一例AECOPD、Ⅱ型呼吸衰竭合并 肺性脑病病人的护理查房
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呼酸中毒
HCO3（21— 27mmHg)
53↓
39↑
91
76↓ 142↑
37.7↑ 49↑ 51.2↑
体温波动状况：
其他检查
5-17心电图示： 窦性心动过速，T波正负双向（V3 V4）
5-22上腹部CT示： 1 双侧基底节区腔隙性梗塞；老年脑； 2 两肺散在炎性病变； 3 纵隔及两侧腋窝多发小淋巴结； 4 主动脉及冠状动脉粥样硬化； 5 双侧胸膜腔积液； 6 肝脏钙化灶；胆囊周围积液，请结合超声检查； 7 腹水；腹膜后脂肪间隙模糊；腹腔肠管扩张积气
5-20
• 06:00~24：00T
：37.7~38.9 ℃
•抗生素改用比阿培南， 康锐预防真菌感染
•持续冰袋物理降温
•置入尿管一根
5-24
•06:00~24：00T：37.8~ 38.9℃ •00:14T38.9予以消炎痛 栓25mg纳肛 •持续冰袋物理降温
5-23
•24:00~06：00T：38.3 ~40.0 ℃ •06:50T39.5予以消炎痛 栓25mg纳肛;21:40T38.9 予以消炎痛栓25mg纳肛 •持续物理降温 •神志转浅昏迷
皮肤黏膜观察
1、观察患者皮肤的颜色，完整性，水肿情况；发绀 是缺氧的典型表现，在患者的口唇、指甲等末梢 部位可见发绀加重；若出现面色苍白、出汗多、 四肢厥冷时要警惕休克的发生；皮肤黏膜有出血 点和瘀斑，提示有DIC的可能；
2、观察眼结膜的变化。球结膜充血，眼角处结膜水 肿为肺性脑病的早期表现。
排泄物的观察
问答题？
从哪些方面对肺性脑病患者进行病情观察？
生命体征观察
1、体温：体温的变化可反应患者肺部感染的程度； 2、呼吸：表现在呼吸频率，节律及幅度的改变。严
重缺氧、Co2潴留时，呼吸变弱，呈嗜睡状态。呼 吸声大且嗜睡为代谢性酸中毒；呼吸浅快且兴奋谵 妄、肌颤等等为代谢性碱中毒；呼吸幅度变浅，频 率减慢节律不齐伴有呼吸短暂则为呼吸中枢抑制应 立即采取抢救措施； 3、脉博和血压：缺氧早期脉博加快，血压上升；中 度缺氧血压下降，脉博减慢；若脉博短促、心律失 常、血压下降则表示严重缺氧或感染加重和休克， 应密切监测及时处理。
2、指导病人保持口腔清洁，增进食欲
3、为患者提供整洁安静的进餐环境，避免进食时进行治 疗护理
4、指导家属选好进食的时机，意识不清时禁止喂食，以 防误吸
5、遵医嘱鼻饲，做好胃管的护理
护理诊断/措施
7、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
护理措施： 1、保持床铺干净、整洁 、平整，无折 2、每隔2-3小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压 3、垫≥10cm的海绵垫 4、加强营养 5、班班交接皮肤情况
有关 护理措施： 1、休息与活动：在急性期应绝对卧床休息，取半卧
位，鼓励患者进行呼吸功能锻炼 2、减少体力消耗 3、病情观察：观察生命体征、意识，胸闷气喘、咳
嗽、咳痰的情况
护理诊断/措施
6、营养失调：与长期咳嗽、食欲减退、呼吸困难有
关
护理措施：
1、向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食 。进食高蛋白、高热量、高维生素易消化、少量多餐保 证足够的休息与睡眠
4、体温过高：与感染严重有关
护理措施: 1、遵医嘱运用抗生素、激素等治疗，观察用药效果 2：注意保暖，出汗多及时补充水分，更换潮湿的衣
