膀胱癌的盆腔淋巴结清扫术PPT精品课程课件讲义

总结
膀胱癌根治术常规需行双侧盆腔淋巴结清扫术。
标准范围的盆腔淋巴结清扫安全、有效。
盆腔淋巴结清扫能提供精确的淋巴结分期，准确评估病 情，及时辅助治疗，提高治疗效果。
扩大的盆腔淋巴结清扫价值有待进一步阐明。
•谢谢聆听
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Ta-1 -10例，T2 -54例，T3 -26例，T4 -5例
对象与方法
所有患者均进行双侧标准范围的区域盆腔淋巴结清扫术 详细记录每一患者的淋巴结清扫时间，清扫手术出血量， 淋巴结总数，阳性淋巴结数目，术后盆腔引流情况，相 关并发症及随访情况
手术技巧
时间安排： 膀胱标本切除之后，视野清 晰，操作空间大，清扫彻底 清扫范围及淋巴结： —上界：髂总动脉分叉 —外侧界：生殖股神经
注意在近端髂血管分叉，远端股管入口处，结扎淋巴 管，减少盆腔淋巴漏。 不关闭后腹膜，回流的淋巴液可经腹膜后吸收。
清扫视野
打开髂外A血管鞘
暴露髂外A
杨克氏吸引杆钝性分离
结扎远侧淋巴管
暴露闭孔神经
整块切除淋巴脂肪
右侧盆腔淋巴结清扫后
左侧盆腔淋巴结清扫后
结果
双侧盆腔淋巴结清扫手术时间20（15～40）分钟，出 血量平均25（5～45）ml。
清扫出的淋巴结数目小 于10枚
2006年EAU膀胱癌诊治 指南推荐
71％阳性淋巴结遗漏
Leissner et al. J Urol,2004,171:139–44
标准淋巴结清扫（区域）—Standard
双侧闭孔、髂外、髂内淋巴结
清扫出淋巴结数目13-20枚
最常见淋巴结转移部位： 闭孔：74%
4. 髂总淋巴结以及腹膜后血管表面的淋巴结。
以上淋巴结引流再汇入腰淋巴干，最后经胸 导管进入血液。
膀胱癌淋巴结转移的发生率
闭孔淋巴结—74% 髂外淋巴结—65% 髂总淋巴结—19% 髂内和骶前淋巴结—17% 膀胱周围淋巴结—16% 对侧淋巴结转移—30%
Smith JA Jr et al.J Urol. 1981; 126: 591–3
淋巴结指标与预后的关系
清扫出的淋巴结数，淋巴结密度（阳性淋巴结数/总淋巴 结数）与预后相关
建议清扫出10枚以上淋巴结
Stein JP, et al. J Urol,2003,170:35-41 Herr HW, et al. J Clin Oncol,2004,22:2781–9
淋巴结清扫的范围
膀胱的淋巴引流
膀胱的淋巴引流是由淋巴结和淋巴管组成的 一个复杂系统，主要分成4部分 膀胱壁内淋巴丛，起始于粘膜下层和肌层。 2. 膀胱周围淋巴结，位于膀胱周围脂肪组织 中，分为前组、侧组和后组。 3. 区域淋巴结，包括髂内、外淋巴结、闭孔 淋巴结和骶前淋巴结。三角区和部分膀胱 后壁的淋巴液直接引流入骶前淋巴结。
结果
术中未发生重要血管及神经损伤。 近期并发症12例(12.6％)，包括盆腔淋巴漏5例，术后1 周盆腔淋巴液每天超过300ml，予限制高脂肪饮食，纠 正低蛋白血症，保守治疗1-4周后自愈；盆腔感染3例， 予充分引流，抗感染治疗后治愈；阴囊水肿2例，予阴 囊垫高，局部中药外敷后好转；下肢水肿3例，予抬高 下肢功能锻炼后，出院前好转2例，出院后1个月好转1 例。 随访3月—64月，中位时间34月，死亡16例，3年生存 率84.5%。
肌层浸润性膀胱癌：20%-40%
淋巴结转移13-28%，其中双侧转移40% 膀胱癌根治术+盆腔淋巴结清扫术是治疗浸润性膀胱癌 的金标准
为什么要做淋巴结清扫
肿瘤外科手术的基石 ——肿瘤原发灶与区域淋巴结的联合切除 1886年Halsted最先用于乳腺癌根治术 理论基础：
1. 癌细胞可以通过原发肿瘤的淋巴管向区域淋巴结转移
2. 肿瘤原发灶与区域淋巴结的联合切除可以帮助准确分 期并有治疗意义
膀胱癌的淋巴结清扫—历史沿革
年代
1936年 1946年 1950年
人物
Colston和 Leadbetter Jewett和 Strong Kerr和Colby
事件
通过98例尸检，首次研究了膀胱癌的淋巴结转移 通过107例尸检，首次将膀胱癌的浸润深度与淋巴结 转移相联系——Jewett-Marshall分期系统由此产生 首次报道了盆腔淋巴结清扫的意义
1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993
男性发病率
近20年上海市区膀胱癌发病率
年
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
女性发病率
资料来源：上海市疾病预防控制中心
前言
膀胱癌是我国最常见的泌尿系统恶性肿瘤
无论淋巴结有否转移，清扫术均能使患者生存获益
淋巴结阴性
淋巴结阳性
Herr HW, et al. Urology, 2003, 61:105
淋巴结清扫的意义—治疗作用
• RCT研究：标准范围的清扫能提高5年生存率
清扫方式 不清扫 局限清扫 标准清扫
P＜0.05
Herr HW,BJU international,2003:92(3):187-8.
