麻醉医生关注的内科问题

小儿麻醉术中危险因素--上呼吸道感染
▪ Tait等调查了年龄在1个月至18岁之间的择期手术患儿1078例，发现URls独立的危险 因素有：
①小于5岁的患儿行气管插管。 ②有早产儿史。 ③反应性气道病史。 ④父亲吸烟。 ⑤涉及气道的手术如扁桃体切除术、腺样体切除术、直接喉镜检查和支气管镜检查。 ⑥有大量分泌物。 ⑦鼻黏膜充血。
▪ 腹部肥胖有高血压、高胆固醇和高BMI倾向，更易发生心脏猝死。 ▪ 肥胖患者颈短喉头高，BMI＞30 kg/m2是面罩通气和喉镜暴露困难独立
的危险因素，气管插管比一般患者难度大，放置喉罩容易失败和漏气， 发生误吸风险高。
肥胖病
▪ 由于肥胖氧储备差，麻醉诱导应充分面罩吸氧，并将头部垫高或 采用半卧位。由于腹部肥胖使膈肌上升，仰卧位时易发生肺不张。 有70%~95%的肥胖者存在鼾症或睡眠呼吸暂停综合征（SAS），部 分患者甚至有肥胖性低通气综合征，白天氧分压低而二氧化碳分 压高。长期低氧会引起头晕、失眠和肺动脉高压，必要时可行持 续正压或呼末正压通气。
小儿麻醉术中危险因素--上呼吸道感染
▪ 上述URls的独立危险因素都可导致PRAEs的发生率显著增加，但引 起严重不良后果的情况较为罕见，大部分URIs患儿都可谨慎进行 手术，并不会明显增加麻醉并发症的不良预后。
麻醉医生要做外科中的内科专家
▪ 麻醉医生除了在本专业内做好麻醉，也要学习内科疾病的相关知识，使 之成为外科中的“内科专家”，为外科当好“参谋”，让手术患者获得更好 的转归。为此提出“3个加强”：
▪ 除关注鼻腔与心肺关系，还要预防血性分泌物进入咽部或气道， 引发支气管痉挛等。
糖尿病
▪ 我国糖尿病患者已超1亿，居全球榜首。由于中国糖尿病患者增加， 需要外科手术的几率也逐渐增高，但糖尿病患者术前禁食时间不 宜超过10小时，长时间饥饿易导致低血糖，使中枢神经因低血糖 而“晕厥”，患者常表现神志淡漠，全身发抖和多汗。
冠心病
▪ 我国冠心病患者植入支架者达4545万例，平均植入1.5支。植入支 架使患者心绞痛缓解，增加了麻醉安全性。麻醉医生应努力维持 循环，为患者心肌供血保驾护航。
▪ 但植入支架后常需服用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗， 为防止术中出血，术前至少需停药一周，停药期间需使用肝素， 一般情况下，这类患者应避免椎管内麻醉，以防止出现硬膜外血 肿。为防止术后血栓形成，手术后应尽早恢复抗血小板治疗。
哮喘-COPD
▪ 但长期雾化吸入会增加肺内感染，值得警惕。术中应准备沙丁胺 醇作为支气管痉挛的急救药，每喷100 μg，但不能随意多喷，以 防出现加快心率等不良反应。
哮喘-COPD
▪ 哮喘患者多有过敏史，应追问过敏原加以预防。哮喘患者常合并 鼻息肉或鼻窦炎而行鼻腔手术，在进行鼻腔手术时无论选择全麻 或局麻，都应警惕鼻心反射或鼻肺反射，即刺激鼻黏膜通过三叉 神经和迷走神经使心率减慢，血压下降或增加支气管敏感性。
肥胖病
▪ 由于麻醉药易在脂肪中蓄积，应使用丙泊酚、瑞芬太尼和琥珀胆 碱等短效药物。术后采用非固醇类抗炎药或区域阻滞镇痛，可减 少阿片类药用量。
▪ OSAS患者术后要防止过度镇静，应在术后恢复室多停留观察30分 钟，促使尽快苏醒。
小儿麻醉术中危险因素--上呼吸道感染
▪ 30%的小儿术中心跳骤停是由围术期呼吸不良事件（PRAEs）所引 起的，是术中死亡的主要原因。上呼吸道感染（URIs）是小儿麻 醉术中并发症的重要危险因素，可使小儿麻醉期间呼吸系统不良 事件的发生率增高2~7倍。这些不良事件包括喉痉挛、支气管痉挛、 憋气、严重咳嗽和低氧血症等。
麻醉医生关 注的内科问 题
副标题
前言
▪ 麻醉医生首先是医生，其次才是麻醉医生。因为麻醉医生要从头 麻到脚，从小麻到老，不仅要麻好心脑肺肾的手术，还要做好心 脑肺肾和血液等五大保护，这就要求麻醉医生必须具备内外妇儿 等基础和临床知识，而且要不断更新，以应对多学科手术的麻醉 需求，提高患者无痛与安全的满意度。
小儿麻醉术中危险因素--上呼吸道感染
