医生必知道） 。出院诊断写 全，把最重的或服务项目作为第一诊断。介入或手术的必写 ，转归根据费用填写治愈（临床？）。目前规范诊治超标不 扣款。
2024年医保政策培训ppt课件
2024年医保政策培训ppt课 件
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
2
01
医保政策概述
2024/1/26
3
医保政策的目的和意义
01
02
03
2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况，包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用，包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用，包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构，负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程，包括受理、调查、处理、反馈等环节 ，确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制，对投诉处理情况进行定期检查和评估， 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
2
01
医保政策概述
2024/1/26
3
医保政策的目的和意义
01
02
03
2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况，包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用，包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用，包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构，负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程，包括受理、调查、处理、反馈等环节 ，确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制，对投诉处理情况进行定期检查和评估， 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程
2024年《医保知识培训》PPT课件
医保基金的风险识别
识别潜在的基金风险，如欺诈行为、不合理支出 等。
3
医保基金的风险控制措施
采取预防措施、加强审核和监控、建立风险预警 机制等。
2024/2/29
13
医保基金的绩效评估与优1
包括基金收支平衡、基金使用效率、参保人员满意度等。
医保基金的绩效评估方法
5
医保制度的现状及未来趋势
现状
覆盖全民的基本医疗保障网基本建成 ，但保障水平仍需提高，医保基金运 行压力加大。
未来趋势
完善多层次医疗保障体系，推进医保 支付方式改革，加强医保基金监管， 提高医保服务水平。
2024/2/29
6
02
医保政策解读
2024/2/29
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
服务态度
医护人员应热情、耐心地接待患者， 提供优质的医保服务。
服务效率
医院应优化服务流程，提高服务效率 ，减少患者等待时间。
2024/2/29
服务质量
医院应确保提供的医疗服务符合医保 政策要求，保障患者的合法权益。
服务监督
医院应建立有效的监督机制，对医保 服务进行定期检查和评估，确保服务 质量持续改进。
《医保知识培训》 PPT课件
2024/2/29
1
目 录
2024/2/29
• 医保制度概述 • 医保政策解读 • 医保基金管理 • 医保服务流程与规范 • 医保信息化建设与应用 • 医保知识培训总结与展望
2
01
医保制度概述
2024/2/29
3
医保制度的定义与作用
2024/2/29
定义
医保制度是指国家通过立法形式 ，为保障公民基本医疗需求而建 立的一种社会保险制度。
识别潜在的基金风险，如欺诈行为、不合理支出 等。
3
医保基金的风险控制措施
采取预防措施、加强审核和监控、建立风险预警 机制等。
2024/2/29
13
医保基金的绩效评估与优1
包括基金收支平衡、基金使用效率、参保人员满意度等。
医保基金的绩效评估方法
5
医保制度的现状及未来趋势
现状
覆盖全民的基本医疗保障网基本建成 ，但保障水平仍需提高，医保基金运 行压力加大。
未来趋势
完善多层次医疗保障体系，推进医保 支付方式改革，加强医保基金监管， 提高医保服务水平。
2024/2/29
6
02
医保政策解读
2024/2/29
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
服务态度
医护人员应热情、耐心地接待患者， 提供优质的医保服务。
服务效率
医院应优化服务流程，提高服务效率 ，减少患者等待时间。
2024/2/29
服务质量
医院应确保提供的医疗服务符合医保 政策要求，保障患者的合法权益。
服务监督
医院应建立有效的监督机制，对医保 服务进行定期检查和评估，确保服务 质量持续改进。
《医保知识培训》 PPT课件
2024/2/29
1
目 录
2024/2/29
• 医保制度概述 • 医保政策解读 • 医保基金管理 • 医保服务流程与规范 • 医保信息化建设与应用 • 医保知识培训总结与展望
2
01
医保制度概述
2024/2/29
3
医保制度的定义与作用
2024/2/29
定义
医保制度是指国家通过立法形式 ，为保障公民基本医疗需求而建 立的一种社会保险制度。
医保政策解读.ppt
发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症、双相情感障碍、中重度阿尔茨海默 病,限有精神病专科医院治疗)
