心肌梗死诊断和治疗

胸骨后剧烈疼痛、 心肌酶增高、 特异性心电图改变。
（二）病因与发病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ制
基本病因： 冠脉粥样硬化
管腔狭窄 >75%
斑块增大、破裂出血 血栓形成、血管痉挛
管腔完全 闭塞
心肌严重 缺血、坏死
急性 心肌梗死
(三）临床表现
先兆
周身乏力、胸部不适、活动时心悸、气急等 心绞痛较前频繁、严重、时间长、 服用硝酸甘油效果差 稳定心绞痛→不稳定心绞痛 缺血性心电图明显加重
＊有便秘的危险: 与进食少、活动少、 不习惯床上排便有关
(1）评估病人排便状况 如排便次数、性状、排便难易程度。 平时有无习惯性便秘。 是否已服通便药物。 是否适应床上排便等。
（2）心理疏导 向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。
（3）指导病人采取通便措施
进食清淡易消化富含纤维素的食物。 每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮。 适当腹部按摩(按顺时针方向)以促进肠蠕动。 遵医予缓泄药物如:果导。 嘱病人勿用力排便。 病情允许时，尽量使用床边坐便器。 必要时含服硝酸甘油，使用开塞露。
心肌显影缺失。
＊实验室检查
血液检查 ：白细胞↑血沉↑ 血清肌酸激酶及同工酶（CK、 CK-MB）
(6h↑，24h达高峰）
心肌酶↑ 天门冬氨酸氨基转移酶（AST）
（6-8h↑，24-48h达高峰）
乳酸脱氢酶（LDH）
（8-10h ↑，48-72h达高峰）
肌钙蛋白： 阳性
（五） 诊断要点
临床表现 特征性心电图改变 血清心肌酶 肌钙蛋白
（六）治疗
原则：限制梗死面积扩大，防治并发症。
＊一般治疗
休息：急性期卧床1周 吸氧：间断或持续吸氧2~3天 监护：入CCU监测心电、血压、
血氧饱和度3~5天
＊镇静止痛：硝酸脂类，必要时用吗啡。
＊心肌再灌注
溶栓
适应症：起病6小时内
常用药：尿激酶100~150万u 方 法：30 ~ 60分钟静脉滴完
数日至2周：ST段逐渐回到基线水平， T波平坦或倒置
数周至数月后：T波可逐渐恢复， 病理性Q波永久遗留。
正常 心电图
起病数小时后， ST段明显抬高，
弓背向上
1～2日内出现 病理性Q波；
T波倒置。
2周左右ST段逐渐回到 基线水平，
T波平坦或倒置。
＊超声心动图
室壁运动减弱、反常；左室功能下降。
＊放射性核素检查
＊心电图
特征性 改变
坏死区：病理性Q波 损伤区：ST段弓背向上抬高 缺血区：T波倒置
根据体表导联的位置进行心梗的定位诊断： V1~V3：前间壁心梗 V1~V5：广泛前壁心梗 Ⅱ、Ⅲ、avF：下壁心梗 Ⅰ、avL：高侧壁心梗
数小时：ST段明显抬高，弓背向上
心电图 动态性
改变
1～2日内：出现病理性Q波
介入治疗： PTCA及支架安置术
外科治疗：CABG
室性心律失常:首选利多卡因
＊ 抗心律失常 室颤: 非同步电除颤
高度传导阻滞：临时起搏
＊抗心衰
强心：忌用 利尿：速尿 扩血管：扩张小静脉：硝酸甘油
扩张小动脉：ACEI。如卡托普利 扩张小静脉、小动脉：硝普钠
＊ 抗休克(心源性休克)
血管活性药 补充血容量 纠正酸中毒 主动脉内球囊反搏术IABP
＊ 其他治疗
抗凝：针剂：肝素钠静注、低分子肝素皮下注射 片剂：华法林 抗血小板：阿斯匹林、力抗栓
β受体阻滞剂：氨酰心安等。 钙离子拮抗剂：合心爽等。 极化液: GIK（葡萄糖、胰岛素、氯化钾）
(七)护 理
【护理评估】
＊病史评估 评估冠心病的危险因素 评估临床表现 评估性格与心理状态
＊身体评估: 观察病人的主要体征
（2）给氧 间断或持续吸氧，以增加心肌氧的供应。