▪ Parnis等用Logistic回归分析了2051例手术患儿，确定URIs小儿择期手术的麻醉并发症有8个相 关危险因素：
①气道管理方法。 ②父母确认孩子“感冒”。 ③打鼾。 ④被动吸烟。 ⑤咳痰。 ⑥鼻黏膜充血。 ⑦麻醉诱导药物。 ⑧是否使用拮抗药物。
小儿麻醉术中危险因素--上呼吸道感染
▪ 对于狂躁型阿尔茨海默病的老人，常需选择全身麻醉，1/3的痴呆 患者会发生术后谵妄，也会加重早老性痴呆，怎么办？据专家推 荐全麻中应用α2受体激动剂右美托咪定，有助于术中和术后镇静 镇痛，对这类患者可能有利。
肥胖病
▪ 肥胖者心血管病和２型糖尿病发病率上升，也是冠心病的危险因素之一。 极度肥胖易发生重度心肌缺血，术中易发生心力衰竭。肥胖易引起胰岛 素抵抗合并２型糖尿病，术中应防止血糖波动和低血糖。
▪ （1）加强毕业后3年的住院医师规范化培训，打好内外妇儿临床基础。 ▪ （2）加强麻醉专科医师的3年培训，提升麻醉与内外科知识的联系。 ▪ （3）加强麻醉医生的继续教育与终身教育，充实当前医学发展的新知
识，使麻醉医生真正成为外科领域的内科专家。
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哮喘-COPD
▪ 有吸烟史的老年患者易并发慢阻肺（COPD）或哮喘，发生阻塞性通气 障碍，从而威胁麻醉安全，如果COPD合并哮喘便是哮喘-COPD重叠综合 征（ACOS）。
▪ 有ACOS的患者术前应吸入沙美特罗卡松粉。一日2次，其中沙美特罗是 β2长效受体激动剂，替卡松是吸入型糖皮质激素，双药齐下可缓解气流 受阻，必要时可同时吸入噻托溴胺抗胆碱药，此药可抑制平滑肌M3受体， 舒张支气管，能有效缓解呼吸困难和气流受阻（＞24 h）。
冠心病
▪ 我国高血压和冠心病发病率呈逐年上升趋势。高血压往往合并冠 心病，高血压与冠心病在超声心动图上都会显示左室舒张功能减 低，但收缩功能一般不低，我们不能以左室射血分数判定心脏功 能的好坏，而应结合患者临床表现进行综合评估。
▪ 一位患结肠癌的冠心患者，因肠癌出血需尽快手术，我们不能让 他先去搭桥或安放支架后再进行手术，否则会延误肠癌的手术时 机。
认知功能障碍
▪ 据观察采用神经阻滞技术，术后POCD发生率较采取全麻发生率低， 因为全麻药物不能有效阻断伤害性刺激的向心传导，手术创伤诱 发的炎症反应可能上传至大脑抑制认知功能。
▪ 尤其是老年患者因神经功能退行性改变对全麻敏感性高，易激活 脑内神经胶质细胞，使β-淀粉蛋白产生增加而导致POCD。
认知功能障碍
慢性肾功能不全
▪ 术中要防止低血压，维持好肾脏的灌注压。要防止缺失容量。术 中液体治疗要多用晶体液，少用胶体液。对肾功能不全或肾移植 的患者最好不用或少用羟乙基淀粉，以免增加肾替代治疗的几率。
认知功能障碍
▪ 老年非心脏手术后一周内POCD的发生率约为26%，3个月为9.9%。 术后3天内发生的急性、一过性POCD为谵妄，谵妄是一种可逆的 急性脑综合征，无论急性或慢性均影响患者早期恢复。术前有轻 度认知功能障碍者更易发生POCD。
▪ 故糖尿病患者手术ห้องสมุดไป่ตู้好安排在上午，术前要根据实际血糖调整胰 岛素用量，并随时监测空腹血糖水平。
慢性肾功能不全
▪ 慢性肾功能不全的原因很多，如果肌酐＞100 μmol/L，说明患者 肾功能低于正常的50%以下，如果肌酐>300 μmol/L且每周需要透 析3次，说明需要肾脏替代治疗。
▪ 麻醉最好选择局麻或神经阻滞，如果必须选用全身麻醉，则应选 择对肾功能影响最小的静脉麻醉药丙泊酚和瑞芬太尼，其次是吸 入麻醉药七氟烷。肌松药经由肾脏排泄，用量比正常人小，以防 术后呼吸抑制。
▪ 气道管理方法中，经口或经鼻气管插管者不良事件发生率最高， 使用喉罩和面罩通气不良事件发生率低，但喉罩比面罩通气更易 于行清除气道分泌物操作。父母认为孩子“感冒”是小儿感染的主 要诊断要素。
▪ 打鼾可导致小儿不完全气道阻塞或阻塞性睡眠呼吸暂停，吸入二 手烟增加了小儿喉痉挛危险，咳痰、鼻黏膜充血者易发生上呼吸 道梗阻，麻醉诱导药物如硫喷妥钠可引发较多的不良事件。