临床输血质控检查评分标准

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医疗机构临床输血质控检查标准（红色部分由质控专家检查）
检查内容分值检查标准得分扣分原因
一、行政管理20
1. 组织 4
1) 医院应成立临床输血管理委员会 ( 简称“管委 1 1. 未成立临床输血管理委员会，或虽已成立但无
会”)，由院长或分管副院长任主任，医务部门、正式文件扣 1 分；
输血科 (血库 )负责人为副主任，主要临床、医 2. 管委会主任不是院长或分管副院长扣0.5 分；
技科室负责人任委员；
2) 管委会应有年度工作计划和总结，起码每半年 2 3. 今年度上半年未召动工作会议扣 0.5 分；
召开 1 次工作会议，主要负责临床安全、合理 4. 今年度未展开任何形式的全院性临床输血有关
用血的规范管理、技术指导和监察检查，落实培训扣 0.5 分；
输血有关法例要求，展开全院性输血法例、基 5. 无临床输血有关法例、知识宣传表记扣 0.5 分；
本知识的宣传、教育和培训工作。

提升各级临 6. 无上一季度临床合理用血监察记录扣0.5 分；
床医务人员的了解度；
3) 医疗机构应经过张贴、发放有关宣传资料等多 1 7. 院内未张贴有关宣传资料的扣 1 分；
种方式，进一步增强科学合理用血的宣传，内8. 未按规定在院内人流集中或重点科室地区张贴
容包含输注异体血的风险，自己输血适应证和科学合理用血等宣传资料的扣0.5 分；
好处，以及依法动员亲朋互帮献血等。

9. 宣传画存在零落破坏的扣 0.5 分。

2. 制度 6
1) 医疗机构应确实拟订并履行《××医院临床输血 2 10. 制定的管理文件内容不全，缺一项扣0.5 分；
管理规定》、《××医院临床输血管理实行细则》、11. 随机抽查 3 个临床用血科室状况，一个未履行
《××医院临床科室成分输血核查管理方法》、或履行无收效扣 0.5 分；
《××医院临床科室自己输血核查管理方法》、12. 本市公布预警等级后，院方能否采纳有关用血
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《××医院临床供血预告预警阶段用血规定》
等；年用血 600 单位以上的，应该拟订临床用
血计划，有关计划安排应该兼备临床科室用血
需乞降在实行预告预警阶段的血液资源合理运
用；
2)医疗机构还应成立健全《××医院临床用血应
急保障方案》，内容应包含：批量病员接诊、
血型判定及交错配血困难、贮血设施故障以及
血液中心没法供给充分血液时的应付举措 (如自
己输血、血液代用 )等，并仔细落实；
3)医院成分输血比率逐年上涨，三级达到 95% 、二
级达到 90% 以上，并逐渐达到 98% 以上；鼎力推动自己输血的临床应用，踊跃展开血液资源保护，自己输血率显然提升，三级达到
15% 、二级达到 10% 以上，并逐渐达到 20%
以上。

3.机构
1)二级甲等以上医疗机构，年均全血和红细胞悬
液使用量 (简称“用血量” )≥5,000 单位的应
建立输血科，＜ 5,000 单位的应建立血库，输
血科 (血库 )均为主管院长领导下的一级业务科
室，并履行 24 小时独立值班制度；
2)输血科 (血库 )作为公益性公共卫惹祸业部门，
2
2
10
2
2
控制举措：
①能否在院周会上予以通告；
②急诊急救用血申请单能否入病史保留整；
③现场询问 1 位临床用血科室医生有关预告预
警的了解状况；
上述因素一项未达到扣0.5 分；
13.无临床用血应急保障方案的，扣 2 分；
14.临床用血应急保障方案不完好，主要内容缺 1 项
扣 0.5 分；
15.上年度成分输血率＜ 70% 扣 1 分，虽≥ 70% ，
但仍低于标准，每降落 1% 以内扣 0.05 分；
16.上年度自己输血率＜ 5% 扣 1 分，虽≥ 5% ，但
仍低于标准，每降落 0.5% 以内扣 0.05 分。

