特内里费事故调查报告

一、标题和事故概述
1.标题
运营商：荷兰皇家航空；美国泛美航空
航空器型号：波音747-206B型；波音747-121型
注册号：PH-BUF；N736PA
事故等级：特别重大飞行事故
2.事故概述
事故通知：空管
事故调查组织：美国国家运输安全委员会（NTSB）
运营商：荷兰皇家航空；美国泛美航空
航空器的制造厂商、型号及注册号：
美国波音公司生产的波音747-206型，登记号码为PH-BUF；
美国波音公司生产的波音747-121型，登记号码为N736PA 国籍：荷兰；美国
失事时间：1977年3月27日17时
失事地点：西班牙北非外海自治属地加那利群岛
航班类型：两航班均为包机航班
人员伤亡：KL4805班机：234名乘客与14名机组员，无人幸免。

PA1736班机：382名乘客与14名机组员，其中326名乘
客与9名组员死亡，56名乘客与5名组员
生还。

航空器损失情况：KL4805班机与PA1736班机均严重损毁。

事故等级：特别重大飞行事故
二、事实情况
1977年3月27号荷兰皇家航空4805号航班在特内里费机场等待起飞，预定着陆在西班牙加那利群岛拉斯帕尔马斯机场。

驾驶这架飞机的飞行组员由雅各·维格胡岑·凡·赞顿机长率领，他是KLM 旗下一位非常有经验的机师，拥有超过12,000小时的飞行经验并且长年担任新进飞行员的训练官。

同时美国反美航空1736号班机也在机场等待起飞。

预定着陆在西班牙加那利群岛拉斯帕尔马斯机场。

机长是拥有21,000飞行时数的维克多·格鲁布（Victor Grubbs）。

下午四点各班机的组员开始准备再次起飞的工作。

泛美1736航班航班尾随荷航4805在跑道上滑行准备起飞。

并且塔台指示他们在主跑道左边第3个出口处转弯离开主跑道。

而此时泛美1736号班机已经滑行至一号出口和二号出口之间，并继续滑向四号出口。

通过事后对PA1736班机黑匣子的录音分析得知，当时机组成员误以为塔台方面所说的“左边第三个出口”指的是四号出口。

事发当时该机场的雾非常重，能见度只有300米，无论是机场塔台还是泛美与KLM的飞行员，三方之间都无法看见对方的动态，以及该机场的跑道中央灯故障又无适当的雷达导航设备。

荷航4805在抵达30号跑道的起跑点后不久，机长便松开刹车推动油门杆准备起飞，被副驾驶制止。

随后荷航4805收到一个塔台方向发出的一个关于起飞后航线的航管许可，而不是起飞的航管许可，但荷航的机长误会为他们已被授权起飞。

当荷航4805开始起飞前加速时，副机长曾用无线电通知塔台他们正在起飞，当时塔台人员没听清楚副机长浓厚的荷兰口音英文到底是说“我们在起飞点”还是“我们正在起飞”，因此回答“好的，待命起飞，我们会通知你！”却不料无线电讯的后半段正好被泛美机长回报“我们还在跑道上滑行！”的讯号给盖住，结果荷航4805的机组人员只听到塔台说的“OK”却没听到后半段的对话。