系统性红斑狼疮专科治疗 再生障碍性贫血专科治疗 血友病专科治疗 耐多药肺结核治疗（诊断和治疗的指定医院为市第二医院）
城镇职工医疗保险 （2）特殊病种报销待遇： 报销92%
特殊病种必须在指定的医院进行。 特殊病种治疗只限规定范围的专科的治疗。 特殊病种治疗的个人承担费用可由历年个人账户支付。 （3）门诊特殊病种治疗定点医院范围扩大：
5月1日起鄞州人民医院、北仑区人民医院、开发区中心医 院新增精神病专科治疗特病项目。
城镇职工医疗保险
4、院外检查待遇(住院期间需到鄞州人民医院或市二院、康 宁医院等行骨ECT之类的我院没有的治疗、或者开精神疾 所住院医院无相应设备需 到其它定点医疗机构检查、治疗的，由所住医院出具《院 外检查、治疗申请单》，再由医院的医保管理部门办理网 上登记资格核准手续，其符合规定的医疗费用在职人员报 销80%，退休人员报销85%。
由主管医师填写《院外检查登记表》，至医保科 盖章后进行计算机系统网上登记，成功后随带本 人医保卡到检查医院进行检查（治疗）并进行结 算。
一次登记5日内有效，且只限结算一次。 除特定的专科医院外（康宁医院、传染病医 院），其他医院一律不能院外配药。
城镇职工医疗保险
代配药登记： 参保人员患各类慢性病行动不便的，可申请特殊情
25万元（含）以下 成年居民A档基金承担70% 婴幼儿及各类学生基金承担80%
25万元以 上
个人全额承担
成年居民 B档
15万元（含）以下 成年居民B档基金承担70%
15万元以上 个人全额承担
城乡居民医疗保险
住院生育医疗补助 连续2年及以上参保人员住院分娩的，其符合政
系统性红斑狼疮专科治疗 再生障碍性贫血专科治疗 血友病专科治疗 耐多药肺结核治疗（诊断和治疗的指定医院为市第二医院）
城镇职工医疗保险 （2）特殊病种报销待遇： 报销92%
特殊病种必须在指定的医院进行。 特殊病种治疗只限规定范围的专科的治疗。 特殊病种治疗的个人承担费用可由历年个人账户支付。 （3）门诊特殊病种治疗定点医院范围扩大：
5月1日起鄞州人民医院、北仑区人民医院、开发区中心医 院新增精神病专科治疗特病项目。
城镇职工医疗保险
4、院外检查待遇(住院期间需到鄞州人民医院或市二院、康 宁医院等行骨ECT之类的我院没有的治疗、或者开精神疾 所住院医院无相应设备需 到其它定点医疗机构检查、治疗的，由所住医院出具《院 外检查、治疗申请单》，再由医院的医保管理部门办理网 上登记资格核准手续，其符合规定的医疗费用在职人员报 销80%，退休人员报销85%。
由主管医师填写《院外检查登记表》，至医保科 盖章后进行计算机系统网上登记，成功后随带本 人医保卡到检查医院进行检查（治疗）并进行结 算。
一次登记5日内有效，且只限结算一次。 除特定的专科医院外（康宁医院、传染病医 院），其他医院一律不能院外配药。
城镇职工医疗保险
代配药登记： 参保人员患各类慢性病行动不便的，可申请特殊情
25万元（含）以下 成年居民A档基金承担70% 婴幼儿及各类学生基金承担80%
25万元以 上
个人全额承担
成年居民 B档
15万元（含）以下 成年居民B档基金承担70%
15万元以上 个人全额承担
城乡居民医疗保险
住院生育医疗补助 连续2年及以上参保人员住院分娩的，其符合政
医保政策培训ppt课件
（一）征缴费率
失业人员：失业保险经办机构统一办理，个人不缴。
灵活就业人员：按统筹地区上年度职工社会平均工资 的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗 账户。
二、城镇职工基本医疗保险征缴
（二）缴费年限
最低缴费年限： 男性：30年 女性：25年
计算方法： 视同缴费+实际缴费（不低于10年）=最低缴费
一、城镇职工基本医疗保险制度
案例：衡阳24岁尿毒症女孩用假发票骗保42万
2013年9月12日，作为第 一被告，衡山县人民法院以 诈骗罪判处聂水华有期徒刑 六年，并处罚金10万元；哥 哥聂志军因在假释期间被判 处三年有期徒刑，并处罚金 5000元。父亲聂炳光被判处 有期徒刑二年，缓刑二年， 并处罚金4000元。对涉案亲 友、邻居也分别判处二年有 期徒刑至5000元罚金不等的 刑罚。 24岁的聂水华被查出患上尿毒症。 为了求生，她用虚假的住院资料和发票， 因需要定时进行血液透 套取了新型农村合作医疗补偿金42万余元。 析，聂水华目前被批准保外 就医。
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位不参加医疗保险的处理
用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行 政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处 应缴社会保险费数额1—3倍的罚款，对其直接负责的 主管人员和其他直接责任人员处500元—3000元的罚 款。
一、城镇职工基本医疗保险制度
参保单位未按时缴费的处理
不稳定 小范围 抵御风险能力低
中世纪，西欧，工厂工资 低，工作环境恶劣，流行疾病、 工伤事故。
国家筹集
一、城镇职工基本医疗保险制度
覆 盖 范 围
一、城镇职工基本医疗保险制度
双方负担：参保费用由单位和 基本保障： 基本医疗保险的水平要和中国目 个人共同负担，医疗费用个人适 前的生产力发展水平相适应， 当分担 筹资水平要根据 财政和企业实际 承受能力确定 基本原则：
失业人员：失业保险经办机构统一办理，个人不缴。
灵活就业人员：按统筹地区上年度职工社会平均工资 的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗 账户。
二、城镇职工基本医疗保险征缴
（二）缴费年限
最低缴费年限： 男性：30年 女性：25年
计算方法： 视同缴费+实际缴费（不低于10年）=最低缴费
一、城镇职工基本医疗保险制度
案例：衡阳24岁尿毒症女孩用假发票骗保42万
