肥厚性硬脑膜炎2例并文献分析

㊃病例报告㊃
通信作者:张誉,E m a i l :y u z h a n g 2016@j
n u .e d u .c n 肥厚性硬脑膜炎2例并文献分析
汪 露,曾昭豪,罗 宏,岑海媚,张 誉
(暨南大学附属第一医院神经内科,广东广州510632
) 摘 要:肥厚性硬脑膜炎(H C P )是一种硬脑膜的局部或弥漫性增厚,伴有或不伴有相关炎症的临床疾病㊂H C P
发病率较低,临床表现多样,临床诊断难度较大㊂本文报道了2例以反复发作性头痛为临床特征,其中1例出现了视神经损害,经激素治疗后头痛明显好转,结合文献复习,对该病进行讨论㊂
关键词:肥厚性硬脑膜炎;头痛;脑神经病变;诊断中图分类号:R 515.2 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2021)07-0637-04
d o i :10.3969/j
.i s s n .1004-583X.2021.07.013H y p e r t r o p h i c c r a n i a l p a c h y m e n i n g i t i s :T w o c a s e s r e p
o r t a n d l i t e r a t u r e r e v i e w W a n g L u ,Z e n g Z h a o h a o ,L u oH o n g ,C e nH a i m e i ,Z h a n g Y
u D e p a r t m e n t o f N e u r o l o g y ,t h eF i r s tA f f i l i a t e d H o s p i t a l o f J i n a nU n i v e r s i t y ,G u a n g z h o u 510632,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a n g Y u ,E m a i l :y u z h a n g 2016@j
n u .e d u .c n A B S T R A C T :H y p e r t r o p h i c c r a n i a l p a c h y m e n i n g i t i s (H C P )i s a c l i n i c a l d i s e a s e i n v o l v i n g l o c a l o r d i f f u s e t h i c k e n i n g
o f t h ed u r a m a t e r ,w i t ho r w i t h o u tr e l a t e di n f l a mm a t i o n .D u et ol o w e ri n c i d e n c ef o r H C Pa n dd i v e r s i f i e dc l i n i c a l
m a n i f e s t a t i o n s ,t h ed i f f i c u l t y o fc l i n i c a ld i a g n o s i ss i g n i f i c a n t l y i n c r e a s e d .I nt h i sa r t i c l e ,r e c u r r e n th e a d a c h ei nt w o H C Pc a s e s w e r er e g a r d e d a sc l i n i c a lf e a t u r e ,o n eo ft h e m s h o w e d o p t i c n e r v e d a m a g e ,t h e h e a d a c h ei m p
r o v e d s i g n i f i c a n t l y a f t e r h o r m o n e t r e a t m e n t .T h e d i s e a s ew a s d i s c u s s e d i n c o n j
