糖尿病病例分析ppt课件
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中国2型糖尿病防治指南(2007)
• 问题3：服用阿卡波糖(拜唐苹)的注意事项?
肠道炎症 有明显消化和吸收障碍的慢性肠功能紊乱患者 易被忽视
慢性肠道疾病伴吸收或消化不良者
部分肠梗阻倾向者 溃疡性结肠炎 肠胀气可能恶化的疾病（严重疝，肠梗阻及溃疡） 肾功能损害者，肌酐清除率<25ml/min
• 阿卡波糖单用一般不发生低血糖 • 阿卡波糖通常与磺脲类药物或胰岛素联用，可能发生 难以处理的低血糖 • 发生低血糖必须口服葡萄糖或静脉注射葡萄糖！
1.许雯,翁建平.新诊断2型糖尿病患者与胰岛素强化治疗[J].2008,39(7):425.
（2）强化降糖治疗：早在1985年， Garvey等学者的研 究就发现，尽早使用胰岛素可减轻葡萄糖毒性，保护胰岛B 细胞功能，“挽救”残存的胰岛功能。 2004年，Ryan等对16例新诊断2型糖尿病患者使用2～3 周每日多次胰岛素注射强化治疗，发现7例患者得以维持1年 以上的血糖控制。治疗期间胰岛素用量较少而停止胰岛素治 疗时血糖控制较好的患者更容易获得病情缓解。
所以，胰岛B细胞在高血糖和各种有害因素的压力下并 不是“死亡”，而是“休眠”；尽早使用胰岛素进行强化治 疗并将这种强化治疗维持一段时间，是完全有可能“唤醒” 被抑制的胰岛B细胞功能。
• 问题3：使用胰岛素泵治疗，剂量如何确定？
中国胰岛素泵治疗指南(2009）
• 问题4：使用胰岛素泵的监护要点？
1、合理饮食、适当运动，避免饮食和运动等生活方式大 幅度改变； 2、多次监测血糖：根据监测结果调整用药剂量； 3、患者教育：防治低血糖； 4、关注其他疾病、发热、应激状态（如创伤、精神打击、 悲伤、惊吓、劳累过度等）而引起血糖升高； 5、女性在月经前后、怀孕期间应该注意剂量的调整。
• 入院后辅助检查：空腹C肽907.3pmol/l，餐后C肽2518.0pmol/l； 空腹胰岛素8.09uIU/ml，餐后胰岛素41.97uIU/ml； 胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗 体均阴性。
肝、肾功能正常；
心电图示窦性心律； 尿24小时总蛋白、白蛋白，24小时肌酐，尿白蛋白/尿肌酐正常。
• 家族史：其母亲有糖尿病病史。
• 入院查体：T：36.5℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：134/73mmHg，身 高161cm，体重70kg，BMI 27.0kg/m2，神清，精神可，心肺（-），双下 肢无浮肿，足背动脉搏动可。
• 入院后辅助检查：随机血糖：18.1mmol/L。
糖化血红蛋白14.1％。
中国胰岛素泵治疗指南(2009）
• 问题5：患者血糖控制的目标？
中国胰岛素泵治疗指南(2009）
二、糖尿病患者口服降糖药物的联合治疗
例 2
• 主诉：患者，女性，59岁，因"血糖升高15年"入院。 • 病史：患者15年前因反复尿路感染，经久不愈，伴下肢酸痛、乏力，查 空腹血糖16.0 mmol/L，诊断为2型糖尿病，先后口服“格列齐特、阿卡 波糖”等多种降糖药，起初血糖控制可，5年前患者开始联合口服“瑞易 宁5mg qd＋二甲双胍0.25 tid”控制血糖，血糖仍控制欠佳，且常有波 动。目前空腹血糖18mmol/l，餐后2小时血糖>20.0mmol/l。 • 既往史：有高血压病史15年，服用“常药降压片”治疗，血压控制可。 否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认食物、药物过敏史。
临床药师学术年会
病例讨论
一、新诊断糖尿病患者血糖控制不
佳的胰岛素强化治疗
例 1
• 主诉：患者，男性，57岁，因“口干多饮多食一月，加重一周”入院。
• 病史：患者一月前无诱因出现口干，多饮、多尿，多食、易饥，未予重视。 近一周上述症状加重，烦渴、多饮，每日饮水量达3000ml左右，伴明显乏 力；查空腹葡萄糖16.48mmol/L，餐后2小时血糖28.16mmol/l；尿常规： 尿糖（-），酮体（-）；糖化血红蛋白9.0％。 • 既往史：否认高血压、心脏病史，否认肝炎、结核病史，有“青霉素”过 敏史。 • 家族史：其姐姐有糖尿病。 • 入院查体：T：36.2℃，P：79次/分，R：18次/分，BP：132/83mmHg，身 高178cm，体重80kg，BMI 25.2kg/m2，神清，精神可。口中无烂苹果味； 无深大呼吸，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率79次/分，律齐； 双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。