2013年9月12日，作为第 一被告，衡山县人民法院以 诈骗罪判处聂水华有期徒刑 六年，并处罚金10万元；哥 哥聂志军因在假释期间被判 处三年有期徒刑，并处罚金 5000元。父亲聂炳光被判处 有期徒刑二年，缓刑二年， 并处罚金4000元。对涉案亲 友、邻居也分别判处二年有 期徒刑至5000元罚金不等的 刑罚。 24岁的聂水华被查出患上尿毒症。 为了求生，她用虚假的住院资料和发票， 因需要定时进行血液透 套取了新型农村合作医疗补偿金42万余元。 析，聂水华目前被批准保外 就医。
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位不参加医疗保险的处理
用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行 政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处 应缴社会保险费数额1—3倍的罚款，对其直接负责的 主管人员和其他直接责任人员处500元—3000元的罚 款。
一、城镇职工基本医疗保险制度
参保单位未按时缴费的处理
不稳定 小范围 抵御风险能力低
中世纪，西欧，工厂工资 低，工作环境恶劣，流行疾病、 工伤事故。
国家筹集
一、城镇职工基本医疗保险制度
覆 盖 范 围
一、城镇职工基本医疗保险制度
双方负担：参保费用由单位和 基本保障： 基本医疗保险的水平要和中国目 个人共同负担，医疗费用个人适 前的生产力发展水平相适应， 当分担 筹资水平要根据 财政和企业实际 承受能力确定 基本原则：
城镇职工基本医疗保险PPT课件
• 劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：
✓ 对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费 ✓ 企业的负担过重 ✓ 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合
2.1 背景介绍（续）
• 为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经 济的需要，从80年代开始探索医疗保险制度改革
✓ 1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南 株洲进行医保改革试点
建立个 人账户 的目的
• 解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱 时积累部分资金
个人账 ... 户的使
用
• 个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店 发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗 服务设施标准所规定项目范围内的医药费用
个人账 ... 户的管
理
• 个人消费采取划账的形式，由医保经办机构定期与定点医疗 机构和定点药店结算。个人账户原则上不得提取现金，禁止 用于医疗保障外的消费支出。
数据来源：2010年中国卫生统计年鉴
2.4.3 医保基金管理
• 实行统帐结合，即社会统筹和个人账户， 统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范 围，分别核算，不得互相挤占
• 个人账户资金是个人所有，不得提取现金 ，但可结转使用和继承
• 社会统筹资金由医保机构统一管理，专款 专用
2.4.4 社会统筹基金的使用
费。随着经济增长缴费率可以增加
• 实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人
账户
职工缴纳工资 2%
医单保位缴资纳金职来工 源
工资总额6%左
右
30%左右
70%左右
个人账户
社会统筹基金
参考文件： 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
✓ 对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费 ✓ 企业的负担过重 ✓ 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合
2.1 背景介绍（续）
• 为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经 济的需要，从80年代开始探索医疗保险制度改革
✓ 1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南 株洲进行医保改革试点
建立个 人账户 的目的
• 解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱 时积累部分资金
个人账 ... 户的使
用
• 个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店 发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗 服务设施标准所规定项目范围内的医药费用
个人账 ... 户的管
理
• 个人消费采取划账的形式，由医保经办机构定期与定点医疗 机构和定点药店结算。个人账户原则上不得提取现金，禁止 用于医疗保障外的消费支出。
数据来源：2010年中国卫生统计年鉴
2.4.3 医保基金管理
• 实行统帐结合，即社会统筹和个人账户， 统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范 围，分别核算，不得互相挤占
• 个人账户资金是个人所有，不得提取现金 ，但可结转使用和继承
• 社会统筹资金由医保机构统一管理，专款 专用
2.4.4 社会统筹基金的使用
