家庭情况调查表

兰州大学学生及家庭状况检查表
学院：专业：□本科□研究生
学生
姓名性别出生年代民族
基本身份证号政治相貌户口种类□城镇□乡村
状况
毕业高中高三班主任姓名：手机：
家庭所在地详尽地点：邮编：家庭电话：
职务/ 职称能否享受城镇 /
姓名与自己关系出生年代工作（学习）单位受教育程度年收入（元）健康状况
乡村医疗保险
家庭
主要
成员
基本
状况
家庭种类□孤儿□准孤儿□单亲□残疾□烈士儿女/优抚家庭□低保户□建档立卡贫穷户□其余
家庭人口共人，家庭收入主要根源，当年各样收入总计元，欠债状况（注明原由和金额）
□家庭收入；□非家庭成员资助；□非助学贷款类借钱；□助学贷款；
学费根源
元 /月□其余家庭供给的生活费能否有土地被牲畜种类种类数目能否有
家庭
□否□是能否为拆迁户□否□是面积亩有偿征用及数目种类数目退耕还林
经济
□自建楼房；□自建平房；□商品房；□经济合用房；□福利房；
状况住宅种类
住宅面积：平方米□借住亲戚朋友房子；□租房；□其余
有关
信息家中能否拥有大型农业机械/
□否□是（种类：价值：万）；
交通工具
家庭所在地能否贫穷县：□否□是（□国家级）
（如家庭遭受地震、洪涝灾祸、突发重病等，写明家庭突发的状况及损失）近 2 年家中遭
受的突发事故
家庭困难主要原由
其余能否已申请国家助学贷款□是□否能否愿意参加勤工助学□是□否自己承诺以上所填内容真切无误，并予以认同，如不真切，自己愿意肩负相应结果。

学生自己署名：学生家长或监护人署名：年月日
乡（镇）、街道
以上状况能否真实□ 是□ 否该生能否属于低保家庭□ 是□ 否民政部门建议
经办人署名：联系电话：（盖印）年月日
填表说明：
1.出生年代填写形式“ 2017.9 ”；
2.政治相貌填写内容：“民众、团员、党员” ；
3.毕业高中填写形式“××中学” ；
4.家庭所在地的填写要详细到门牌号；
5.工作（学习）单位：①有详细工作单位的填写详细单位（公司）；②在家务农的填写为“在××省××县××镇（乡）××村务农”；③出门务工的填写形式为“在××省××市××县××镇（乡）务工” ；④有②③两种情况的，填写从事
时间较长的为准；⑤做小买卖或个体户的填写形式为“在××省××县××镇（乡）做小买卖/ 个体经营”；
6.职务 / 职称：在政府、学校等有职务 / 职称的照实填写；其余的如务工、务农、做小买卖和个体户等不用填；
7.受教育程度：“小学以下；小学；初中；高中（中专）；大专；本科及以上” ；
8.年收入经过咨询父亲母亲估量；
9.健康状况是关于家庭成员生病状况的填写：一是重要疾病；二是慢性病；三能否残疾（以残疾证为准）；
重要疾病：（1）恶性肿瘤；（ 2）急性心肌堵塞；（3）脑中风后遗症；（4）重要器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；（7）多个肢体缺失；（8）急性或亚急性重症肝炎；（9）良性脑肿瘤；（ 10）慢性肝功能衰竭失代偿期；（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；（12）深度昏倒；（13）双耳失聪；（14）双目失明；（15）瘫痪；（16）心脏瓣膜手术；（17）严重阿尔茨海默病；（18）严重脑损害；（19）严重帕金森病；（20）严重Ⅲ度烧伤；（21）严重原发性肺动脉高压；（22）严重运动神经元病；（ 23）语言能力丧失；（24）重型重生阻碍性贫血；（25）主动脉手术；（26）多发性硬化症；（27）经输血致使的人类免疫缺点病毒感染；（28）植物人；（29）系统性红斑狼疮；（30）胰岛素依靠型糖尿病（Ｉ型糖尿病）；（31）原发性心肌病；（32）重症肌无力；（33）急性坏死性胰腺炎；（34）坏死性筋膜炎；（35）终末期肺病；（36）严重类风湿性关节炎。

慢性病：（1）呼吸系统疾病（2 种）：堵塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；（2）循环系统疾病（5 种）：慢性心力弱竭、慢性房颤、高血压病；冠芥蒂、心肌病（原发性）；（3）消化系统疾病（3 种）：消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化；（4）泌尿系统疾病（ 3 种）：慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭；（5）血液和造血系统疾病（ 4 种）：重生阻碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异样综合征、血小板减少性紫癜；（ 6）内分泌系统疾病（ 5 种）：甲亢性心脏病、甲状
腺功能减退症、皮质醇增加症、原发性醛固酮增加症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；（7）代谢疾病（ 1 种）：糖尿病；（8）风湿性疾病（ 3 种）：盘状红斑狼疮、系统性硬皮病、类风湿性关节炎；（9）神经疾病（5种）：脑血管病、多发性硬化、震颤麻木、运动神经元病、重症肌无力；（10）精神疾病（ 1 种）：精神分裂症；（11）其余（ 3 种）：结核、股骨头坏死、慢性骨髓炎。

10.家庭种类：
孤儿：指不满14 周岁, 丧失父亲母亲的小孩、婴少儿。

准孤儿：是因为各样原由无人照料的小孩或婴少儿。

单亲：因为夫妇离异、一方死亡、夫妇分居等原由形成的由子
女和此中一方共同构成的家庭。

烈士儿女：公民牺牲切合以下情况之一的，评定为烈士，其儿女为烈士儿女。

（一）在依法查处违纪犯法行为、履行
国家安全工作任务、履行反恐惧任务和处理突发事件中牺牲的；（二）抢险救灾或许其余为了急救、保护国家财富、集体财富、
公民生命财富牺牲的；（三）在履行外交任务或许国家差遣的对外助助、保持国际和平任务中牺牲的；（四）在履行武器装备科
研试验任务中牺牲的（五）其余牺牲情节特别突出，堪为模范的；
优抚家庭：家庭成员中有切合以下情况之一的，就是优抚家庭：（一）退伍士兵；（二）残疾军人、烈士、因公牺牲军人；（三）一级至四级残疾军人；（四）现役军人。

11.土地有偿征用是指家中的耕地或宅基地被政府（或军队或其余公司）占用而一次性赐予田户必定额度的赔偿款，或
每年赐予田户必定的分成。

拆迁户包含：（1）主假如指在城镇居住时间较久的居民因旧城区改造家里原有住宅被拆的状况；（2）主要指成为城镇居民的失地农民，即因为城镇化推动，家里房子被拆、地被征走并被集中或分别布置的状况。

12.乡村住宅面积的填写实质居住面积为准。

13.交通工具：小轿车，面包车，皮卡，大型货车（卡车）等；大型农业机械：拖沓机，铲车，收割机，发掘机等。

14.国家级贫穷县以国务院扶贫开发领导小组办公室官网宣布的为准；
15.近 2 年家中遭受的突发事故：如家庭遭受地震、洪涝灾祸、突发重病等，写明家庭突发的状况及损失。