我国跨省异地医保联网直接结算的问题与策略探究

我国跨省异地医保联网直接结算的问题
与策略探究
摘要：跨省异地医保联网直接结算已经从网络搭建阶段转入便民惠民阶段，政策的实施为患者、医保经办机构、医疗机构和全社会四个方面带来了利益和潜在风险。

本文将从信息系统、医保政策、结算范围、报销待遇、备案管理和费用监管等方面分析存在问题，有针对性的提出完善跨省异地医保联网直接结算的策略建议。

关键词：异地医保；直接结算；问题；策略
引言
一直以来，国内优质医疗资源配置不均衡，促使患有重病的患者，不得不去往大城市医院就诊。

原本我国医保不能跨省结算，患者只能先自行垫付全部医疗费用，再携带相关治疗证明资料回到参保地进行医保报销。

为解决此问题，我国积极开展跨省异地医保联网直接结算工作，2017年全国所有省级异地就医结算系统、所有统筹地区均已接入国家异地就医结算系统。

1.
跨省异地医保联网直接结算的问题
1.结算信息平台网络系统不稳定
目前，各地医保信息平台还不够完善，造成个别异地医保患者不能完成持卡实时结算，结算系统涉及参保地、就医地和国家平台等多层面的信息系统，需要多方面沟通协调解决相关问题。

在现有协同沟通机制下，遇到信息平台系统问题难以马上解决，部分患者仍需回到参保地进行手工报销。

2.各地医保政策差异
不同地区筹资能力、起付与封顶金额、报销比例等均有区别，造成跨省异地
医保直接结算的费用和参保地手工报销的费用存在差异，这使得有部分患者选择
回到参保地进行医保报销，而不进行异地医保直接联网结算。

此外，不同省市药
品与耗材的医保目录不同。

简言之，有个别药品和耗材，需要患者根据设定比例，支付相应费用，此类药品及耗材的记录，在不同省份有区别。

而如今的直接结算
平台，仅能显示大类内容，不能确保结算结果的准确性[1]。

3.门诊范围相关费用无法联网实时结算
目前跨省异地医保直接结算仅限于住院费用，导致肿瘤放化疗、白内障、肾
透析等门诊即可完成治疗的疾病，部分异地医保患者却坚持要求住院。

同时，门
诊大病医保、门诊特殊疾病保险等补充医疗保险无法享受联网实时结算，在各地
大病医保或门诊特殊病种政策不统一的背景下，患者必须回到参保地办理，如果
患者不知晓当地相关政策，将会损失此部分的经济补偿。

1.
结算平台不够完善
当前，异地医保直接联网结算依然存在技术水平有限、监督制度不完善、权
责制度不健全等问题，这导致异地医保联网结算效率不高，在结算时存在一定的
问题，为医保异地结算的顺利开展造成影响。

另外，由于宣传不足，有的患者不
知医院已经可以办理异地医保联网结算，而在办理手续时，仍先回到参保地办理
转正手续，这在无形中增加了患者往返奔波的麻烦，浪费了患者及家属的时间与
精力。

当前，能够异地结算的只有住院费用，而肾透析、白内障、肿瘤放化疗等
门诊费用无法报销，所以异地就医患者会要求住院。

5.对异地就医行为和费用监管难度大，存在过度医疗和道德风险
首先，我国各地医疗保险统筹层次和医保政策不统一，明细费用数据非实时
上传，参保地经办机构对就医地医疗机构的监管鞭长莫及，只能由就医地医保部
门监管，如此便增加了就医地医保监管工作的范围和难度，并且异地医保不在就
医地医保总量控制范围内，就医地监管积极性可能不高。

其次，医患双方存在信
息不对称，医院处于主导地位，监管缺位下“过度医疗”可能更为严重，增加了
医疗费用不合理增长的风险[2]。

1.
推进跨省异地医保联网直接结算的策略建议
1.加强备案管理，严格实行分级诊疗制度
分级诊疗制度提倡小病在社区卫生服务中心（站）看，大病到医院看，合理
配置不同级别的医疗资源。

异地就医结算方便了异地就医，但是该政策并不是鼓
励所有人都去往大城市医院看病，其主要解决的是退休异地安置、长期在异地居
住和就业、患有重大疾病和疑难病等人群的医保问题。

因此，首先要加强备案管
理这个起始环节，参保地医保经办机构需详细制定备案规则，对病种与病情进行
严格划分，只有当地医疗机构无法诊断或者诊断后无法治疗的患者才能准予备案。

其次，对于部分不符合转诊条件但坚持要求转诊的异地患者，可以适当降低报销
比例，通过医保经济杠杆促进分级诊疗，并提前做好转诊人员的知情告知。

2.统一医保目录编码
跨省异地人员无法如本地居民一般获取参保地的医保待遇，主要原因来源于
不同省份医保基金统筹能力存在差异，可报销的项目内容有明显区别。

假设参保
地医保目录涵盖范围大于就医地，此时直接联网结算的成本相对更高。

如果始终
保持此种格局状态，会导致患有严重疾病的患者形成就医负担感。

目前，结合国
内医保建设情况来看，无法在短期内将各省市医保目录全部统一设置。

对此，当
下可借助信息技术方法，设置标准化的医保目录编码，也可构建规范化信息转换
系统。

在人们选择异地就医时，相关项目编码可直接通过系统，变成参保地的形式，从而按照参保地的标准进行结算。

3.积极试点将门诊纳入异地医保直接结算范围
各省门诊医保政策、保障范围、保障水平差异极大，建议首先由国家医疗保
障局牵头开展试点，统一规范、统一流程，避免地方分头试点后国家统一规范困
难；其次，充分利用已有的跨省住院直接结算国家平台的成熟规范流程、结算机制、网络信息系统等，避免地方门诊试点重复建设，降低管理和改造成本[3]。

4.加强异地就医监督和费用管控
1.
加大对就医地医保经办机构的考核力度，不断明确医保经办机构监管职责，构建异地医保监管机制。

（2）以大数据、人工智能等方式进行费用审核，避免出现异地就医骗保行为。

（3）改革支付方式，实施按病种付费，将异地就医人员纳入就医地医保范围，进行统一管理。

5.加强政策宣传，进一步扩大覆盖范围
首先，加强多途径政策宣传，提高群众的政策知晓度，让更多的患者了解此项政策，提高异地医保备案人数，让更多的患者享受此便民措施。

其次，在四类人群的基础上，进一步扩大覆盖人群范围，逐步覆盖城镇职工医保、居民医保和新农合等全部医保类型，允许长期异地居住的人加入当地医疗保险。

结束语：
跨省异地医保联网直接结算属于民生项目，在推出的几年间，便收获显著成效。

确认满足相关规定条件的医保患者，都能直接结算。

但如今还有运行管理等方面的缺陷，上文所述问题并非朝夕能解决，需各部门单位协调联动，落实好分级诊疗，继而推动此种就诊形式下的门诊费用直接联网结算。

参考文献：
[1] 唐金海.为参保人打造更优质的异地就医服务[J].中国医疗保
险,2021,(03):17.
1.
姜立文,刘晨红,姜桦,李斌.跨省异地医保联网直接结算的发展现状及问题分析[J].中国社会医学杂志,2020,(02):125-127.。