费。随着经济增长缴费率可以增加
• 实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人
账户
职工缴纳工资 2%
医单保位缴资纳金职来工 源
工资总额6%左
右
30%左右
70%左右
个人账户
社会统筹基金
参考文件： 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
2024年基本医保险政策培训pptx(2024)
21
应对突发事件和异常情况处置预案制定
突发事件应对
针对可能发生的自然灾害、重大 疫情等突发事件，制定应急预案 ，确保医疗保险基金在突发事件
中能够正常运转。
异常情况处置
对医疗保险基金运行过程中出现 的异常情况，如基金收支严重失 衡、重大违规事件等，制定处置 预案，及时采取措施进行处置，
防止风险扩大。
12
报销材料准备与提交途径
2024/1/27
报销材料
包括发票、处方、检查报告单、住院 病历首页、出入院记录等。需确保材 料真实、完整，并按照规定进行装订 和保存。
提交途径
可通过线上平台、邮寄或现场提交等 方式进行报销材料的提交。线上平台 支持随时随地上传材料，邮寄和现场 提交则需注意提交时间和地点。
系统介绍了医保待遇的支付标准、结算方式 及异地就医直接结算等相关内容。
2024/1/27
医保基金筹集与管理
深入探讨了医保基金的筹集渠道、管理方式 及监督机制。
医保定点医疗机构管理
全面讲解了医保定点医疗机构的申请条件、 评审流程、协议管理等内容。
24
展望未来发展趋势和挑战
发展趋势
随着医疗技术的不断进步和民众健康需求的 日益增长，基本医保险制度将朝着更加公平 、可持续的方向发展，逐步实现全民覆盖。
13
审核流程及时限规定
审核流程
包括初审、复审和终审三个环节。初审 主要对材料进行形式审查，复审对材料 进行实质审查，终审则对前两轮审核结 果进行复核。
VS
时限规定
初审时限为5个工作日，复审时限为10个 工作日，终审时限为5个工作日。如遇特 殊情况需延长审核时限，将及时告知申请 人并说明原因。
2024/1/27
应对突发事件和异常情况处置预案制定
突发事件应对
针对可能发生的自然灾害、重大 疫情等突发事件，制定应急预案 ，确保医疗保险基金在突发事件
中能够正常运转。
异常情况处置
对医疗保险基金运行过程中出现 的异常情况，如基金收支严重失 衡、重大违规事件等，制定处置 预案，及时采取措施进行处置，
防止风险扩大。
12
报销材料准备与提交途径
2024/1/27
报销材料
包括发票、处方、检查报告单、住院 病历首页、出入院记录等。需确保材 料真实、完整，并按照规定进行装订 和保存。
提交途径
可通过线上平台、邮寄或现场提交等 方式进行报销材料的提交。线上平台 支持随时随地上传材料，邮寄和现场 提交则需注意提交时间和地点。
系统介绍了医保待遇的支付标准、结算方式 及异地就医直接结算等相关内容。
2024/1/27
医保基金筹集与管理
深入探讨了医保基金的筹集渠道、管理方式 及监督机制。
医保定点医疗机构管理
全面讲解了医保定点医疗机构的申请条件、 评审流程、协议管理等内容。
24
展望未来发展趋势和挑战
发展趋势
随着医疗技术的不断进步和民众健康需求的 日益增长，基本医保险制度将朝着更加公平 、可持续的方向发展，逐步实现全民覆盖。
13
审核流程及时限规定
审核流程
包括初审、复审和终审三个环节。初审 主要对材料进行形式审查，复审对材料 进行实质审查，终审则对前两轮审核结 果进行复核。
VS
时限规定
初审时限为5个工作日，复审时限为10个 工作日，终审时限为5个工作日。如遇特 殊情况需延长审核时限，将及时告知申请 人并说明原因。
2024/1/27
城镇居民基本医疗保险课件
11
（七）发挥社区服务组织作用 整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服
务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社 区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险 定点范围。对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗 费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。
（八）管理制度 原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，由劳动保障
城镇居民基本医疗保险
19
（三）基本医疗保险待遇
区域统筹区城镇居民基本医疗保险统筹基金主要用于参 保人符合海南省城镇居民基本医疗保险药品目录、病种目录 和门诊治疗特殊病种目录、诊疗项目以及服务设施范围的医 疗费用。区域统筹区城镇居民基本医疗保险不设个人账户。
参保人符合规定的医疗费用，在一个结算年度内，起付 标准以下的由个人支付，起付标准以上统筹基金最高支付限 额以下的医疗费用，由统筹基金和参保人个人按支付比例承 担。
城镇居民基本医疗保险
5
3、建立城镇居民基本医疗保 险制度，还对我国民经济又好又 快发展有促进作用。完善的社会 保障制度有利于改善居民的消费 预期，扩大消费需求。建立城镇 居民基本医疗保险制度，完善社 会保障体系，为老百姓构筑社会 安全网，有助于解除居民的后顾 之忧，增强居民消费的信心，拉 动国内消费需求，从而有利于促 进经济增长方式的转变。
诊大病医疗支出。目前导致部分城镇居民因病致贫、因病返 贫的主要是住院和门诊大病风险，应当通过社会医疗保险制 度的统筹调剂功能来化解这种风险。同时也要鼓励有条件的 地区逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门 诊费用问题。 （四）参保缴费
