2月份护理查房

临床表现
❖ 肺部感染：咳嗽，黄色粘液痰，量少不易咳 出；病程中有咳血丝痰，量少；活动后感胸 闷气促，气喘，胸部CT检查提示“右肺上叶 软组织肿块影，占位性病变待排，建议进一 步检查；两肺尘肺样改变，结核不除外？
病史概述：
❖ 患者，董家炎，男性，79岁，农民，小学文化、因咳嗽、咳痰气促半个 月于2019-20-20-10:41步行入院。入院体查：T36.1℃，P68次/分，R20 次/分Bp140/76mmHg，神志清楚，急性病容，全身皮肤，巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。呼吸运动左右对称，呼吸规整，无 反常呼吸，肺呼吸运动度对称，两侧触觉语颤正常。双肺呼吸音低，可 闻及少许干、湿罗音，心界无扩大，心律整齐，未闻及心脏杂音。腹部 平，无压痛反跳痛，肝肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双下肢无
❖ 5) 用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反 应。
❖ 评价：2月25日T36.4℃ ，未出现高热现象
潜在并发症 相关因素：感染性休克
❖ 预期目标：患者感染得到有效控制，未出现休克
❖ 1）病情监测:a生命体征，有无心率加快、脉搏细数、血压 下降、脉压变小、体温不升或高热，呼吸困难等。B体位： 病人取中凹位，抬高头胸部20。抬高下肢约30。有利于呼吸 和静脉血回流。
❖ 2况）吸氧:给予高流量吸氧维持PO2﹥60mmhg，改善缺氧状 ❖ 3）补充血容量：建立两条静脉通道，给予右旋糖酐或平衡
液以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥漫性血管内 凝血。 ❖ 4）控制感染 ❖ 5）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。
❖ 评价：2月25号呼吸尚平稳，双下肺呼吸音稍粗， 未闻及明显干湿性啰音
健康指导
❖ 1.忌刺激性食物。 ❖ 肺炎应忌食辣椒、葱、蒜、酒等辛辣刺激食物。 ❖ 2.要多吃富含优质蛋白的食物
如精瘦肉、螃蟹、海鱼、奶质品、鸡蛋等，以提高人体的免 疫力，免受外来病原的侵袭 3.多吃富含维生素的食物 如番茄、菜花、猕猴桃、苹果等富含维生素C的新鲜水果 4.每日开窗通风，保持室内空气新鲜，通风时注意保暖。 5.注意休息，劳逸结合，生活有规律，防止感冒。 6.避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒，防止过度疲劳
❖ 入院诊断：1、 肺部感染
❖
2 、肺肿物
❖ 诊疗计划： ❖ 1 完善三大常规，三大常规、小生化、PPD，结核感染T细
胞检测，肺癌相关三项、电子支气管镜等相关检查。 ❖ 2应用氨溴索注射液，左氧氟沙星抗感染，口服云南白药胶
囊、赛洛唑啉鼻用喷雾剂。 ❖ 3嘱其监测血压，深静脉血栓基础预防，给予多拍背，促进
❖ 补充护理问题
➢ 1、营养失调：于低于机体需要量 与疾病消 耗有关
护理目标：病人住院期间未出现明显消瘦
护理措施： ➢ 1.监测病人生命体征，电解质、白蛋白、血红蛋白变化。 ➢ 2、饮食指导：进食高热量、高蛋白、高维生素流质饮食，
由护士定时、定量鼻饲管内注入。 ➢ 3、遵医嘱给药。
➢ 护理评价：患者未出现明显消瘦。
活动无耐力 相关因素：与氧的供需失调有关
❖ 预期目标：能在床上进行翻身 ❖ 护理措施： ❖ 1）绝对卧床 ❖ 2）做好生活护理 ❖ 3)制定活动计划，指导患者进行能够耐受的活动
焦虑 相关因素：与担心疾病预后有关
❖ 预期目标：患者焦虑情绪减轻
❖ 护理措施： ❖ 1)评估患者焦虑的原因、程度 ❖ 2）向患者做好疾病相关知识宣教、配合治疗及护理的必要
清理呼吸道无效
相关因素：与患者意识障碍导致咳嗽无效， 不能咳嗽有关
❖ 护理目标：患者意识无改变，能咳出痰液 ❖ 护理措施：
❖ 1）环境：维持合适的室温（18-20℃ ）和湿度（50％ -60 ％ ）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。
❖ 2)饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食， 每天饮水1500ml以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿 润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。