（3）心理护理 安慰、鼓励病人，让其表达出内心的感受， 接受其行为反应。 解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧量， 不利于病情的控制。 向病人介绍病区的环境、监护仪的作用等。 建立良好的护患关系，帮助病人树立战胜疾病的信心。 不在病人面前讨论其病情。 医护人员技术熟练、有条不紊 。
（4）止痛治疗的护理
遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛。 烦躁不安者肌注安定。 给予硝酸甘油舌下含服或静脉点滴。 及时观察疼痛及其伴随症状的变化。 注意监测生命体征的变化。
（5）溶栓治疗的护理
心肌梗死不足6h的病人,可遵医嘱给予溶栓治疗。
护理包括：
询问病人有无溶栓禁忌证。 溶栓前查血常规、血小板、出凝血时间和血型。 配血备用。 准确、迅速地配制并输注溶栓药物。 观察病人用药后有无寒战、发热、皮疹等过敏反应。 有无出现皮肤、粘膜及内脏出血。 定时描记心图、抽血查心肌酶, 询问病人胸痛有无缓解。
症状：
＊ 疼痛：最早最突出 （与心绞痛比较）
同：性质与部位 异：程度重、持续时间长、
硝酸甘油不能缓解。
＊ 心律失常(是AMI病人死亡的主要原因)
24h内最多见 前壁：室性心律失常 下壁：传导阻滞
＊ 心力衰竭（急性左心衰竭）
呼吸困难、咳嗽、烦躁、发绀、肺水肿 右室心梗，可一开始即出现右心衰
＊ 休克（心源性休克）
心肌梗死诊断和治疗
2005年7月古月在广西 突发心肌梗塞抢救无效去世
2005年８月，高秀敏因突发性 心脏病在长春家中去世
2005年８月，马季因突发性 心脏病在家中去世
2007年6月,侯耀文突发心肌梗塞 在家中去世
（一）概念
心肌梗死是指因冠状动 脉供血急剧减少或中断， 使相应的心肌持久而严重 的缺血导致坏死。
面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、 大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少、昏迷
＊ 全身症状：可有发热、心动过速或过缓
＊ 胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛
体征
心脏体征： 心率增快或减慢、律不齐、 第一心音减弱、 可闻及第四心音奔马律。
血压：血压下降 其他：伴有心律失常、休克、心力衰竭时可
出现相应的体征。
（四）辅助检查
＊辅助检查: 心电图.血糖.血脂.血清酶. 肌钙蛋白等
【常用护理诊断】
心前区痛 活动无耐力 有便秘的危险 潜在并发症：心律失常 潜在并发症：心力衰竭 潜在并发症：猝死 自理缺陷 恐惧 焦虑 知识缺乏
【护理诊断与措施】
＊心前区疼痛：与心肌缺血、坏死有关
（1）休息:(精神和体力休息) 疼痛时应绝对卧床休息。 保持环境安静，限制探视以减少干扰。 做好安慰解释工作。
【健康教育】
＊培养良好的生活方式
低脂、低胆固醇饮食 控制体重 戒烟酒 保持良好的心情 避免饱餐 防止便秘 坚持服药 定期复查
＊指导康复活动：提倡小量、重复、多次运动， 适当的间隔休息
＊指导用药 :降压、降糖、降脂、抗凝等药物
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＊潜在并发症：心力衰竭
严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰 观察病人尿量，注意有无尿少。 听诊肺部有无湿性罗音 避免加重心脏负担的因素:
情绪烦躁、饱餐、用力排便
＊潜在并发症：心律失常
急性期予持续心电监护: 频发室性期前收缩 严重的房室传导阻滞 警惕室颤或心脏停搏的发生。
监测电解质和酸碱平衡状况 准备好急救药物和抢救设备如:除颤器、起搏器等。