物及被褥 3：物理降温，如冰袋，酒精擦浴，给予相关发热指导 4：寒战、高热时遵医嘱抽血培养化验，定期监测血常
规，了解炎症控制情况
护理诊断/措施
5、活动无耐力：与疲劳、呼吸困难、氧耗失衡
护理诊断/措施
3、气体交换受损：与COPD继发感染有关
护理措施： 1、提供安静舒适、干净的病房环境
2、持续氧疗、无创通气 3、观察病人咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、口 唇紫绀的变化 4、给予半卧位休息，保持呼吸道通畅 5、遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用，观 察药物疗效和不良反应。
护理诊断/措施
氧流量（L/min） 1 2 3 4 5 6
吸入气中氧浓度（F低iO流2%量）
25
吸氧
29
33
37
41
45
护 理吸型态 2 清理呼吸道无效 3 气体交换受损 4 体温过高 5 睡眠形态紊乱 6 活动无耐力 7 营养失调低于机体需要量
8 有皮肤完整性受损的危险、脱管的危险
5-17
•神志浅昏迷 •吸氧2L/分、无创呼吸机 辅助呼吸bid •吸痰prn
5-18
•06:00~24：00T： 37.8~38.7℃
•医嘱予NS35ml+尼可 刹米注射3.375以 1ml/h泵入
•持续冰袋物理降温
5-19
24：00~0:600T：38.5~ 39.6 ℃。06:00T39.6,14：00T 39.0分别予以消炎痛栓 25mg纳肛，20:30T39.2 予以NS20ml+地米2.5mg 静推，持续冰袋物理降温 •神志转为昏睡
护理诊断/措施
1、低效性呼吸型态：与支气管阻塞、呼吸阻
力增加有关 护理措施： 1、保持呼吸道通畅，防止误吸 2、给予低流量持续吸氧（1~2L/分） 3、卧床休息，取半卧位或半坐卧位，床头抬高30-
40°4、指导患者缩唇呼吸和腹式呼吸
护理诊断/措施
2、 清理呼吸道无效：与痰液粘稠，支气管痉
入室情况
•遵医嘱予以一级护理，低盐低脂普食 •给予吸氧2L/分、心电监测、病危、记24h出入量、无创呼吸 机应用：S/T模式bid •静脉用药：伊诺舒化痰、头孢他啶消炎、喘定及甲强龙止喘、 天晴甘美保肝、佰美诺抗感染、艾速平护胃 •雾化吸入：雾化2号5ml+普米克1mg+苏顺0.25gbid
病情发展
病史简介
患者因“反复咳痰喘30余年，加重2天” 拟“AECOPD”于2019.5.17收住我科。
既往有“骨质疏松”病史10余年；4年前 因“胸腰椎压缩性骨折”行手术治疗；半 年前有左侧股骨骨折手术后史；有“青霉 素”过敏史。
入室情况
•神志：浅昏迷 •生命体征：T:37.2℃ P: 120次/分 R:20次/分 BP：160/90mmHg，Spo2:96% •患者双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反 射灵敏 Braden评分：13分 Autar评分：9分 跌倒评分评分：6分 ADL量表评分：0
病情发展
5-25
•24:00~06：00T：38.0~ 38.9℃ •持续冰袋物理降温 •患者八天未解大便，予以 开塞露60ml灌肠，解黄烂 便50g
5-26
患者自动出院
化验指标
生化指标
日期 项目
5-17 5-18 5-22 5-24
钾（mmol/L） 5.52↑ 5.25 4.79
4.8
钠（mmol/L） 136.5↓ 145.8 161.4↑ 168.0↑
氯（mmol/L） 99.6 96.6↓ 112.1↑ -