髂外：65%
髂内：17% 操作方便 手术时间短（20-30分钟）
扩大的淋巴结清扫—Extended
闭孔，髂内，髂外，髂总，骶前， 主动脉分叉至肠系膜下动脉水平 腹膜后淋巴结 清扫出淋巴结数目增加，22-51枚
清扫时间较标准的清扫范围增加 近1小时
技术要求高
淋巴结清扫的意义—分期作用
淋巴结转移与分期的关系
肿瘤分期越高，淋巴结转移的可能性越大
Stein JP,et al. BJU international, 2006:227-231.
淋巴结转移与分级的关系
418例患者 G1 110例，淋巴结转移9例（8.2％） G2 212例，淋巴结转移59例（27.8％） G3 96例，淋巴结转移42例（43.7％） 双侧淋巴结转移40％ 肿瘤分级越高，淋巴结转移的可能性越大 双侧淋巴结清扫是必须的
发现微转移，明确淋巴结分期——金标准
有助于术后及时辅助治疗，使患者受益 传统的影像学检查：CT或MRI
仅根据淋巴结形态和大小来判断有无转移
淋巴结肿大——转移？反应性增生 ？炎症？ 漏诊率20.7%，误诊率33%
Paik ML, et al. J Urol,2000,163:1693-1696.
71％
19% 49％
Dhar NB,et al.J Urol. 2008;179(3):873-8
对象与方法
回顾性分析02年5月－07年4月，我院95例膀胱癌行盆腔 淋巴结清扫术的临床病理资料
特征
中位年龄62岁（25-78岁） 男：女= 76：19
尿路上皮癌87例，腺癌5例，鳞癌3例
Leadbetter和 Cooper
1962年 1973年 1982年 Whitmore和 Marshall Dretler Skinner
报道了膀胱和前列腺的淋巴引流，提出了淋巴清扫的 范围
发现淋巴结清扫对淋巴结阳性膀胱癌患者的生存益处 发现淋巴结清扫不增加手术的并发症和死亡率 报道了扩大淋巴结清扫在淋巴结阴性和阳性患者中的 作用
淋巴结清扫的意义—分期作用
PET/CT检查 解剖结构的基础上观察组织、细胞功能以及分子代谢
的变化
51例膀胱癌行FDG-PET/CT淋巴结分期 准确性84%，敏感性46%，特异性97% 较CT无明显优势
Swinnen G, et al. Eur Urol,2009, May 18.
淋巴结清扫的意义—治疗作用
Abdel-Latif M, et al. J Urol,2004,172(1):85-9.
淋巴结转移与预后的关系
1054例患者，15年随访—— 淋巴结转移明显降低患者的无复发生存率和总生存率
Stein JP, et al. J Clin Oncol,2001,19:666–75 Stein JP, et al. J Urol,2003,170:35-41
淋巴结病理：清扫数目1~20枚，平均10枚，盆腔淋巴 结阳性患者17例（17.9％），平均阳性淋巴结数目为 4.5枚，双侧转移10例（58.8％）。
淋巴结阳性率：Ta-1期0％ 、T2期 9.3％、T3期30.8％ 、 T4期 80％。 术前CT检查漏诊64.7%的淋巴结转移（11/17）。
•PPT内容可自行编辑
膀胱癌的盆腔淋巴结清扫术
•主讲：XX XX
学习目标
了解：膀胱癌盆腔淋巴结清扫的意义，膀胱的淋巴引流。
熟悉：膀胱癌盆腔淋巴结转移与肿瘤分期，分级及患者 预后的关系。
掌握：膀胱癌盆腔淋巴结清扫的范围，各种清扫范围的 优缺点。
发病率 /10万
10 12 14 16 18 0 2 4 6 8
髂外
—下界：Cooper韧带，股管入口
—内侧界：髂内静脉近中线
髂内 闭孔
手术技巧
清扫要点：
在髂总动脉分叉上方2cm打开血管鞘，分别沿髂总、髂 外、髂内血管，由近及远以电刀沿血管表面锐性分离 血管鞘，以杨克氏吸引杆紧贴血管壁及闭孔神经表面 钝性剥离淋巴脂肪组织，将包含髂血管鞘的淋巴脂肪 组织整块取下。
清扫范围仍有争议
A 局限淋巴结清扫——Limited
闭孔淋巴结 B 标准淋巴结清扫（区域）——Standard 闭孔，髂内，髂外淋巴结 C 扩大淋巴结清扫——Extended A B C
闭孔，髂内，髂外，髂总，骶前，
主动脉分叉至肠系膜下动脉水平腹膜后淋巴结
局限淋巴结清扫——Limited
双侧闭孔淋巴结
5年生存率 33％ 46％ 60％
淋巴结清扫的意义—治疗作用
回顾性研究：
扩大范围的淋巴结清扫 较局限清扫生存获益更 佳 扩大清扫治疗作用目前 仍不明确，存在混杂因 素：辅助化疗？分期转 移？ 等待RCT研究结果
分期 T2N0-2
清扫方式 局限清扫
5年无复 发生存率 63％
扩大清扫
T3N0-2 局限清扫 扩大清扫 P＜0.05