17.按年均用血量权衡，应设而未建立输血科 (或血
库)扣 2 分；
18.未推行 24 小时独立值班扣 1 分；
19.输血科 (血库 )有经济核查指标的扣 2 分；
检 查 内 容
分值
检 查
标 准
得分
扣分原因
医疗机构不该将工作量及经济发生额作为科 20. 未将科学、合理、安全用血等项目归入对输血
室核查的评论指标， 但应将保证输血安全作为 科 (血库 )核查评论内容的，扣 1 分；
核查目标（血库存）；
3)
输血科使用面积应≥ 200m 2，血库≥ 100m 2
， 2
21. 业务用房邻近污染源、 无双路供电系统 (含备用
有双路供电系统并远离污染源，储血、检测、
电源、供发电设施 )各扣 1 分；
配血、发血、治疗、冲洗、值班和办公室等功 22. 使用面积不达标、 主要功能用房设置不全 (含标
能用房应独自设置、表记显然、布局合理；
识不明、三区不分、布局不合理 )各扣 0.5 分；
4)
输血科 (血库 )应按每 100 张床位 (卫生局审定 2 23. 现装备的工作人员数目不达标扣 1 分；
数 )许多于 1 人装备工作人员，起码包含 1 名 24. 工作人员中无医师、护士编配各扣
0.5 分；
医师，此中输血科起码包含 1 名护士编制，所 25. 无相应岗位卫生专业技术资格和执业资格证书
有工作人员均应拥有相应的专业技术资格和 的1人扣0.5分；
执业证书；
5)
输血科 (血库 )应配置数目充分的基本设施，包 2
26. 基本设施每缺 1 台( 件) 扣 0.2 分；
括：贮血专用冰箱和低温冰箱、贮标本和试剂 27. 现有设施没法正常使用或功能残破，每台
( 件)
用一般冰箱、电热恒温水浴箱、血型血清学专 扣 0.1 分。

用离心计、一般显微镜、超净工作台、电恒温
箱、血小板振荡保留箱、 血浆消融仪、热合机、
计算机设施和专用直线电话等。

二、血液管理
45 1. 收血
5
1)
血液根源应切合卫生行政部门要求，未经批 1
1. 有未经赞同的私自采血现象扣 1 分；
准，禁止私自采血 (自体输血除外 )；
2.
不切合根源要求的血液
1 份扣 0.
2 分；
2)
输血科 (血库 )应有指定的工作人员负责血液收
2
3.
无指定工作人员收领血液扣 1 分；
检查内容分值检查标准得分扣分原因
领，入库前应仔细核验、登记血液物理外观、 4. 收领血液无查收登记记录， 1 次扣 0.2 分；
内外包装、表记标签等； 5. 查收记录不规范或不完好， 1 次扣 0.1 分；
3) 查收合格的血液，应经收、发血液两方确认登 2 6. 未署名或代签，未签全名或不易辨识 1 份扣 0.1
记署名 (署名须签全名，并简单辨识 )后入库贮分；
存，不切合要求的血液应拒领拒收。

7. 10 份库存血， 1 份不合格扣 0.1 分。

2. 贮血12
1) 输血科 (血库 )不得有责率性过期报废血； 1 8. 有责率性血液过期报废扣 1 分；
2) 贮血一定使用专用冰箱和低温冰箱，且温度报 5 9. 使用非血库专用冰箱贮血，1台扣 2分；
警 (声、光 )装置完满有效；10. 贮血专用冰箱温度报警失灵， 1 台扣 1 分；
3) 所储存的血液成分一定按品种、规格、血型、 2 11. 贮血冰箱品种、规格、血型表记不明扣 1 分；
日期和储存要求分类进行寄存；12. 10 份库存血， 1 份未按规定寄存扣 0.1 分；
4) 输血科 (血库 )工作人员应实时、正确记录贮血 3 13. 贮血冰箱温度记录不规范或不完好扣 0.5 分；
冰箱温度，按要求对贮血冰箱进行擦抹、化霜，14. 贮血冰箱未如期擦抹、化霜或无记录扣0.5 分；
并仔细做好消毒和空气培育工作，空气培育结15. 贮血冰箱消毒、空气培育结果不合格或无结果
果一定达到合格标准；报告扣 1 分；
5) 贮血冰箱应专用于贮血，禁止寄存其余物件。

1 16. 贮血冰箱内有规定血液外的其余物件扣 1 分。

3. 备血13
1) 输血科 (血库 )工作人员应该面受理送到的《临10 17. 10 份《申请书》，每缺失 1 份扣 1 分；
床输血申请书》 (简称“《申请书》” )和受血者18. 《申请书》未按规定审签，1份扣 1分；
血标本，核实无误后登记署名接受，《申请书》19. 《申请书》填写不完好、不规范 (不含未按规定
应填写完好，内容正确，并按规定审签；审签 )，1 份扣 0.2 分；
2) 受血者交错配血标本应表记清楚，并与《申请 3 20. 10 份受血者配血标本，表记不清楚、与《申请
书》符合，且切合输血前检测和交错配血实验书》内容不符或时间超出 3 天，1 份扣 0.3 分。