肝肾功能
日期 项目
谷草 （U/L）
谷丙 （U/L） 乳酸脱氢酶 （U/L） 肌酐（umol/L）
尿酸（umol/L）
白蛋白（mg/L）
5-17
5-18
5-22
1490↑ 2271↑ 120↑
- 1456↑ 356↑
3535↑ 2181↑
-
111.6↑ 565↑
氧疗方法
（一）根据氧浓度的高低分： 1.低浓度氧疗：指FiO2＜30%的氧疗。 2.高浓度氧疗：指FiO2＞50%的氧疗。 3.中浓度氧疗：指30%≤FiO2≤50%的氧疗
（二）根据流量大小分： 1.低流量吸氧：氧流量在4L/分以内的吸氧 2.高流量吸氧：氧流量≥4L/分的吸氧
鼻导管吸氧吸入气中氧浓度
知识点回顾：
肺性脑病：
是慢性支气管炎并发肺气肿、肺源性 心脏病及肺功能衰竭引起的脑组织损害及脑循环障 碍。是由缺氧和二氧化碳潴留导致的神经精神障碍 症候群，又称CO2麻醉，是以中枢神经系统机能障 碍为主要表现的综合征
问答题？
该患者发生肺性脑病的机制是什么？
发病机制
低氧血症、CO2潴留和酸中毒三个因素共同损伤 脑血管和脑细胞是该患者最根本的发病机制。
-
-
87.4↑
- 14.53↑
39.8↓ 31.7↓
血气分析
日期 5-17-
项目
11:16
PH（7.35— 7.27 ↓
7.45） Ⅱ型呼衰
PaCO2（35— 85↑
45mmHg）
5-1719：02
7.13↓
5-2010:35 7.29↓
5-23 10:29
7.26↓
115↑ 102↑ 114↑
PaO2(75— 100mmHg)
一例AECOPD、Ⅱ型呼吸衰竭合并 肺性脑病病人的护理查房
北十七区 刘佳慧
2019-5-31
查房目的： 1.全面了解病人的病情，实施优质护理；
2.学习并了解Ⅱ型呼衰合并肺性脑病病人相 关知识及护理
CONTENTS
目
录
1
病例资料
2
诊治概要
3
护理问题
4
护理措施
5
知识拓展
6
讨论
患者资料
床号：26床 姓名：洪粉英 性别：女 年龄：83岁 职业：农民 文化程度：文盲 婚否：已婚 民族：汉 入院日期：2019.5.22 入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重
什么是Ⅰ型呼衰和Ⅱ 型呼衰？对Ⅱ 型呼衰 如何进行氧疗？
呼吸衰竭分型
1、Ⅰ型呼衰：缺氧而无CO2潴留 （PaO2 ＜ 60mmHg，PaCO2正常或降低）。见于换气 (弥散)功能障碍
2、Ⅱ型呼衰：缺氧伴CO2潴留 （PaO2 ＜ 60mmHg， 伴有PaCO2 ＞ 50mmHg）。 见于通气功能障碍
1、肺性脑病患者病情危重，常使用大量激素来控制 病情，常易并发应激性溃疡及出血。主要表现为 黑便；
2、此外严密观察尿量，掌握肾功能状态。
中国实用神经疾病杂志2017-6
中国实用神经疾病杂志2017-6
中国医药科学2014-11
中国医药科学2014-11
5-22
•06:00~24：00T：38.9 ~40.0 ℃ •13:00T39.9予以消炎痛 栓25mg纳肛 •18:05停尼可刹米泵 •21:45T38.8予以消炎痛栓 25mg纳肛
5-21
•24：00~06：00T：37.8~ 39.2 ℃ •22:00T39.2予以NS20ml+ 地米2.5mg静推，持续冰袋物理 降温,02:00T39.2予以消炎痛栓 25mg纳肛
挛有关
护理措施：
1、协助翻身拍背，鼓励有效咳嗽
2、遵医嘱给予抗感染治疗 3、密切观察患者咳嗽的性质、程度、持续时间以及 咳痰的颜色、性状、量及气味，有无喘促、发绀等伴 随症状 4、加强气道湿化，痰液粘稠时多饮水，遵医嘱行雾 化吸入 5、遵医嘱给予止咳、祛痰药物，用药期间注意观察 药物疗效及不良反应