• 阿卡波糖：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后 血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖，适用 以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。
• 问题2：患者合并有高血压，如何选择降压药物？
血压持续超过130/80mmHg的病人都应接受治疗，治疗的目标是使血 压降到130/80mmHg以下。 高血压的治疗应包括生活方式干预，着重于运动、减轻体重、限盐 及限制饮酒。如初始收缩压在130-139mmHg或舒张压在80-90mmHg，可先 予生活方式干预，至多3个月。 如果生活方式干预不能达到理想血压目标或初始血压≥140/90mmHg， 即应开始使用药物，其中血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体 拮抗剂为首选药物 为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。使用β受体阻 断剂和噻嗪类利尿剂需注意药物对糖代谢的不良影响。
Thank you!
初步诊断：1、 2型糖尿病，2、高血压，3、肥胖病
• 治疗经过：入院后控制饮食，适当运动，予胰岛 素泵强化降糖治疗，血糖逐渐下降，后改为口服 二甲双胍、格列美脲、阿卡波糖联合控制血糖； 缬沙坦、非洛地平控制血压；患者血脂异常，颈 动脉有斑块形成，予辛伐他汀调脂、稳定斑块治 疗。血糖、血压控制平稳后，予以出院。
1、患者为中年男性，出现口干多饮多食一月，发病时无酮症发生； 2、家族中其姐姐有糖尿病； 3、查体：身高178cm，体重80kg，BMI 25.2kg/m2； 4、辅助检查： 测空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后血糖＞11.1mmol/L； 糖化血红蛋白9.0％； 空腹C肽907.3pmol/l，餐后C肽2518.0pmol/l； 空腹胰岛素8.09uIU/ml，餐后胰岛素41.97uIU/ml； 胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶 抗体均阴性。
颈动脉彩超示 右侧颈动脉斑块，双下肢动脉彩超示 动脉内膜增厚。
• 临床诊断：2型糖尿病。
• 治疗经过：患者入院后先予胰岛素泵强化降糖， 后改为生物合成人胰岛素（诺和灵R）+甘精胰岛 素（来得时）降糖，血糖控制平稳，予院外继续 使用胰岛素控制血糖。
• 问题1：请指出病例中哪些信息支持2型糖尿病诊断？
• 问题1：针对患者的病情，如何选择口服降糖药物？
加用胰岛素
口服药物的联合应用
胰岛素促分泌剂
（磺酰脲、非磺酰脲类）
双胍类
-糖苷酶抑制剂
噻唑烷二酮类
针对本患者： • 二甲双胍：许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐 作为超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药， 有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药。 • 格列美脲：胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂 肪、肌肉组织的GLUT4的活性（数量）。
尿糖3+，尿酮体阴性； 胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗体 均阴性； 空腹C肽828.0pmol/L，餐后2h C肽1348.0pmol/L； 尿24小时总蛋白、白蛋白，24小时肌酐，尿白蛋白/尿肌酐正常； 颈动脉彩超示 双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成； 眼底照相检查示 糖尿病视网膜病变Ⅱ+期。 肝、肾功能正常。
• 问题2：初诊断糖尿病患者可以使用胰岛素？
（1）阶梯式治疗方式的不足：以往对新诊断的2型糖尿病 患者常予阶梯式治疗方式，即1～6个月不等的饮食和运动治 疗，如血糖不能控制在理想的范围，使用1种口服降糖药，再 到联合用药，最后才考虑给予使用胰岛素治疗。 胰岛B细胞功能的逐渐丧失是2型糖尿病发展的主要驱动 因素，高血糖本身也进一步破坏胰岛B细胞功能。近年来，动 物和临床研究均显示短期内使血糖获得满意控制可迅速清除 葡萄糖毒性对胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗的不利影响[1]。
• 问题3：服用阿卡波糖(拜唐苹)的注意事项?