u n c t i o nw i t h l i t e r a t u r e r e v i e w.K E Y W O R D S :h y p e r t r o p h i c c r a n i a l p a c h y m e n i n g i t i s ;h e a d a c h e ;c r a n i a l n e u r o p a t h y ;d i a g
n o s i s 肥厚性硬脑膜炎(h y p e r t r o p
h i c c r a n i a l p a c h y m e n i n g
i t i s ,H C P )以头痛起病者多见,另外脑神经受累㊁癫痫㊁共济失调等也比较常见[1
]㊂H C P 被认为是一种自身免疫性疾病[2
]㊂该病起病隐匿,病因复
杂,发病机制多种多样,误诊和漏诊情况时有发生㊂现将我院近期诊治的H C P2例结合文献进行分析,探讨其可能的发病机制和早期诊治的过程㊂
1 临床资料
例1女,33岁㊂因 阵发性右侧颞顶部胀痛伴右眼流泪10天 于2015年9月9日入院㊂患者于入院前10天无明显诱因下出现右颞部疼痛,呈持续性胀痛,持续数小时,发作时伴右眼流泪,休息后略有缓解,无视物模糊及视物变形等情况㊂
1年前患者曾出现右枕部跳痛发作,之后未再发作㊂自起病以来,四肢活动正常,无明显饮食和二便等异常情况㊂患者已婚已育,否认高血压和家族遗传病病史,个人史及月经史无特殊㊂体格检查:血压
106/76mmH g (1mmH g =0.133k P a ),意识清楚,对答切题㊂双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm ,对光反射灵敏,双眼球活动自如,未见眼震㊂双侧额纹对称,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中㊂四肢肌力正常,指
鼻试验㊁闭目难立征(-),四肢感觉对称存在㊂双侧腱反射对称存在㊂颈软,双侧克氏征(-)㊂内科查体无明显异常㊂辅助检查:三大常规㊁甲状腺功能测定五项㊁风湿十二项+病毒全套均未见明显异常,生化:载脂蛋白A :1.89g /L ㊁载脂蛋白B :1.12g /L ;
血沉(E S R ):13mm /1h ;腰椎穿刺检查:脑脊液压力235mmH 2O (1mmH 2O =0.0098k P a ),I g
G :30.8g /L ,清亮脑脊液,
脑脊液常规及生化均未见异常㊂颅脑M R 增强扫描:符合影像学特征:双侧小脑
幕㊁大脑镰㊁额顶部呈局灶性增厚并明显强化(图1)㊂头颅C T 未见明显异常㊂诊疗经过:住院期间使用地塞米松(10m g )治疗,2015-11-05患者在全身麻醉插管下右侧上颌窦囊肿切除术,出院后换成醋酸泼尼松(50m g
),后期随访患者头痛改善㊂例2女,65岁,
患者因 反复头痛2年,进行性右眼视力丧失10个月 于2020年8月17日入院㊂患者2年前无明显诱因出现右颞区疼痛,隐隐作痛,可忍受,持续时间不详,未予重视㊂10个月前,无明显诱因出现右眼视物模糊,期间视物模糊有好转,无视物重影,日常生活不受影响,曾于外院就诊,具体情况不详㊂7个月前,右侧颞区疼痛加重,呈跳动样,持续时间较长,夜间为甚,严重时疼痛不能忍受,需服用止痛药疼痛才能缓解,伴右侧顶枕麻木,皮肤未见皮疹㊁疱疹㊂头痛与体位无明显相关㊂视物模糊较
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前明显加重,仅有光感㊂无眼睑下垂,无复视,无眼球活动障碍㊂4个月前,上述症状加重,每日需止痛药才能缓解疼痛,伴右眼完全失明㊂神经查体:意识清楚,对答切题,记忆力㊁定向力㊁计算力正常㊂双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,左眼直接对光反射和间接对光反射灵敏,右眼直接反射迟钝,间接对光反射灵敏,右眼全盲,双眼球活动自如,未见眼震㊂双侧额纹对称,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中㊂四肢肌力正常,指鼻试验㊁跟膝胫试验㊁闭目难立征(-),四肢感觉对称存在㊂双侧腱反射对称存在㊂病理征(-)㊂脑膜刺激征阴性㊂内科查体无明显异常㊂辅助检查:三大常规㊁生化全套㊁甲状腺功能㊁病毒全套㊁血清维生素6项检测㊁风湿组套㊁抗可溶性抗原(E