检查内容分值检查标准得分扣分原因要求，时间在输血前 3 日以内。

4. 血型判定与交错配血10
1) 输血科 ( 血库 ) 工作人员应惯例复查供、受血者 2 21. 当年发生有因血型判定或交错配血错误所致医
ABO 血型 ( 正、反定型 ) ，并判定受血者 RhD 疗事故，扣 2 分；
血型 ( 急诊急救紧迫输血可除外 ) ，正确无误后22. 当值工作人员血型判定和交错配血应答重点或
方可交错配血，工作人员应娴熟掌握并严格遵实质操作不正确、不规范，1人扣 1分；
守血型判定及交错配血操作流程；
2) 血型判定和交错配血实验均不得使用平板法， 4 23. 采纳平板法进行血型和交错配血实验，扣 4 分；
且交错配血应使用两种以上介质；24. 交错配血实验使用单调介质，扣 4 分；
3) 对交错配血不合、有输血史、妊娠史及短期内 1 25. 未展开有关抗体挑选试验扣 1 分；
需多次接受输血的受血者应展开抗体挑选试26. 抽查抗体挑选试验阳性标本的抗体判定试验结
验，并按要求进行有关抗体判定；果，无抗体判定结果扣 0.5 分；
4) 血型判定和交错配血所用试剂应有生产文号 2 27. 所用试剂无生产文号及合格证明扣 2 分；
和合格证明 ( RhD 血型试剂暂不要求 ) ，储存符28. 所用试剂高出使用有效期扣 1 分；
合要求，并在有效期内使用；
5) 血型判定与交错配血实验结果应有第二人核 1 29. 交错配血无二人查对署名， 1 次扣 0.1 分。

对，两人署名 ( 急诊及单人值班除外 ) 。

5. 发血 5
1) 交错配血合格后应实时向临床发出通知，由临床 2 30. 有非临床医护人员取、发血现象，扣0.5 分；
医护人员凭“取血凭据”领取，两方一定共同核31. 无取血凭据取、发血， 1 例扣 0.5 分；
实无误后登记署名，非临床医护人员取血应拒绝32. 发血登记本记录与查对项目不规范或不完好， 1
发血。

发血人员应在每份血液包装袋上起码标志例扣 0.5 分；
“病人姓名、病区、床号、住院号、血型、发血
检查内容分值检查标准得分扣分原因
日期和发血者姓名” 等内容 (如使用交错配血报
告单或输血记录单，应包含上述内容 )；
2) 血液发出后不得回收，已发出血液的供、受血 2 33. 回收的血液再次发出，1例扣 2分；
者配血标本应于 4℃保留起码 7 天；34. 10 份保留的供、受血者血标本，不切合温度和
3) 发出的全血及成分应予以登记，且内容切合规 1 时限要求， 1 份扣 0.1 分；
范要求，信息可溯性达标，血液进出库日报表35. 血液出、入库日报表登记不符或缺失， 1 天扣
应该日结清无误。

0.2 分。

三、输血管理35
1. 审批20
1) 临床医师应严格掌握、正确记录输血适应证， 4 1. 10 份输血治疗病案 (400ml 以下占 60%) ，不符
踊跃实行成分输血治疗；中级及以上专业技术合输血适应证进行输血治疗， 1 份扣 0.5 分；
职务的医师方拥有申请输血的资质； 4 2. 上述病案中，申请医师资质不切合要求的， 1
2) 同一患者一次备血（24 小时内的全血、红细胞份扣 0.5 分；
悬液和血浆，下同）申请备血量少于 800ml 3. 10 份大批输血审批单，未按规定程序申请、审
应由高级职称审批；申请量 800ml 至 1600 毫批或未准时补办审批手续， 1 份扣 0.5 分；
升时应由高级职称审查、科主任审批；申请量 4
1600ml 以上时，应经高级职称和科主任审查，
报请医务部门审批（急诊用血应于过后 7 日内
补办手续）；
3) 医疗机构及临床医务人员应依照《上海市献血 4. 审证用血内容包含：按人计算审证用血率能否
条例》确实做好用血审证工作，防备“少审多达到 95% ，未达标的扣 2 分；
用”现象发生，由用血人次计审证用血率转变 5. 有针对性查阅有关病史 5 份，存在血液品种审、
为用血量计审证用血率，将审证用血与临床用用不符的，每份扣 0.2 分；抽查指准时段医院
检查内容分值检查标准得分扣分原因
血审批及用血计划管理相联合，按期监察讲 4 用血量，查对实质审证用血量，计算当月审证
评。