HCO3（21— 27mmHg)
53↓
39↑
91
76↓ 142↑
37.7↑ 49↑ 51.2↑
体温波动状况：
其他检查
5-17心电图示： 窦性心动过速，T波正负双向（V3 V4）
5-22上腹部CT示： 1 双侧基底节区腔隙性梗塞；老年脑； 2 两肺散在炎性病变； 3 纵隔及两侧腋窝多发小淋巴结； 4 主动脉及冠状动脉粥样硬化； 5 双侧胸膜腔积液； 6 肝脏钙化灶；胆囊周围积液，请结合超声检查； 7 腹水；腹膜后脂肪间隙模糊；腹腔肠管扩张积气
5-20
• 06:00~24：00T
：37.7~38.9 ℃
•抗生素改用比阿培南， 康锐预防真菌感染
•持续冰袋物理降温
•置入尿管一根
5-24
•06:00~24：00T：37.8~ 38.9℃ •00:14T38.9予以消炎痛 栓25mg纳肛 •持续冰袋物理降温
5-23
•24:00~06：00T：38.3 ~40.0 ℃ •06:50T39.5予以消炎痛 栓25mg纳肛;21:40T38.9 予以消炎痛栓25mg纳肛 •持续物理降温 •神志转浅昏迷
皮肤黏膜观察
1、观察患者皮肤的颜色，完整性，水肿情况；发绀 是缺氧的典型表现，在患者的口唇、指甲等末梢 部位可见发绀加重；若出现面色苍白、出汗多、 四肢厥冷时要警惕休克的发生；皮肤黏膜有出血 点和瘀斑，提示有DIC的可能；
2、观察眼结膜的变化。球结膜充血，眼角处结膜水 肿为肺性脑病的早期表现。
排泄物的观察
问答题？
从哪些方面对肺性脑病患者进行病情观察？
生命体征观察
1、体温：体温的变化可反应患者肺部感染的程度； 2、呼吸：表现在呼吸频率，节律及幅度的改变。严
重缺氧、Co2潴留时，呼吸变弱，呈嗜睡状态。呼 吸声大且嗜睡为代谢性酸中毒；呼吸浅快且兴奋谵 妄、肌颤等等为代谢性碱中毒；呼吸幅度变浅，频 率减慢节律不齐伴有呼吸短暂则为呼吸中枢抑制应 立即采取抢救措施； 3、脉博和血压：缺氧早期脉博加快，血压上升；中 度缺氧血压下降，脉博减慢；若脉博短促、心律失 常、血压下降则表示严重缺氧或感染加重和休克， 应密切监测及时处理。
2、指导病人保持口腔清洁，增进食欲
3、为患者提供整洁安静的进餐环境，避免进食时进行治 疗护理
4、指导家属选好进食的时机，意识不清时禁止喂食，以 防误吸
5、遵医嘱鼻饲，做好胃管的护理
护理诊断/措施
7、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
护理措施： 1、保持床铺干净、整洁 、平整，无折 2、每隔2-3小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压 3、垫≥10cm的海绵垫 4、加强营养 5、班班交接皮肤情况
有关 护理措施： 1、休息与活动：在急性期应绝对卧床休息，取半卧
位，鼓励患者进行呼吸功能锻炼 2、减少体力消耗 3、病情观察：观察生命体征、意识，胸闷气喘、咳
嗽、咳痰的情况
护理诊断/措施
6、营养失调：与长期咳嗽、食欲减退、呼吸困难有
关
护理措施：
1、向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食 。进食高蛋白、高热量、高维生素易消化、少量多餐保 证足够的休息与睡眠
4、体温过高：与感染严重有关
护理措施: 1、遵医嘱运用抗生素、激素等治疗，观察用药效果 2：注意保暖，出汗多及时补充水分，更换潮湿的衣
物及被褥 3：物理降温，如冰袋，酒精擦浴，给予相关发热指导 4：寒战、高热时遵医嘱抽血培养化验，定期监测血常