N A)谱等大致正常㊂脑脊液抗视神经脊髓炎(NMO)/水通道蛋白4(A Q P4)抗体I g G㊁抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MO G)抗体I g G㊁抗M B P抗体I g G阴性㊂血清免疫球蛋白+补体7项:补体C1q: 303.6m g/L(157~237m g/L)㊁补体C4:404m g/L (100~400m g/L)㊁超敏C反应蛋白:13.31m g/L (炎症>10m g/L)㊁κ-免疫球蛋白轻链:5.54g/L
(1.7~3.7g/L)㊁λ-免疫球蛋白轻链:2.4g/L(0.9~
2.1g/L)㊁类风湿因子(R F):54.4I U/m l(0~30
I U/m l)㊂2020-8-18腰椎穿刺:脑脊液压力310 mmH2O,脑脊液生化+脑脊液I g G测定:腺苷脱氨酶(A D A):2U/L㊁葡萄糖(G L U):3.44mm o l/L㊁微量蛋白(MT P):654m g/L㊂脑脊液(C S F):白细胞计数:7ˑ106/L㊂颅脑M R增强扫描+眼眶+视神经M R平扫:符合和视神经周围脑膜炎影像学改
变:小脑幕条带状强化,呈 奔驰征 ,大脑镰及其邻近硬脑膜弥漫性强化(图2)㊂M R V及E S WA N序列未见明显异常㊂视觉诱发电位示:右侧视觉传导通路严重受损㊂眼底检查:①右视神经萎缩;②左视盘水肿㊂诊疗经过:住院期间予地塞米松(15m g)治疗,视力未见改善㊂2020-8-24腰椎穿刺:脑脊液压力170mmH2O,外观清亮,细胞㊁生化㊁I g G均未见异常,脑脊液病理可见少许淋巴细胞浸润㊂头痛较前改善后出院㊂
2讨论
H C P根据病因可分为特发性肥厚性硬脑膜炎(i d i o p a t h i c h y p e r t r o p h i c c r a n i a l p a c h y m e n i n g i t i s, I H C P)和继发性肥厚性硬脑膜炎(s e c o n d a r y h y p e r t r o p h i cc r a n i a l p a c h y m e n i n g i t i s,S H C P),前者发病机制未明,自身免疫因素可能在其发展中起重要作用[3],临床发现I H C P可与全身疾病并存,例如结节病㊁W e g e n e r's肉芽肿病㊁干燥综合征㊁类风湿关节炎和I g G4相关疾病等[4-5]㊂后者多继发于感染性疾病(结核病㊁梅毒㊁真菌㊁细菌㊁莱姆病)㊁恶性肿瘤㊁淋巴瘤等[6-7]㊂近年来越来越多文献报道S H C P继发于一些感染性疾病,病原菌通过颅骨骨折处㊁鼻窦等头面部邻近器官感染硬脑膜是最主要的原因,硬脑膜活检或细菌培养可进一步证实病原菌的存在[8]㊂本组2例患者,均为女性,例1患者存在慢性鼻窦炎症,病因考虑为耳鼻与脑膜临近,可能为耳鼻相关炎症侵袭硬脑膜引起㊂该患者经糖皮质激素治疗后好转明显㊂例2患者免疫相关指标部分异常,排除了感染和肿瘤因素,考虑为I H C P ㊂
图1例1颅脑M R I检查a.右侧上颌窦及左侧筛窦黏膜下囊肿,大小约1.4c mˑ1.1c m(白色箭头所示)㊂b~e.分别示脑膜局灶性增厚,脑膜强化(白色箭头所示)㊂f.C T静脉成像未见明显异常
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图2例2颅脑M R I检查a.T1W I显示小脑腱膜肥大伴增强,呈 奔驰征 ㊂b.冠状位T1W I增强扫描显示右海绵窦增宽㊂c~e.T1W I脑膜弥漫性增厚,脑膜强化㊂f.T1W I示右视神经的后段比对侧稍厚,并且环状增强(白色箭头所示)
头痛是H C P最常见的临床表现,大部分患者以头痛为首发或主要症状[1]㊂慢性偏头痛是H C P患者最常见的头痛模式,头痛的部位与肥厚的炎性硬脑膜高度相关[9]㊂头痛原因可能与炎症刺激肥厚的硬脑膜有关[10],亦有文献报道肥厚的硬脑膜组织压迫静脉窦影响静脉回流导致颅高压而致头痛[11]㊂本组2例患者均以头痛为首发症状,而且视神经也有受累表现,脑神经损害是除头痛以外的第二个常见临床表现㊂D a s h等[12]研究表明视神经是最常受累的颅神经,视力下降是最常见的视神经受累表现之一;部分患者还会出现小脑症状和癫痫发作,需要仔细鉴别㊂