肠道炎症 有明显消化和吸收障碍的慢性肠功能紊乱患者 易被忽视
慢性肠道疾病伴吸收或消化不良者
部分肠梗阻倾向者 溃疡性结肠炎 肠胀气可能恶化的疾病（严重疝，肠梗阻及溃疡） 肾功能损害者，肌酐清除率<25ml/min
• 阿卡波糖单用一般不发生低血糖 • 阿卡波糖通常与磺脲类药物或胰岛素联用，可能发生 难以处理的低血糖 • 发生低血糖必须口服葡萄糖或静脉注射葡萄糖！
1.许雯,翁建平.新诊断2型糖尿病患者与胰岛素强化治疗[J].2008,39(7):425.
（2）强化降糖治疗：早在1985年， Garvey等学者的研 究就发现，尽早使用胰岛素可减轻葡萄糖毒性，保护胰岛B 细胞功能，“挽救”残存的胰岛功能。 2004年，Ryan等对16例新诊断2型糖尿病患者使用2～3 周每日多次胰岛素注射强化治疗，发现7例患者得以维持1年 以上的血糖控制。治疗期间胰岛素用量较少而停止胰岛素治 疗时血糖控制较好的患者更容易获得病情缓解。
所以，胰岛B细胞在高血糖和各种有害因素的压力下并 不是“死亡”，而是“休眠”；尽早使用胰岛素进行强化治 疗并将这种强化治疗维持一段时间，是完全有可能“唤醒” 被抑制的胰岛B细胞功能。
• 问题3：使用胰岛素泵治疗，剂量如何确定？
中国胰岛素泵治疗指南(2009）
• 问题4：使用胰岛素泵的监护要点？
1、合理饮食、适当运动，避免饮食和运动等生活方式大 幅度改变； 2、多次监测血糖：根据监测结果调整用药剂量； 3、患者教育：防治低血糖； 4、关注其他疾病、发热、应激状态（如创伤、精神打击、 悲伤、惊吓、劳累过度等）而引起血糖升高； 5、女性在月经前后、怀孕期间应该注意剂量的调整。
• 入院后辅助检查：空腹C肽907.3pmol/l，餐后C肽2518.0pmol/l； 空腹胰岛素8.09uIU/ml，餐后胰岛素41.97uIU/ml； 胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗 体均阴性。
肝、肾功能正常；
心电图示窦性心律； 尿24小时总蛋白、白蛋白，24小时肌酐，尿白蛋白/尿肌酐正常。
• 家族史：其母亲有糖尿病病史。
• 入院查体：T：36.5℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：134/73mmHg，身 高161cm，体重70kg，BMI 27.0kg/m2，神清，精神可，心肺（-），双下 肢无浮肿，足背动脉搏动可。
• 入院后辅助检查：随机血糖：18.1mmol/L。
糖化血红蛋白14.1％。
中国胰岛素泵治疗指南(2009）
• 问题5：患者血糖控制的目标？
中国胰岛素泵治疗指南(2009）
二、糖尿病患者口服降糖药物的联合治疗
例 2
• 主诉：患者，女性，59岁，因"血糖升高15年"入院。 • 病史：患者15年前因反复尿路感染，经久不愈，伴下肢酸痛、乏力，查 空腹血糖16.0 mmol/L，诊断为2型糖尿病，先后口服“格列齐特、阿卡 波糖”等多种降糖药，起初血糖控制可，5年前患者开始联合口服“瑞易 宁5mg qd＋二甲双胍0.25 tid”控制血糖，血糖仍控制欠佳，且常有波 动。目前空腹血糖18mmol/l，餐后2小时血糖>20.0mmol/l。 • 既往史：有高血压病史15年，服用“常药降压片”治疗，血压控制可。 否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认食物、药物过敏史。
临床药师学术年会
病例讨论
一、新诊断糖尿病患者血糖控制不
佳的胰岛素强化治疗
例 1
• 主诉：患者，男性，57岁，因“口干多饮多食一月，加重一周”入院。
• 病史：患者一月前无诱因出现口干，多饮、多尿，多食、易饥，未予重视。 近一周上述症状加重，烦渴、多饮，每日饮水量达3000ml左右，伴明显乏 力；查空腹葡萄糖16.48mmol/L，餐后2小时血糖28.16mmol/l；尿常规： 尿糖（-），酮体（-）；糖化血红蛋白9.0％。 • 既往史：否认高血压、心脏病史，否认肝炎、结核病史，有“青霉素”过 敏史。 • 家族史：其姐姐有糖尿病。 • 入院查体：T：36.2℃，P：79次/分，R：18次/分，BP：132/83mmHg，身 高178cm，体重80kg，BMI 25.2kg/m2，神清，精神可。口中无烂苹果味； 无深大呼吸，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率79次/分，律齐； 双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。