规，了解炎症控制情况
护理诊断/措施
5、活动无耐力：与疲劳、呼吸困难、氧耗失衡
护理诊断/措施
3、气体交换受损：与COPD继发感染有关
护理措施： 1、提供安静舒适、干净的病房环境
2、持续氧疗、无创通气 3、观察病人咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、口 唇紫绀的变化 4、给予半卧位休息，保持呼吸道通畅 5、遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用，观 察药物疗效和不良反应。
护理诊断/措施
氧流量（L/min） 1 2 3 4 5 6
吸入气中氧浓度（F低iO流2%量）
25
吸氧
29
33
37
41
45
护 理吸型态 2 清理呼吸道无效 3 气体交换受损 4 体温过高 5 睡眠形态紊乱 6 活动无耐力 7 营养失调低于机体需要量
8 有皮肤完整性受损的危险、脱管的危险
5-17
•神志浅昏迷 •吸氧2L/分、无创呼吸机 辅助呼吸bid •吸痰prn
5-18
•06:00~24：00T： 37.8~38.7℃
•医嘱予NS35ml+尼可 刹米注射3.375以 1ml/h泵入
•持续冰袋物理降温
5-19
24：00~0:600T：38.5~ 39.6 ℃。06:00T39.6,14：00T 39.0分别予以消炎痛栓 25mg纳肛，20:30T39.2 予以NS20ml+地米2.5mg 静推，持续冰袋物理降温 •神志转为昏睡
护理诊断/措施
1、低效性呼吸型态：与支气管阻塞、呼吸阻
力增加有关 护理措施： 1、保持呼吸道通畅，防止误吸 2、给予低流量持续吸氧（1~2L/分） 3、卧床休息，取半卧位或半坐卧位，床头抬高30-
40°4、指导患者缩唇呼吸和腹式呼吸
护理诊断/措施
2、 清理呼吸道无效：与痰液粘稠，支气管痉
入室情况
•遵医嘱予以一级护理，低盐低脂普食 •给予吸氧2L/分、心电监测、病危、记24h出入量、无创呼吸 机应用：S/T模式bid •静脉用药：伊诺舒化痰、头孢他啶消炎、喘定及甲强龙止喘、 天晴甘美保肝、佰美诺抗感染、艾速平护胃 •雾化吸入：雾化2号5ml+普米克1mg+苏顺0.25gbid
病情发展
病史简介
患者因“反复咳痰喘30余年，加重2天” 拟“AECOPD”于2019.5.17收住我科。
既往有“骨质疏松”病史10余年；4年前 因“胸腰椎压缩性骨折”行手术治疗；半 年前有左侧股骨骨折手术后史；有“青霉 素”过敏史。
入室情况
•神志：浅昏迷 •生命体征：T:37.2℃ P: 120次/分 R:20次/分 BP：160/90mmHg，Spo2:96% •患者双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反 射灵敏 Braden评分：13分 Autar评分：9分 跌倒评分评分：6分 ADL量表评分：0
病情发展
5-25
•24:00~06：00T：38.0~ 38.9℃ •持续冰袋物理降温 •患者八天未解大便，予以 开塞露60ml灌肠，解黄烂 便50g
5-26
患者自动出院
化验指标
生化指标
日期 项目
5-17 5-18 5-22 5-24
钾（mmol/L） 5.52↑ 5.25 4.79
4.8
钠（mmol/L） 136.5↓ 145.8 161.4↑ 168.0↑
氯（mmol/L） 99.6 96.6↓ 112.1↑ -
肝肾功能
日期 项目
谷草 （U/L）
谷丙 （U/L） 乳酸脱氢酶 （U/L） 肌酐（umol/L）