目前国际上尚无H C P公认的诊断标准㊂H C P 的诊断需要基于脑神经影像学表现和硬脑膜活检㊂H C P是一种罕见且极容易误诊的疾病㊂因此,在诊断过程中需与低颅压综合征㊁蛛网膜下腔出血㊁静脉窦血栓形成㊁颅内转移瘤等疾病进行仔细鉴别[13-14]㊂Y a o等[15]近期报道了误诊为脑膜瘤1例,强调脑膜瘤也应作为H C P鉴别诊断的一部分㊂同时需除外各种继发原因,结合颅脑M R I检查,可对本病做出临床诊断㊂其中影像学检查对本病具有指导意义,尤其是头颅M R增强[16]㊂典型H C P的M R I表现为硬膜㊁小脑幕㊁大脑镰等局部或弥散性增厚或结节样增生,增强扫描明显强化,少数病灶相邻部位脑白质内可见T2高信号的病灶,提示脑实质受到损害㊂当然,H C P的确诊还得依靠病理活检,硬脑膜活检可
见硬脑膜纤维组织明显增生,呈同心排列,可见玻璃样变性或干酪样坏死,伴有炎性细胞浸润,主要为淋巴细胞㊁嗜酸性粒细胞和成纤维细胞等[17-18]㊂因临床实施病理检查者较少,故多数患者只能据症状㊁体征及影像学作出临床诊断,本文中2例患者亦是如此㊂
H C P的一线治疗是糖皮质激素,也可以选择免疫抑制剂[19]㊂本文中2例头痛患者在使用激素治疗后均有不同程度的缓解,如果后期激素控制不佳或者病情反复发作,可考虑加用免疫抑制剂㊂同时,对于S H C P患者应根据病因进行对症治疗,比如抗病毒㊁抗真菌㊁抗结核等;在此基础上可选择糖皮质激素冲击治疗㊂I H C P多与自身免疫疾病有关,如果不进行治疗,I H C P经常会进展,一般采用激素大剂量冲击治疗后,小剂量长期口服治疗,但激素治疗的剂量疗程并无统一的结论㊂在T a r i q等[20]长期随访研究发现,皮质类固醇激素治疗不仅会改善和稳定视神经病变,对步态不平衡,偏瘫和癫痫也有一定的疗效㊂然而在U c h i d a等[21]研究中指出,H C P患者复发率高达16%~50%㊂因此,在激素治疗无效时可加用免疫抑制剂,尤其是霉酚酸酯,对激素抵抗是不错的选择[22]㊂另外,对于无法明确病因的I H C P或有压迫症状的H C P患者首选手术治疗,以彻底清除病灶㊂
综上所述,H C P发病率虽低,但对于慢性头痛及同时存在多发性颅神经症状的患者应该警惕H C P
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的可能㊂在临床上,在追踪原发病的同时,还应注意筛查继发因素,例如是否合并系统性血管炎㊁结缔组织疾病等自身免疫性疾病或恶性肿瘤相关疾病[23]㊂该病确诊有赖于病理活检,但在临床实践中,这项有创检查很难得到患者的配合㊂我们发现M R I增强对本病的诊断具有指导意义,同时结合患者症状不难做出临床诊断,可明显减少了漏诊和误诊的概率㊂参考文献:
[1] C h o iH A,L e eM J,C h u n g C S.C h a r a c t e r i s t i c s o f h y p e r t r o p h i c
p a c h y m e n i n g i t i s i n p a t i e n t s w i t h g r a n u l o m a t o s i s w i t h
p o l y a n g i i t i s[J].JN e u r o l,2017,264(4):724-732. [2] Y a o Y,W a n g Z,Y a n g W,e t a l.H y p e r t r o p h i c c r a n i a l
p a c h y m e n i n g i t i sc a u s e d b y p s e u d o m o n a s s t u t z e r ia s s o c i a t e d
w i t h c o n n e c t i v e t i s s u ed i s e a s e[J].A n nP h a r m a c o t h e r,2015, 49(6):745-746.
