疼痛机制与分类

疼痛的机制与分类付凤琴
疼痛的机制
1．疼痛是脑对急性或慢性损伤组织所引起的伤害性传入进行抽象和概括后说形成的不愉快感觉，伴有复杂的自主神经活动，运动反射，心理和情绪反应。

2伤害性感受器：产生疼痛信号的外周换能装置，皮肤，黏膜，胃肠道黏膜和浆膜下层，肌肉，骨膜，血管外膜等
其初级神经元的外周部分，胞体位于背根神经节和三叉神经节。

3.三级传导
a痛觉感受器将痛觉冲动经第一级神经元传入脊髓（胞体位于脊髓后跟的脊神经节）b第二级神经元位于脊髓背角顶端的罗氏胶质区，大部分纤维经白质前联合交叉至对侧，经外侧脊髓丘脑束上行直达丘脑
c第三极神经元（丘脑）轴突经内囊投射到大脑皮质中央后回第一感觉区，引起定位特征的疼痛。

4感受疼痛的初级感觉神经元胞体位于背根神经节和三叉神经节中。

伤害性感受器将刺激通过胞体传出，传出纤维与位于脊髓的中间神经元发生突触联系
5.脊髓背角是疼痛信息传递和调制第一站
初级传入神经元传入的信号----脊髓背角不同的板层----终止于脊髓后角（大部分）
伤害性神经元：后角的表层（?层），胶质层（?层）大多神经元接受A?和C类维的投射。

胶质层几乎全部由中间神经元组成，包括兴奋性和抑制性神经元
疼痛的调制主要区域在脊髓，其阶段性调制是主要方式，抑制性中间神经元起着闸门作用
A?--兴奋—关闭
C类—抑制—开放
6.脊髓到脑的三条主要上行通路
a脊髓丘脑束--起至对侧脊髓灰质1层4-7层----白质前联合交叉，同节和上1-2节的外侧索和前索内上行----在脑干下部，前束纤维加入内测丘系，外侧束延续为脊髓丘系
b脊髓网状束--由脊髓后角?层和V层神经元轴突构成，在脊髓前外侧四分之一处上传，多数进入脑干同侧网状结构，少数对侧穿行，终止于延髓和脑桥网状结构核团弥散的特点
c脊髓中脑束--由脊髓后角?层和V层神经元轴突构成部分神经元的轴突投射到杏仁核
杏仁核：情感边缘系统重要成分，疼痛情绪方面有关
7.脑干下行抑制和异化系统对疼痛的调制
a中脑导水管周围灰质区接受脊髓的伤害性神经元传入----激活其内的抑制性调制神经元----传出主要终止于延髓头端腹内侧区，少数到达背角
腹外侧区：镇痛
背部区：镇痛，情绪和逃避反应
b延髓头端腹内侧核群
区域神经元被激活会抑制脊髓伤害感觉信号传递和行为伤害感觉反射
对脊髓背角痛觉信息传递产生抑制性调制,在脑干也抑制三叉神经脊核痛敏神经元的活动
c下行易化系统
通过易化作用，增强动物从噪声中识别重要信号的能力
比如：增强对伤害性刺激的敏感性提高逃避能力和生存能力
可能有助于外周组织损伤有关的感觉变化的形成，如疼痛过敏
8.丘脑是最重要的疼痛整合中枢
这些神经核接受脊髓后角的特异性伤害神经元的传入纤维，感受阈较小，定位清楚，可以将伤害信息作为急性痛信息上传。

内侧核群神经元不但对伤害性刺激发生反应，还与疼痛情绪有关
9.大脑皮质对疼痛信息的处理
大脑前扣带皮质和脑皮质对伤害性刺激起反应。

前者是参与痛情绪产生和调制的重要中枢,后者损伤，导致独特的说示不能综合症。

区分锐痛和钝痛，无情绪表现
9.致痛物质
•P物质和谷氨酸----一氧化氮--去甲肾上腺素--阿片肽--前列腺素--组胺--5-HP--缓激肽•a．p物质：P物质对疼痛信号的传递呈双重作用。

•在传入的神经元中为兴奋性介质
•C纤维和A?纤维均表达P物质，前者更多
•但在高级中枢神经及其下行的调制中则降低疼痛的敏感度。

•外周炎症时，许多含P物质的“寂静伤害感受器”被激活，致使有更多的P 物质阳性神经纤维参与初级伤害性信息的传入。

•伤害性刺激激活含P物质的细纤维将伤害性信息向中枢传入时，还可通过分叉引起其他末梢释放P物质，后者可通过自分泌或旁分泌作用在初级感觉神经末梢上的P物质受体，兴奋自身或相邻神经元的末梢。

•炎症状态下，这一调节可激活更多的伤害性神经元并引起更强的伤害性信息传入。

b.5-HT
•组织损伤引起血小板和肥大细胞释放5-HT
•中枢神经系统和周围组织中个不相同
•周围：致痛中枢：抑痛
•周围组织：
•背根神经节初级感觉神经元有多种其受体亚型，可直接打开离子通道。

•5-HT1受体激活对腺苷酸环化酶负调控，降低cAMP水平
•5-HT2，5-HT3受体激活使PLC产生甘油二酯和IP3，引起辣椒素敏感的背根神经节细胞去极化
•5-HT4激活迷走神经，引起钾离子通道关闭
•中枢的中缝核最多
•5-HT与内啡肽发生突触联系
•内啡肽神经元向痛传入神经阿片受体释放ENK
•ENK：脑啡肽
•形成突触前抑制，阻断p物质的兴奋传导，降低疼痛冲动
c阿片肽
•三种阿片类受体：?，?，?
•三种可与阿片受体结合并使之激活的内源性阿片肽：脑啡肽?-内啡肽强啡肽
•降低伤害性感受器的动作电位时程
•抑制Ca2+内流减少初级传入末梢疼痛递质的释放
•激活K+电导使后角神经元细胞膜超极化而使其兴奋性降低
•抑制伤害性感受器刺激诱发的脊髓后角投射神经元的兴奋性突触后电位的产生•突触前抑制：降低感觉神经末梢释放谷氨酸，p物质和其他传递伤害信息的神经递质
•突触后抑制：增加细胞膜的K+电导，使细胞超极化
三种疼痛特点。