• 阿卡波糖：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后 血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖，适用 以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。
• 问题2：患者合并有高血压，如何选择降压药物？
血压持续超过130/80mmHg的病人都应接受治疗，治疗的目标是使血 压降到130/80mmHg以下。 高血压的治疗应包括生活方式干预，着重于运动、减轻体重、限盐 及限制饮酒。如初始收缩压在130-139mmHg或舒张压在80-90mmHg，可先 予生活方式干预，至多3个月。 如果生活方式干预不能达到理想血压目标或初始血压≥140/90mmHg， 即应开始使用药物，其中血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体 拮抗剂为首选药物 为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。使用β受体阻 断剂和噻嗪类利尿剂需注意药物对糖代谢的不良影响。
Thank you!
初步诊断：1、 2型糖尿病，2、高血压，3、肥胖病
• 治疗经过：入院后控制饮食，适当运动，予胰岛 素泵强化降糖治疗，血糖逐渐下降，后改为口服 二甲双胍、格列美脲、阿卡波糖联合控制血糖； 缬沙坦、非洛地平控制血压；患者血脂异常，颈 动脉有斑块形成，予辛伐他汀调脂、稳定斑块治 疗。血糖、血压控制平稳后，予以出院。
1、患者为中年男性，出现口干多饮多食一月，发病时无酮症发生； 2、家族中其姐姐有糖尿病； 3、查体：身高178cm，体重80kg，BMI 25.2kg/m2； 4、辅助检查： 测空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后血糖＞11.1mmol/L； 糖化血红蛋白9.0％； 空腹C肽907.3pmol/l，餐后C肽2518.0pmol/l； 空腹胰岛素8.09uIU/ml，餐后胰岛素41.97uIU/ml； 胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶 抗体均阴性。
颈动脉彩超示 右侧颈动脉斑块，双下肢动脉彩超示 动脉内膜增厚。
• 临床诊断：2型糖尿病。
• 治疗经过：患者入院后先予胰岛素泵强化降糖， 后改为生物合成人胰岛素（诺和灵R）+甘精胰岛 素（来得时）降糖，血糖控制平稳，予院外继续 使用胰岛素控制血糖。
• 问题1：请指出病例中哪些信息支持2型糖尿病诊断？
• 问题1：针对患者的病情，如何选择口服降糖药物？
加用胰岛素
口服药物的联合应用
胰岛素促分泌剂
（磺酰脲、非磺酰脲类）
双胍类
-糖苷酶抑制剂
噻唑烷二酮类
针对本患者： • 二甲双胍：许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐 作为超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药， 有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药。 • 格列美脲：胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂 肪、肌肉组织的GLUT4的活性（数量）。
尿糖3+，尿酮体阴性； 胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗体 均阴性； 空腹C肽828.0pmol/L，餐后2h C肽1348.0pmol/L； 尿24小时总蛋白、白蛋白，24小时肌酐，尿白蛋白/尿肌酐正常； 颈动脉彩超示 双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成； 眼底照相检查示 糖尿病视网膜病变Ⅱ+期。 肝、肾功能正常。
• 问题2：初诊断糖尿病患者可以使用胰岛素？
（1）阶梯式治疗方式的不足：以往对新诊断的2型糖尿病 患者常予阶梯式治疗方式，即1～6个月不等的饮食和运动治 疗，如血糖不能控制在理想的范围，使用1种口服降糖药，再 到联合用药，最后才考虑给予使用胰岛素治疗。 胰岛B细胞功能的逐渐丧失是2型糖尿病发展的主要驱动 因素，高血糖本身也进一步破坏胰岛B细胞功能。近年来，动 物和临床研究均显示短期内使血糖获得满意控制可迅速清除 葡萄糖毒性对胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗的不利影响[1]。