[3] K i mE H,K i mS H,J i nM C,e t a l.I mm u n o g l o b u l i nG4-r e l a t e d
h y p e r t r o p h i c p a c h y m e n i n g i t i si n v o l v i n g c e r e b r a l p a r e n c h y m a
[J].JN e u r o s u r g,2011,115(6):1242-1247.
[4] W a l l a c eZ S,C a r r u t h e r s MN,K h o s r o s h a h iA,e ta l.I g G4-
r e l a t e dd i s e a s e a n dh y p e r t r o p h i c p a c h y m e n i n g i t i s[J].M e d i c i n e
(B a l t i m o r e),2013,92(4):206-216.
[5] Y o n e k a w aT,M u r a iH,U t s u k i S,e t a l.An a t i o n w i d e s u r v e y
o f h y p e r t r o p h i c p a c h y m e n i n g i t i s i n J a p a n[J].J N e u r o l
N e u r o s u r g P s y c h i a t r y,2014,85(7):732-739.
[6] H a nF,Z h o n g D R,H a o H L,e t a l.C r a n i a l a n d l u m b o s a c r a l
h y p e r t r o p h i c p a c h y m e n i n g i t i sa s s o c i a t e d w i t hs y s t e m i cl u p u s
e r y t h e m a t o s u s:A c a s er e p o r t[J].M e d i c i n e(B a l t i m o r e),
2016,95(39):e4737.
[7] T h u r t e l lM J,K e e d A B,Y a n M,e ta l.T u b e r c u l o u sc r a n i a l
p a c h y m e n i n g i t i s[J].N e u r o l o g y,2007,68(4):298-300. [8]I w a s a k i S,I t o K,S u g a s a w a M.H y p e r t r o p h i c c r a n i a l
p a c h y m e n i n g i t i sa s s o c i a t e dw i t h m i d d l ee a r i n f l a mm a t i o n[J].
O t o lN e u r o t o l,2006,27(7):928-933.
[9] C h a r l e s t o n L4t h,C o o p e r W.A n U p d a t e o n i d i o p a t h i c
h y p e r t r o p h i c c r a n i a l p a c h y m e n i n g i t i s f o r t h e h e a d a c h e
p r a c t i t i o n e r[J].C u r rP a i nH e a d a c h eR e p,2020,24(10):57.
[10] K u p e r s m i t h M J,M a r t i n V,H e l l e r G,e t a l.I d i o p a t h i c
h y p e r t r o p h i c p a c h y m e n i n g i t i s[J].N e u r o l o g y,2004,62(5):
686-694.
[11] O k u m a H,K o b o r i S,S h i n o h a r a Y,e t a l.A c a s e o f
h y p e r t r o p h i c p a c h y m e n i n g i t i s w i t h p r o l o n g e d h e a d a c h e,
a t t r i
b u t a b l e t o E p s t e i n-B a r rv i r u s[J].H e a d a
c h e,2007,47
(4):620-622.[12] D a s h G K,T h o m a s B,N a i r M,e ta l.C l i n i c o-r a d i o l o g i c a l
s p e c t r u m a n d o u t c o m e i n i d i o p a t h i c h y p e r t r o p h i c p a c h y m e n i n g i t i s[J].JN e u r o l S c i,2015,350(1-2):51-60.
[13] H u a n g K,X u Q,M a Y,e t a l.C e r e b r a l v e n o u s s i n u s
t h r o m b o s i s s e c o n d a r y t o i d i o p a t h i c h y p e r t r o p h i c c r a n i a l p a c h y m e n i n g i t i s:C a s er e p o r ta n dr e v i e w o fl i t e r a t u r e[J].
W o r l dN e u r o s u r g,2017,106:1052.e13-1052.e21.