城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补 助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗 保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予 补助，国家对上述缴费和补助资金制定税收鼓励政策。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1
目录
第一部分 医疗保险基本理论和我国医疗保险发展 历史
1. 医疗保险基本理论 2. 我国医疗保险制度概况
PPT课件 2
1.1医疗保险基本理论
• 几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿 范围
• 我国医疗保障体系采取3+1医保结构
✓ 起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起 付线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比例报 销
执行
参考文件：PP《T课国件 务院 关于建立城镇职工基本
2.3 参保对象
• 城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企 业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团 体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。
• 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否 参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定
✓ 对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费 ✓ 企业的负担过重 ✓ 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合
2.1 背景介绍（续）
• 为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济的需 要，从80年代开始探索医疗保险制度改革
✓ 1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南株洲进 行医保改革试点
实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。
9
PPT课件
2.2. 开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）
不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较
城市 单位缴费比例
上海 12% 合肥 8% 徐州 7% 南昌 6%
三级医疗机 三级医疗机 构住院报销 构住院报销 起付线（元） 比例
850-950
85%-92
✓ “1”指城镇和农村医疗救助系统
医疗保险类型
参保对象
资金来源
覆盖比例（或人数 ）2010年
城镇职工基本 医疗保险
城镇职工
个体工商户和自由 职业者
个人+ 用人单位 全部由个人支付
城镇居民基本 城镇未就业人员（ 个人+各级政府
医疗保险
含在校学生)
补贴
新型农村合作 医疗保险
农村户籍人口
个人+各级政府 补贴
制制定定定定点点医药疗店机购构药和药定事点事药故 店处的理资办格法审定办法
省市劳动 保障部门
社会保险 经办机构
由于绝大部分医生都没有实 施过术中放疗，所以无法确 定新产品对实施术中放疗是 否有帮助。
由于绝大部分医生都没有实 施过术中放疗，所以无法确 定新产品对实施术中放疗是 否有帮助。
11
中央政府主要负责制定 城镇职工医保的基本原 则、标准相关法规 地方政府根据中央发布 的相关文件，制定实施 的具体细则，以及监督
公费医疗
在编员工
个人+单位+财政补 或基本医保+公务
助
员医保补助
伤残军人
单位+个人，无劳 基本医保+军人医 动能力者由财政支 疗补助 付
离休干部、老红军 不用交
全额报销
2.4.1资金筹集办法
• 以市为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，
• 单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位 员工工资总额的6%左右，员工交本人工资的2%，退 休人员不需缴费。随着经济增长缴费率可以增加
10 8 6 4 2 0 2005 2006 2007 2008 2009 年份
新农合 城居保 城职工
数据来源：2010年中国卫生统计年鉴
目录
第二部分 城镇职工基本医疗保险
2.1. 背景介绍 2.2. 基本原则 2.3. 参保对象 2.4. 基金筹资和管理 2.5. 参保职工医保待遇 2.6. 医疗服务管理
2、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负
3、基本医疗城镇所有用人单位及其职工都要参 医疗保险，实行属地管理
4、保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合
各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确
定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的
资金较多，医保报销的比例相对比较高。
参考文件： 《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医的决定》
2.3 参保对象（续）
各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况