尿酸（umol/L）
白蛋白（mg/L）
5-17
5-18
5-22
1490↑ 2271↑ 120↑
- 1456↑ 356↑
3535↑ 2181↑
-
111.6↑ 565↑
氧疗方法
（一）根据氧浓度的高低分： 1.低浓度氧疗：指FiO2＜30%的氧疗。 2.高浓度氧疗：指FiO2＞50%的氧疗。 3.中浓度氧疗：指30%≤FiO2≤50%的氧疗
（二）根据流量大小分： 1.低流量吸氧：氧流量在4L/分以内的吸氧 2.高流量吸氧：氧流量≥4L/分的吸氧
鼻导管吸氧吸入气中氧浓度
知识点回顾：
肺性脑病：
是慢性支气管炎并发肺气肿、肺源性 心脏病及肺功能衰竭引起的脑组织损害及脑循环障 碍。是由缺氧和二氧化碳潴留导致的神经精神障碍 症候群，又称CO2麻醉，是以中枢神经系统机能障 碍为主要表现的综合征
问答题？
该患者发生肺性脑病的机制是什么？
发病机制
低氧血症、CO2潴留和酸中毒三个因素共同损伤 脑血管和脑细胞是该患者最根本的发病机制。
-
-
87.4↑
- 14.53↑
39.8↓ 31.7↓
血气分析
日期 5-17-
项目
11:16
PH（7.35— 7.27 ↓
7.45） Ⅱ型呼衰
PaCO2（35— 85↑
45mmHg）
5-1719：02
7.13↓
5-2010:35 7.29↓
5-23 10:29
7.26↓
115↑ 102↑ 114↑
PaO2(75— 100mmHg)
一例AECOPD、Ⅱ型呼吸衰竭合并 肺性脑病病人的护理查房
北十七区 刘佳慧
2019-5-31
查房目的： 1.全面了解病人的病情，实施优质护理；
2.学习并了解Ⅱ型呼衰合并肺性脑病病人相 关知识及护理
CONTENTS
目
录
1
病例资料
2
诊治概要
3
护理问题
4
护理措施
5
知识拓展
6
讨论
患者资料
床号：26床 姓名：洪粉英 性别：女 年龄：83岁 职业：农民 文化程度：文盲 婚否：已婚 民族：汉 入院日期：2019.5.22 入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重
什么是Ⅰ型呼衰和Ⅱ 型呼衰？对Ⅱ 型呼衰 如何进行氧疗？
呼吸衰竭分型
1、Ⅰ型呼衰：缺氧而无CO2潴留 （PaO2 ＜ 60mmHg，PaCO2正常或降低）。见于换气 (弥散)功能障碍
2、Ⅱ型呼衰：缺氧伴CO2潴留 （PaO2 ＜ 60mmHg， 伴有PaCO2 ＞ 50mmHg）。 见于通气功能障碍
1、肺性脑病患者病情危重，常使用大量激素来控制 病情，常易并发应激性溃疡及出血。主要表现为 黑便；
2、此外严密观察尿量，掌握肾功能状态。
中国实用神经疾病杂志2017-6
中国实用神经疾病杂志2017-6
中国医药科学2014-11
中国医药科学2014-11
5-22
•06:00~24：00T：38.9 ~40.0 ℃ •13:00T39.9予以消炎痛 栓25mg纳肛 •18:05停尼可刹米泵 •21:45T38.8予以消炎痛栓 25mg纳肛
5-21
•24：00~06：00T：37.8~ 39.2 ℃ •22:00T39.2予以NS20ml+ 地米2.5mg静推，持续冰袋物理 降温,02:00T39.2予以消炎痛栓 25mg纳肛
挛有关
护理措施：
1、协助翻身拍背，鼓励有效咳嗽
2、遵医嘱给予抗感染治疗 3、密切观察患者咳嗽的性质、程度、持续时间以及 咳痰的颜色、性状、量及气味，有无喘促、发绀等伴 随症状 4、加强气道湿化，痰液粘稠时多饮水，遵医嘱行雾 化吸入 5、遵医嘱给予止咳、祛痰药物，用药期间注意观察 药物疗效及不良反应