[14] P a r k I S,K i m H,C h u n g E Y,e ta l.I d i o p a t h i ch y p e r t r o p h i c
c r a n i a l p a c h y m e n i n g i t i s m i s
d i a g n o s
e d a s a c u t e s u b t e n t o r i a l
h e m a t o m a[J].JK o r e a n N e u r o s u r g S o c,2010,48(2):181-
184.
[15] Y a o A,J i a L,W a n g B,e t a l.I d i o p a t h i c h y p e r t r o p h i c
p a c h y m e n i n g i t i s m i m i c k i n g m e n i n g i o m a w i t h o c c l u s i o n o f s u p e r i o r s a g i t t a ls i n u s:C a s er e p o r ta n dr e v i e w o fl i t e r a t u r e
[J].W o r l dN e u r o s u r g,2019,127:534-537.
[16] C h e nH,Z h a n g W,J i n g J,e ta l.T h ec l i n i c a la n di m a g i n g
f e a t u r e s o f h y p e r t r o p h i c p a c h y m e n i n
g i t i s:a c l i n i c a l a n a l y s i s o n
22p a t i e n t s[J].N e u r o l S c i,2019,40(2):269-274. [17] W i l l i a m sT,M a r t aM,G i o v a n n o n i G.I g G4-r e l a t e d d i s e a s e:A
r a r e b u t t r e a t a b l e c a u s e o f r e f r a c t o r y i n t r a c r a n i a l h y p e r t e n s i o n
[J].P r a c tN e u r o l,2016,16(3):235-239.
[18] U t s u k i S,K i j i m a C,F u j i iK,e ta l.I n v e s t i g a t i o no fI g G4-
p o s i t i v ec e l li n f i l t r a t i o ni n b i o p s y s p e c i m e n sf r o m c a s e s o f
h y p e r t r o p h i c p a c h y m e n i n g i t i s[J].C l i nN e u r o p a t h o l,2013,32
(2):84-90.
[19]J a n g Y,L e eS T,J u n g K H,e ta l.R i t u x i m a bt r e a t m e n t f o r
i d i o p a t h i ch y p e r t r o p h i c p a c h y m e n i n g i t i s[J].J C l i n N e u r o l,
2017,13(2):155-161.
[20] T a r i q R,A h m e d R.T u b e r c u l o u s h y p e r t r o p h i c
p a c h y m e n i n g i t i s p r e s e n t i n g a sv i s u a lb l u r r i n g a n d h e a d a c h e s
[J].JP a k M e dA s s o c,2012,62(9):966-968. [21] U c h i d aH,O g a w aY,T o m i n a g aT.M a r k e de f f e c t i v e n e s so f
l o w-d o s e o r a l m e t h o t r e x a t e f o r s t e r o i d-r e s i s t a n t i d i o p a t h i c
h y p e r t r o p h i c p a c h y m e n i n g i t i s:C a s er e p o r t[J].C l i n N e u r o l
N e u r o s u r g,2018,168:30-33.
[22] B i Z,S h a n g K,C a o J,e t a l.H y p e r t r o p h i c p a c h y m e n i n g i t i s i n
c h i n e s e p a t i e n t s:P r e s e n t a t i o n,r a
d i o l o g i c a l f i n d i n g s,a n d
c l i n i c a l c o u r s e[J].B i o m e dR e s I n t,2020,2020:2926419.
[23] Y o k o s e k i A,S a j i E,A r a k a w a M,e t a l.H y p e r t r o p h i c
p a c h y m e n i n g i t i s:s i g n i f i c a n c e o f m y e l o p e r o x i d a s e a n t i-n e u t r o p h i l c y t o p l a s m i c a n t i b o d y[J].B r a i n,2014,137(P t2): 520-536.
收稿日期:2021-02-06编辑:张卫国
㊃046㊃‘临床荟萃“2021年7月20日第36卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y20,2021,V o l36,N o.7
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