临床重点专科申请表(空表)

产业化简介：
—7—
（三）技术水平（能独立完成的主要技术项目）
—8—
（四）人才培养（在评审有效周期内）
—9—
姓名
1、在职深造学习 在职深造学历学位 在读院校（国内、外） 学习年限 毕业时间(年月)
姓名
2、进修培训 在何单位进修
进修专业
进修时间 （年月～年月）
姓名
3、继续医学教育
参加继续教育项目名
等级
获奖时间 （年）
获奖项目单位 （人）排位
作者（序号）
5、论文发表 主要发表论文题目
发表期刊及 年、卷、期、页
期刊 类别
—6—
公开发表 论文总计
国际期刊 SCI 收录
统计分析
中华系 列期刊
统计源 期刊
核心期刊 其他期刊
作者
6、著作出版 著作名
出版社
出版年份
专利者
专利名
7、专利 批准单位
获得专利证书年份
㎡ 万元
% % 天 % 项 % 次 次 % 次 % % % %
主管部门意见：
负责人：（公章） 年月日
专家评委会意见：
负责人：（公章） 年月日
市卫生局意见：
签名：
年月日
—12—
年度考核复审情况
（公章） 年月日
（公章） 年月日
（公章） 年月日
（公章） 年月日
—13—
继教项目类别
学习时间 （年月～年月）
—10—
4、人才培养情况统计（人次）
合计
硕士生
本科生
专科生
进修生
仪器设备名称
（五）设备及配套 1、专用设备
型号规格 生产厂家 购买日期 金额（万元） 运行现状
配套设施名称
2、相关科室配套设施 型号规格 生产厂家 购买日期 金额（万元） 使用情况
序号
有（六关）有指关专标科建设指标
指标数（率）
—11—
1 每张病床净使用面积（即业务用房面积不包括辅助用房） 2 评审周期内医院每年对专科建设经费投入 3 甲级病案率 4 基础护理合格率 5 平均住院日 6 病人满意度 7 专科每年开展新业务、新技术项目数 8 年出院患者中外埠患者比例 9 年重大医疗事故发生次数 10 接受外单位在职人员进修（半年/次）次数 11 病床使用率 12 病床周转次数 13 出院人次年增长比例 14 百元业务收入的业务支出比例 15 科室药品收入占业务收入比例 16 完成政府指令性任务比例 单位意见：
二、专科情况
姓名
性 出生 别 年月
（一）技术队伍情况
1、人员一览表
学历 学位
职务 职称
专业
专科学会及省级以上 杂志担任职务
—2—
合计
小计
卫生 技术 人员
医生 护士
技术人员
管理人员
其他
2、职称结构总计 人数 Nhomakorabea正高级
职称分类
副高级
中级
初级
3、学历结构
总计人数
博士
学历分类 硕士、研究生 学士、本科 专科及其他
姓名 毕业院校 学历学位 所学专业 专长 会哪种外语 住宅地址 联系电话
4、学科带头人 性别
职称
出生年月 毕业时间 职务 从事本专业年限
熟练程度
电子邮件
—3—
学术团体、专业杂志任职情况： 专业工作简述： 在评审有效时间内所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著等情况：
—4—
（二）专科优势
1、专科建设（目前已被列为重点专科或重点学科）
临床重点专科
申请书
申请单位（盖章）： 申请专科名称： 申报专科类别： 主 管 部 门： 申 请 日 期：
一、基本情况
医院名称
性质
医院类别
医院等级
地址
邮政编码
联系电话
传真电话
实际开放床位
业务用房建筑面积
㎡
医院在编人数
人，其中卫生技术人员数 人，管理人员数 人；
法人代表
联系电话
申请专科负责人
电子邮件
联系电话
级别
国家级
部省级
卫生厅级
通过时间（年份）
审批单位
市州级
2、在评审周期内承担的各级别科研课题
主要科研课题项目名称 级 别
项目批准单位
立项时间 （年）
参入研究单位 （人）排位
3、在评审周期内通过鉴定的科研课题
主要科研课题名称
鉴定水平
课题完成单位 （人）排位
—5—
4、在评审周期内获奖科研项目
主要科研成果名称