浮肿。四肢肌力，肌张力正常。辅助检查:（2019-02-20，我院门诊） 胸部+头颅CT：右肺上叶软组织肿块影，占位性病变待排，建议进一 步检查；两肺尘肺样改变，结核不除外？请结合临床及相关职业史； 支气管炎改变；双侧基底节区多发腔梗；肝脏多发囊肿。肺癌相关抗 原：细胞角质蛋白19片段：4.25ng/ml,血生化示：白蛋白：33.7g/L、 直接胆红素：7.5umol/L、血凝五项：活化部分凝血酶：37.7s、血常 规：红细胞：3.71X10/L、心电图示：窦性心律补齐。
痰液排出。 ❖ 4.请肿瘤科会诊。
❖
护理诊断：
1、清理呼吸道无效：与患者咳嗽无效，不能咳嗽有
关
2、潜在并发症：感染性休克
3、气体交换受损：与气道内痰液积聚、肺部感染有 关
4、活动无耐力：与疾病的供需失调有关 5、焦虑：与担心疾病预后有关 6、自理生活缺陷:与疾病限制绝对卧床、乏力有关。 7、体温升高：于感染有关。
❖ 护士长提问： ➢ 1、肺部感染的临床表现。(徐慧) ➢ 2、肺部感染的定义。(卢总领） ➢ 3、肺部感染护理措施。(徐庆) ➢ 4、肺部感染注意事项。(叶路)
护士长总结：
❖ 谢谢董家炎病人的配合，请你好好休 息，经过此次的查房，我们对肺部感染病 人的发病特点、护理诊断、目标、措施、 评价及健康指导都有了更深一层的理解， 从而能为病人提供更好的护理，使其早日 出院，今日的护理查房到此结束。谢谢大 家~
肺 部护 感理 染查
房
---感染科 ---杨伟婷
❖ 定义 ❖ 病因 ❖ 临床表现
肺部感染
定义：
❖ 肺部感染：亦称下呼吸道感染或支气管-肺感 染，是最常见和最重要的感染之一。
❖ 肺炎：是肺部感染的代表性疾病，包括终末 气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症
病因
❖ 肺部感染的病原体为生物性因素，主要有微 生物和寄生虫。以微生物常见，微生物以病 毒、细菌感染常见，肺炎以细菌感染常见。
气体交换受损 相关因素：与气道内痰液积聚、肺部感染有
关
❖ 预期目标：患者呼吸平稳
❖ 护理措施 ❖ 1）保持室内空气新鲜 ❖ 2）给患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高
枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰。 ❖ 3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液的排
出 ❖ 4）予以心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气
❖ 2) 饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流 质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每 日2500－3000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进 毒素和代谢产物的排出。
❖ 3) 保持清洁与舒适：①加强口腔护理，应保持口腔清洁： ②加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液， 更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于 长期持观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症 状、治疗效果等
性 ❖ 3）多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，
建立信心减轻焦虑情绪 ❖ 4）必要时使用镇静剂
自理生活缺陷 相关因素:与疾病限制绝对卧床、乏力有关
❖ 预期目标：基本满足生活所需 ❖ 护理措施： ❖ 1）加强基础护理和生活护理 ❖ 2）将呼叫器放在患者伸手可及之处 ❖ 3）经常巡视病人，以满足患者所需
❖ 3）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰、止血等药物，静 滴、口服、掌握疗效和不良反应。
❖ 评价：患者神志清楚，能回答问题，无明显气喘、 咳嗽、咳痰
体温升高相关因素：与感染有关
护理目标：患者的体温维持在正常范围 护理措施：
1) 休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需 室温适宜、环境安静、空气流通等。