医疗核心制度18条病历书写制度

医疗核心制度18条病历书写制度医疗病历作为医务人员在医疗过程中必不可少的重要文书记录，对于患者的诊疗过程、治疗方案以及治疗效果起着至关重要的作用。

为了规范医务人员的病历书写行为，保障患者的合法权益，医疗核心制度18条病历书写制度应运而生。

一、基本信息填写规范：病历的基本信息包括患者姓名、性别、年龄、联系电话等，应当填写真实准确。

二、主诉与既往病史详细记录：医务人员应当认真记录患者的主诉及既往病史，为后续诊疗提供重要参考。

三、现病史描述清晰：对患者的现有症状、病程变化等内容应当进行清晰详细的叙述，便于医师进行诊断。

四、体格检查结果准确记录：医务人员在进行体格检查时，应当实事求是, 将检查结果准确记录在病历中。

五、实验室检查结果报告准确无误：实验室检查结果是判断疾病的重要依据，医务人员应当将检查结果准确无误地记录在病历中。

六、诊断依据科学可靠：诊断是医疗过程的核心，医务人员在作出诊断时，应当依据科学数据和规范操作。

七、治疗方案明确合理：医务人员在制定治疗方案时应当遵循临床指南和规范，确保治疗方案明确合理。

八、用药情况纪实完整：患者的用药情况是治疗过程的关键，医务人员应当对用药情况进行详细纪实。

九、手术记录规范准确：手术是医疗过程中极为重要的环节，手术记录应当规范准确，包括手术经过、操作方法等内容。

十、并发症与不良反应记录完整：并发症与不良反应对患者的康复过程具有重要影响，医务人员应当对其记录进行完整详细。

十一、入院与出院情况交代清楚：入院与出院是医疗过程中重要的环节，医务人员应当交代清楚患者的入院原因及出院情况。

十二、医嘱明确合理：医嘱是治疗的重要指导，医务人员应当制定明确合理的医嘱并在病历中记录。

十三、病程记录详实完整：病程记录是医疗过程的重要组成部分，医务人员应当对患者的病程进行详实完整的记录。

十四、抢救记录及时准确：抢救是医务人员的重要任务之一，抢救记录应当及时准确，以备查阅。

十五、转诊与转院相关信息完备：患者的转诊与转院是医疗过程中的常见情况，医务人员应当将相关信息记录完备。

十六、住院医嘱合理规范：对于住院患者，医务人员应当制定合理规范的住院医嘱，并在病历中记录。

十七、手术风险告知书签字确认：手术是风险较高的医疗行为，医务人员应当向患者进行手术风险告知，并要求患者签字确认。

十八、医患沟通记录真实保存：医患沟通是医疗过程中重要的沟通环节，医务人员应当将医患沟通记录真实保存。

通过严格遵守医疗核心制度18条病历书写制度，可以有效规范医务人员的行为，提高患者的诊疗质量，保障患者的合法权益。

希望各医疗机构和医务人员切实执行，共同努力，为患者提供更加安全、高效、优质的医疗服务。