糖尿病足溃疡的治疗——指南14点建议

糖尿病足溃疡的治疗——指南14点建议
目前，我国大约有9200万人患有糖尿病，1.45亿人处于糖尿病前期据2010年的调查数据，我国三级医院中27.3%的截肢发生在糖尿病足患者中我国糖尿病患者截肢（包括大截肢和小截肢）术后5年死亡率将近40%，其中很大部分与糖尿病足溃疡（DFU）密切相关。

在DFU防治中，减压技术和创面处理十分重要。

2016年1月，美国足部医学协会（APMA）联合血管外科学会（SVS）以及血管内科学会（SVM）共同发布了糖尿病足管理实践指南。

让我们一起看看指南中关于糖尿病足溃疡的治疗建议吧。

糖尿病足溃疡的预防与管理见流程图。

DFU的局部减压治疗
推荐意见1：对于足底DFU患者，推荐使用全接触石膏支具（TCC）或不可拆卸踝关节固定行走靴进行局部减压治疗（1B级推荐）。

推荐意见2：对于需要频繁更换着装的DFU患者，建议其穿着可拆卸步行石膏托进行局部减压治疗，以替代全接触石膏支具和不可拆卸踝关节固定行走靴（2C级推荐）；不推荐其使用术后鞋或标准/传统鞋类进行足底DFU减压治疗（2C级推荐）。

推荐意见3：对于非足底创面，推荐采用任意治疗方式以减轻溃疡处的压力，例如外科便鞋或足跟减压鞋（1C级推荐）。

推荐意见4：在高危患者中，对于DFU已愈合的部分患者（包括既往曾有DFU病史者、部分足截肢患者、夏科氏足患者），推荐其穿戴个体化的治疗性鞋靴，内垫减压鞋垫以防止新生溃疡或原有足部溃疡复发（1C级推荐）。

DFU的创面治疗
推荐意见1：推荐以1-4周的长度为时间间隔对患者进行定期患者教育，同时评测患者的糖尿病足创面情况，以监测其创面面积的减小情况和创面的愈合过程（1C级推荐）。

推荐意见1.1：推荐对于所有的糖尿病足创面，在就诊伊始就对其做感染方面的评估，并对所有的感染性糖尿病溃疡进行初始外科器械清创处理，而对于存在脓肿、气性坏疽或坏死性筋膜炎的足部感染应紧急予以相应的外科处置（1B级推荐）。

推荐意见1.2：对于糖尿病足感染的治疗，建议遵循美国感染性疾病学会（IDSA）最新发表的治疗指南（未分级）。

推荐意见2：对于糖尿病足创面，推荐使用敷料产品以保持创面基底部湿润，控制液体的渗出，同时避免创面周围正常皮肤发生浸渍（1B级推荐）。

推荐意见3：推荐以1周-4周的长度为时间间隔，对DFU进行定期外科器械清创，以清除所有的无活力组织及其周围的胼胝性物质（1B级推荐）。

推荐意见4：就现有的所有清创技术而言，由于在其优劣性差异方
面缺乏证据，因此推荐对患者施行初始外科器械清创术，而此后的清创方法则应基于患者所处的临床情境，医疗专家及医疗物资的配置情况，患者的耐受性及偏好，以及费用效益比等因素进行选择（2C级推荐）。

推荐意见5：对于经至少4周的标准化创面治疗后仍无明显改善的DFU创面（创面面积减小程度<50%），推荐选择辅助性创面治疗方法，包括负压治疗、生物治疗（血小板源性生长因子[PDGF]、活性细胞治疗、细胞外基质产品、生物羊膜产品）、以及高压氧治疗等。

辅助性治疗的选择是基于患者临床表现、治疗的可及性以及费用效益比等因素做出的，对于治疗选择的顺序没有推荐性意见。

推荐在选择辅助性创面治疗之前对创面的血管状态、感染控制以及是否需要减压等情况进行再评估，以保证达到最优化的选择（1B级推荐）。

推荐意见6：对于经过4周-8周的标准化或强化创面敷料治疗后仍无明显愈合迹象的慢性糖尿病足创面，建议其采用负压创面治疗的方法（2B级推荐）。

推荐意见7：对于对标准化创面治疗抵抗的DFU，在治疗时建议其考虑采用PDGF（贝卡普勒明）（2B级推荐）。

推荐意见8：对于对标准化创面治疗抵抗的DFU，在治疗时建议其考虑采用活性细胞治疗的方法，即双层角化细胞/成纤维细胞的结构或成纤维细胞种植于基质上的结构（2B级推荐）。

推荐意见9：对于对标准化创面治疗抵抗的DFU，在治疗时建议其考虑采用细胞外基质产品，如去细胞人类真皮或猪小肠粘膜下组织，作为DFU的辅助性治疗措施（2C级推荐）。

推荐意见10：对于血流灌注良好但经4周-6周的保守治疗后治疗失败的DFU患者，建议其进行高压氧治疗（2B级推荐）。

图. 糖尿病足溃疡预防与治疗流程图
推荐阅读：
The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration
with the American Podiatric Medical Association and the Society forVascular Medicine. J Vasc Surg. 2016 Feb; 63(2 Suppl): 3S-21S.。