机组并不知道泛美1736正在跑道滑行，因而强行加油起飞。

17:03时泛美的机长最后一次与塔台回报他们正在跑道上滑行后不久，发现荷航4805在奔驰状态。

此时距碰撞发生只有9秒钟，泛美的副机长大声呼叫机长将飞机驶离主跑道，机长也立刻全速推进让飞机冲进跑道旁的草皮上，但为时已晚。

同一时间，荷航4805的机组仍未发现泛美客机，于是副机长呼叫机长做出起飞动作：“V1”。

到了相撞前4秒，荷航4805机组终于发现在跑道上拚命躲避的泛美客机。

虽然荷航4805的机长在见到前方横在跑道上的泛美客机后，很尽力地让飞机侧翻爬升，起飞攻角之大甚至让机尾在跑道地面上刮出一条20米长的深沟，但仍然无法挽救大局。

刚离地的荷航4805客机扫过泛美客机的机身中段后在30米的空中失控，并坠落在150米外的地面上，整架飞机爆炸焚毁。

而被剧烈撞击的泛美客机则在瞬间爆出大火，整架飞机断成好几块，只有左翼与机尾在事件后保留大致的模样。

由于当时整架荷航客机都困于火海中猛烈燃烧，消防队难于扑救加上认为机上有生还者幸存的机会渺茫，因此立即将抢救工作集中在泛美客机身上。

最后，这场因两架客机相撞引发的大火直至第二天下午才被扑灭。

三、事故原因分析
本次事故运用了REASON模型进行了原因分析。

1.REASON模型简介
①不安全行为包括人为因素造成的差错和违规。

②不安全行为的前提主要针对操作者低于标准的条件和低于标准
的做法两方面进行分析。

③不安全监督包括监督不充分、运行计划不适当、没有纠正措施
和监督违规。

④组织因素包括资源管理、组织氛围和组织过程。

2.不安全行为
①荷兰航空机长未经允许起飞。

管制员仅对荷航发放放行许可，未对其发放起飞许可。

②泛美航空机组对跑道状况错误判断。

管制员下发指令飞机从第三个滑行道滑出，但泛美航空机组判断错误从第四个滑行道滑出。

③管制员工作时间听广播。

④荷航班副机长在同塔台的通话中使用了不标准的用词方法。

⑤荷航加油决策错误。

机组并不知道PA1736正在跑道滑行，因而强行加油起飞。

不仅将泛美航空器拦截在后面，同时给即将到来的灾难埋下了重大隐患。

3.不安全行为的前提
①机场拥挤管制员工作量大。

两名空管人员负责指挥场内所有飞机，而此时机场内有大量的飞机，这给管制人员带来巨大的工作压力。

②大雾天气，能见度低。

事发当时该机场的雾非常重，能见度只有300米，无论是机场塔台还是泛美与KLM的飞行员，三方之间都无法看见对方的动态。

③机场无适当的雷达导航设备。

在能见度低于起飞标准的情况下，不能有效的指挥飞机。

④机场的跑道中央灯故障。

在一定程度上影响了飞行员的目视距离。

⑤无线电信号覆盖。

管制人员下达指令让荷航等待起飞的无线
电信号被反美航空汇报的信号所覆盖。

⑥管制员表达能力差与荷航驾驶员之间的沟通存在问题。

⑦荷航机长急躁，急于起飞。

机长因好几个小时的延误而弄得非常焦躁，当荷航的飞航工程师对泛美航班是否已经让出主跑道而向机长提出质疑时，荷航的机长贸然作出了肯定的判断。

⑧管制员没有责任心，两名管制员一名在听广播，另一名则没有工作。

4.不安全监督
①机组搭配不合理。

荷航机长是KLM旗下一位非常有经验的机师，拥有超过12,000小时的飞行经验并且长年担任新进飞行员的训练官。

而副驾驶是由一名飞行小时不多的年轻飞行员担任。

副驾驶对于机长不能起到有效的监督作用。

②不合理制度未及时纠正。

5.组织因素
①荷航的惩罚制度过于严格。

荷兰皇家航空所属公司对于航班延误有着严格的处罚规定。

②机场配备的设备、设施以及资源不完善，配置低，设备没有及时的维护与保养。

③公司对飞行员的标准用语未进行良好的培训。

四、事故结论
这次空难是在各种巧合因素的共同作用发生的，应该说很特殊也
很少见。

我们将事故原因总结为以下四个方面：
1.人员方面
①荷兰航空方面：
机长错误决定在起飞前花了近35分钟的时间加油，导致天气变得更加恶劣；
荷航机长性格急躁急于起飞，未经管制员许可便私自起飞；
荷航副驾驶表达能力差，未能正确使用标准用语导致与管制员沟通障碍；
机组相互监督未做到，副驾驶未能及时有效指出并制止机长的错误决策和操作。

②泛美航空方面：
机组在沟通时未使用标准用语，导致与管制员沟通理解错误，选择错误出口；
③管制员方面：
责任心不足，在工作时收听广播球赛，导致注意力被分散，不能专心关注跑道上飞机的情况；
管制员表达能力差，导致与泛美航空沟通出现差错，与荷航沟通困难。

2.设备方面
该机场设施设备不完善：无雷达监控飞机辅助管制员指挥，跑道中心线灯发生故障导致飞行员看不清跑道，无线电信号多次被覆盖导致管制员和机组沟通失效甚至错误。

3.组织方面
①航空公司角度：
荷航对于机组未能及时返航的惩罚制度过于严格
导致机长急于起飞；
荷航对于机组的排班不够合理，机组成员等级经
验梯度太大，导致副驾驶对于机长的决策不能起
到监督作用；
荷航对于机组的标准用语培训不合格，导致机组
与管制员沟通差错。