（以对象上海为例）缴费：
待遇
企业员工
个人+单位
基本医保按规定报 销
自由职业者和个体 个人 经济组织
基本医保按规定报 销
退休职工
不用缴费
基本医保按规定报 销
公务员、事业单位 不用缴费或
2.37亿 1.94亿 8.36 亿
城乡医疗救助 制度
城乡低保家庭、五 保户和其他经济困
难家庭成员
各级政府财政+ 慈善捐赠
--
覆盖率 97%
96%
1.2 我国医疗保险制度概况
2009年各类医保参保人数所 占比重
1% 6% 17%
14%
62%
城职工 城居民 农合 医疗救助 其他
参保人数（亿）
2005-2009年三种医保参保人 数
600
80-90%
900
80-91%
850-950
参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法
2.2 开展城镇职工医保管理部门
劳动保障 部、卫生 部及相关 部门 国家药监 局
制定基本医疗服务范围、标 准和医药费用结算办法，
制定国家基本医疗保险药品 目录、诊疗项目、医疗服务 设施标准及相应管理办法
✓ 共付比例:起付线以上由患者和医保基金分别支付的比例 ✓ 最高限额：一年内医疗保险报销的最高额度 ✓ 补偿范围：由省、市人社部、卫生部等规定的可以报销
的医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围
1.2 我国医疗保险制度概况
• 我国医疗保障体系采取3+1医保结构
✓ “3” 指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型 农村合作医疗保险
6
PPT课件
2.1 背景介绍
• 1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度
✓ 劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费用全部 由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可享受劳保医疗 补助待遇
✓ 公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团体等的 员工实行免费医疗，资金主要来源于各级财政
• 劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：
✓ 1994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个人账户 管理的改革试点
✓ 1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险 制度的决定》
✓ 全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险制度
2.2 开展城镇职工医保的基本原则
实行城镇职工 医保的ຫໍສະໝຸດ 本原则1、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产 力发展水平相适应
目录
第一部分 医疗保险基本理论和我国医疗保险发展 历史
1. 医疗保险基本理论 2. 我国医疗保险制度概况
PPT课件 2
1.1医疗保险基本理论
• 几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿 范围
• 我国医疗保障体系采取3+1医保结构
✓ 起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起 付线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比例报 销
执行
参考文件：PP《T课国件 务院 关于建立城镇职工基本
2.3 参保对象
• 城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企 业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团 体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。
• 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否 参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定
✓ 对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费 ✓ 企业的负担过重 ✓ 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合
2.1 背景介绍（续）
• 为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济的需 要，从80年代开始探索医疗保险制度改革
✓ 1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南株洲进 行医保改革试点
实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。
9
PPT课件
2.2. 开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）
不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较
城市 单位缴费比例
上海 12% 合肥 8% 徐州 7% 南昌 6%
三级医疗机 三级医疗机 构住院报销 构住院报销 起付线（元） 比例
850-950
85%-92
✓ “1”指城镇和农村医疗救助系统
医疗保险类型
参保对象
