2024年省级公费医疗转诊转院协议书模板(四篇)

2024年省级公费医疗转诊转院协议书模板

协议书编号：_________________

甲方（患者）：______________

身份证号码：______________

联系电话：______________

住址：______________

乙方（转诊医生）：______________

执业医疗机构：______________

职务：______________

住址：______________

鉴于甲方因病需要转诊至乙方所在的医疗机构进行进一步诊疗，为确保甲方能够顺利完成转诊手续并得到优质医疗服务，双方经友好协商达成如下协议：

一、转诊事由及目的

甲方因病需要转诊至乙方所在的医疗机构进行进一步的诊疗和治疗，目的是为了促进甲方病情的康复和得到更专业、更有效的医疗服务。

二、转诊范围和条件

1. 转诊范围：甲方可根据疾病情况选择合适的医疗机构进行转诊，但需确保该医疗机构具备相应的医疗技术和条件。

2. 转诊条件：甲方须提供准确、完整的病历资料及相关检查结果，乙方医生会根据甲方的病情进行评估，并根据乙方所在的医疗机构的规定决定是否接受转诊。

3. 转诊费用：甲方在转诊过程中应遵守相关政策和规定，并承担因转诊产生的差旅、食宿等费用。

三、转诊程序和要求

1. 甲方需带齐以下资料前往乙方医疗机构办理转诊手续：

（1）病历资料：包括初步诊断、检查结果、治疗记录等。

（2）身份证明：提供有效的身份证明材料，以便办理手续。

2. 乙方医生在收到甲方转诊资料后，将根据甲方的病情进行评估，并联系相应的医疗机构确定接诊时间和方式。

3. 甲方需按照乙方的安排，前往接诊医疗机构进行诊疗和治疗，并及时向乙方医生报告就诊情况。

四、责任和义务

1. 甲方责任：甲方应全力配合乙方医生进行诊疗，并提供准确、完整的病历资料和相关检查结果，不得隐瞒病情等重要信息。

2. 乙方责任：乙方医生应根据甲方的病情进行诊断和治疗，并在转诊过程中提供必要的指导和协助。

3. 医疗机构责任：接诊医疗机构应保证提供优质的医疗服务，确保甲方得到正确、专业的诊疗和治疗。

五、保密条款

双方同意在转诊过程中保守甲方的个人隐私和健康信息，并严格遵守相关法律法规关于隐私保护的规定。

六、违约责任

如因任何一方的违约行为导致对方受到损失的，违约方应承担相应的赔偿责任。

七、争议解决

双方在履行过程中产生的争议，应友好协商解决；如协商不成，可依法提交有管辖权的人民法院解决。

八、其他事项

1. 本协议自双方盖章之日起生效，有效期为转诊事项完成之日止。

2. 未尽事宜，由双方另行协商解决。

甲方（患者）签字：

日期：

乙方（转诊医生）签字：

日期：

2024年省级公费医疗转诊转院协议书模板（二）【协议书】

转诊转院协议书

甲方：【患者姓名】

身份证号：【身份证号】

联系电话：【联系电话】

住址：【住址】

乙方：【原医疗机构名称】

联系电话：【联系电话】

住址：【住址】

丙方：【接收医疗机构名称】

联系电话：【联系电话】

住址：【住址】

鉴于甲方需要在____年进行省级公费医疗的转诊转院手续，甲乙丙三方经友好协商，达成如下协议：

一、转诊转院原因

甲方因【病情描述】需要转诊转院接受更高水平的医疗服务。乙方经过评估后认为甲方适合转诊转院，并向甲方推荐了丙方作为接收医疗机构。

二、转诊手续

1. 甲方提出转诊申请，并提供相关材料。

2. 乙方核实甲方的转诊资格，并按照相关规定办理转诊手续。

3. 乙方将甲方的转诊资料转交给丙方。

4. 丙方接收转诊资料，并安排转诊手续。

三、转院安排

1. 丙方将根据甲方的病情和转诊需求，合理安排接诊时间。

2. 甲方需按照丙方的要求进行相关检查和调查病情。

3. 丙方将为甲方提供符合其转诊需求的医疗服务，并为其制定相应的治疗方案。

4. 甲方需遵守丙方的医嘱和治疗计划，并按时前往丙方就诊。

四、费用支付

1. 转诊转院期间的住院费用由甲方支付，按照国家和省级公费医疗规定的标准执行。

2. 转诊转院期间的非住院费用由甲方和保险公司按照合同约定承担，其中符合政策规定的费用由保险公司报销，不符合政策规定的费用由甲方自行承担。

五、协议解除

1. 若丙方因各种原因无法提供合理的医疗服务，乙方将重新安排转诊。

2. 若甲方不遵守丙方的医嘱和治疗计划，且丙方认为继续转诊不符合甲方的身体状况和治疗需求时，乙方将重新评估转诊的必要性，并与甲方进行协商解决。

六、争议解决

本协议如发生争议，甲乙丙三方应友好协商解决，如协商不成，提交至有管辖权的法院解决。

七、其他约定

1. 本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等效力。

2. 未尽事宜，甲乙丙三方可另行协商解决，并以书面形式确认。

甲方（患者）：日期：

乙方（原医疗机构）：日期：

丙方（接收医疗机构）：日期：

2024年省级公费医疗转诊转院协议书模板（三）省级公费医疗转诊转院协议书

甲方：省级公费医疗管理机构（以下简称“甲方”）

地址：

联系电话：

法定代表人：

乙方：医院（以下简称“乙方”）

地址：

联系电话：

法定代表人：

鉴于甲方在开展省级公费医疗工作过程中，为满足患者就医需求，提高患者就医满意度，需将患者转诊至其他医疗机构就医。为此，甲、乙双方在平等、自愿、公平、公正的基础上，达成如下协议：

一、协议目的

1. 根据省级公费医疗管理相关政策及要求，规范患者转诊转院工作流程，确保患者的权益得到保障。