泛美航空对于机组的标准用语培训不合格，导致
机组与管制员沟通差错，出口选择错误。

②机场角度：
对于机场硬件设备未做好及时维护，诸如雷达、
跑道灯等；
机场没有对于特殊情况的完整的应急预案，诸如
天气恶劣的应对、交通拥挤的应对，对于管制人
员在需要时应能及时给更多的人手；
机场对于管制人员的监督未落实，导致其在工作
时听广播影响指挥。

4.环境方面
①自然环境：即天气恶劣，下雨能见度低，使飞行员看不清跑
道管制员看不清跑道上飞机的具体位置。

②社会环境：机组内等级制度明显，副驾驶不能起到监督作用。

5.方法优缺点：
优点：1.Reason模型从纵向方面分析各层面的原因，从一体化角度，以一个逻辑统一的事故反应链将所有相关因素串
联；
2.该方法的核心在于其系统的观点，在对不安全事件行为
人的行为分析之外，更深层次地剖析出影响行为人的潜
在组织因素。

缺点：1.Reason模型对个层面的原因分析不能够很具体，界定不清晰，对于各个因素描述过于简单化，导致在使用该
方法分析原因时有些原因不知道该属于不安全行为还是
属于不安全行为的前提等等诸如此类的疑惑。

6.补充：
这次空难属于典型的跑道入侵，这种事故在民航界很受重视。

跑道入侵（runway incursion）是指发生在机场的对飞机跑道安全产生不利影响的事件。

对跑道入侵的定义目前是由国际民用航空组织（ICAO）于2006年4月27日规定的：在机场中发生的任何涉及错误的出现在用于飞机起飞和降落的保护区表面的飞机，车辆以及行人的事件。

目前，民航机场的塔台使用机场地面检测设备（ASDE-X）以及机场活动区域安全系统（AMASS）来监测跑道入侵。

它们均是高度自动
化的计算机系统，能对即将出现的跑道入侵事件进行分析判断，并给空中交通管制员们发出警告，以便他们及时采取必要的措施来避免跑道入侵事件的发生。

五、安全建议
1.组织管理角度
（1）航空公司方面
1）、修改现有的对飞机延误的奖惩制度。

在制度中应加入对特殊情况的考虑。

如由于天气情况造成的飞机延误；由于经停机场或备降机场造成的飞机延误等；
2）、对飞行员标准用语及英文标准发音进行培训。

确保飞行员在飞行过程中与管制人员、机组其他人沟通时不会出现误解；
3）、航空公司应改善机组搭配。

全面考虑机组成员的能力搭配，并避免权利梯度过大导致的副驾驶不能及时制止机长出现的差错或违规情况。

（2）机场方面
1）、机场应对管制员的标准用语及标准英语发音进行培训，避免与机组沟通过程中造成误解；
2）、机场应建立特殊情况下的应急预案。

在机场降落飞机过多或大型飞机时增派管制人员；
3）、机场应提供必要的设备设施。

雷达、跑到灯光等，并对设备设施及时维护，保证正常能够正常工作；
4）、完善机场的监督机制，避免管制人员在工作过程中自由散漫，不按规定做事情；
5）、对员工进行责任心及安全意识教育培训，使员工在自己的岗位恪尽职守。

2.人员角度
（1）机组人员
1）、何航机长在未经允许的情况下起飞，机组人员应自觉遵守规范，了解违章办事后果的严重性；
2）、机长与副驾驶应做到互相监督，及时制止对方的违规行为； 3）、因为机长决定给飞机加满油，其中用了三十多分钟，导致赶上起雾天气，所以机组应严格执行制定的飞行计划，不能擅自改变。

（2）管制人员
1）、管制人员应严格遵守规章制度，在工作期间不听广播、玩游戏等。

2）管制人员应提高自己的业务素质，提高交流能力及紧急事故处理能力等。

3.设备设施角度
针对管制员在和其中一个机组通话时，机组声音被另一机组覆盖，导致管制员没有听见后半句。

应从技术上避免无线电信号干扰问题，使管制员与其中一机组通话时，令外机组的声音不会出现。

六、附件
1.证词收集
①飞行记录器
②机长证词
③管制员证词
2.气象资料
七、调查中尚未解决的问题
用怎样的监管机制，让机组人员和管制人员在工作是严格遵守规章。