资金来源
覆盖比例（或人数 ）2010年
城镇职工基本 医疗保险
城镇职工
个体工商户和自由 职业者
个人+ 用人单位 全部由个人支付
城镇居民基本 城镇未就业人员（ 个人+各级政府
医疗保险
含在校学生)
补贴
新型农村合作 医疗保险
农村户籍人口
个人+各级政府 补贴
制制定定定定点点医药疗店机购构药和药定事点事药故 店处的理资办格法审定办法
省市劳动 保障部门
社会保险 经办机构
由于绝大部分医生都没有实 施过术中放疗，所以无法确 定新产品对实施术中放疗是 否有帮助。
由于绝大部分医生都没有实 施过术中放疗，所以无法确 定新产品对实施术中放疗是 否有帮助。
11
中央政府主要负责制定 城镇职工医保的基本原 则、标准相关法规 地方政府根据中央发布 的相关文件，制定实施 的具体细则，以及监督
公费医疗
在编员工
个人+单位+财政补 或基本医保+公务
助
员医保补助
伤残军人
单位+个人，无劳 基本医保+军人医 动能力者由财政支 疗补助 付
离休干部、老红军 不用交
全额报销
2.4.1资金筹集办法
• 以市为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，
• 单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位 员工工资总额的6%左右，员工交本人工资的2%，退 休人员不需缴费。随着经济增长缴费率可以增加
10 8 6 4 2 0 2005 2006 2007 2008 2009 年份
新农合 城居保 城职工
数据来源：2010年中国卫生统计年鉴
目录
第二部分 城镇职工基本医疗保险
2.1. 背景介绍 2.2. 基本原则 2.3. 参保对象 2.4. 基金筹资和管理 2.5. 参保职工医保待遇 2.6. 医疗服务管理
2、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负
3、基本医疗城镇所有用人单位及其职工都要参 医疗保险，实行属地管理
4、保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合
各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确
定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的
资金较多，医保报销的比例相对比较高。
参考文件： 《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医的决定》
2.3 参保对象（续）
各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况
（以对象上海为例）缴费：
待遇
企业员工
个人+单位
基本医保按规定报 销
自由职业者和个体 个人 经济组织
基本医保按规定报 销
退休职工
不用缴费
基本医保按规定报 销
公务员、事业单位 不用缴费或
2.37亿 1.94亿 8.36 亿
城乡医疗救助 制度
城乡低保家庭、五 保户和其他经济困
难家庭成员
各级政府财政+ 慈善捐赠
--
覆盖率 97%
96%
1.2 我国医疗保险制度概况
2009年各类医保参保人数所 占比重
1% 6% 17%
14%
62%
城职工 城居民 农合 医疗救助 其他
参保人数（亿）
2005-2009年三种医保参保人 数
600
80-90%
900
80-91%
850-950
参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法
2.2 开展城镇职工医保管理部门
劳动保障 部、卫生 部及相关 部门 国家药监 局
制定基本医疗服务范围、标 准和医药费用结算办法，
制定国家基本医疗保险药品 目录、诊疗项目、医疗服务 设施标准及相应管理办法
✓ 共付比例:起付线以上由患者和医保基金分别支付的比例 ✓ 最高限额：一年内医疗保险报销的最高额度 ✓ 补偿范围：由省、市人社部、卫生部等规定的可以报销
的医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围
1.2 我国医疗保险制度概况
• 我国医疗保障体系采取3+1医保结构
✓ “3” 指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型 农村合作医疗保险
6
PPT课件
2.1 背景介绍
• 1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度
✓ 劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费用全部 由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可享受劳保医疗 补助待遇
✓ 公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团体等的 员工实行免费医疗，资金主要来源于各级财政
• 劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：
✓ 1994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个人账户 管理的改革试点
✓ 1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险 制度的决定》
✓ 全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险制度
2.2 开展城镇职工医保的基本原则
实行城镇职工 医保的ຫໍສະໝຸດ 本原则1、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产 力发展水平相适应