医疗机构、临床科室均应按期监察、并在用血率（按量计算）；每季度少于一次对输血
院周会上讲评输血指证、用血计划及审批手续指征、用血计划履行状况等进行监察、讲评的，
的履行状况；扣 0.5 分；
4) 临床医师制定输血治疗方案前应向患者或其 6. 10 份输血治疗病案，《赞同书》中医师、患者
家眷见告，并使其理解输血治疗和输血有关实或其家眷任一方未签订， 1 份扣 0.5 分；
验室检查的必需性，以及输血可能惹起的不良 4 7. 《赞同书》填写不规范、不完好（不含未署名），
反响与继发性疾病，征得患者或其家眷赞同 1 份扣 0.3 分；
后，共同签订《输血治疗赞同书》 (简称“《同
意书》”)；
5) 临床医师应逐项仔细填写、按规定审签《申请8. 10 份输血治疗病案，未做任何有关传染性指标
书》，同时填写申请书对患者进行输血前15 查验 (除 ALT 项目外，其余无医嘱、护理记录和
HBsAg 、 Anti-HBs 、 HBeAg 、 Anti-HBe 、 4 查验报告 )，1 份扣 0.5 分；
Anti-HBc 、 Anti-HCV 、 Anti-HIV1/2 、梅毒、9. 查验项目不全或查验报告缺失 (有医嘱、护理记
ALT 等传染性病原学指标检查。

录）， 1 份扣 0.3 分。

2.输注
1) 临床医护人员应严格履行输血核查，并均有两 4 10. 当年发生有因检查查对错误所致错输血的医疗
名医护人员两次查对署名，主要查对内容包含事故，扣 4 分；
交错配血报告单、血袋物理外观、血袋标签、
血液及输血器械质量等；
2) 临床医护人员实行输血技术操作，步骤、方法11. 10 份输血治疗病案，无输血治疗病程记录， 1
及注意事项应切合《临床输血技术规范》要求， 3 份扣 0.5 分；
严实察看受血者反响，出现异样时一定按规定12. 病程记录不规范或不完好， 1 份扣 0.2 分；
检查内容分值检查标准得分扣分原因
原则和程序实时办理，做好输血治疗的病程记
录；
3) 输血完成后，临床医护人员应实时将血袋及输413. 回收的所有血袋，缺 1 份扣 0.1 分；
血器械归还输血科 (血库 )，并经两方查对无误14. 回收的血袋未按规定温度和时限保留，扣 1 分；
后登记署名，输血科 (血库 )工作人员应将血袋
于 4℃保留起码 24 小时；
4) 发生输血不良反响时，临床医务人员答允按规15. 无输血不良反响办理程序和规范，扣 2 分；
定程序办理，并应实时填写《××医院输血不良16. 10 份《不良反响回报单》，缺失或与有关办理
反响回报单》并连同血液送回输血科 ( 血库 ) 。

部门登记不符， 1 份扣 0.5 分；
医疗机构和临床科室对输血不良反响与输血17. 《不良反响回报单》填写不规范、不完好， 1
后感得病例均应有原因剖析、整顿对策和落实份扣 0.2 分；
举措，并严格依照履行。

不良反响回报单》并18. 无原因剖析或整顿举措落实不力， 1 份扣 0.5 分；
连同血液送回输血科 ( 血库 ) 。

医疗机构和临床
科室对输血不良反响与输血后感得病例均应
有原因剖析、整顿对策和落实举措，并严格遵
照履行。

5) 输血病案应记录输血前评估、输血过程、输血19. 上述病案中，输血记录不完好的， 1 份扣 0.2
后疗效评论等。

分；无输血记录的， 1 份扣 1.0 分；
6)
注：①“扣分原因”填入“检查标准”的相应序号，同一序号多次扣分以“序号×n 次”表达；②累记扣满小项得分为止。

受检医院：输血科 ( 血库或查验科 ) 负责人：
电话：Email :
监察组负责人：附件：
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监察构成员：检查时间：年月日
临床输血质控病案检查登记表
病案号主要输血指证描绘
输血品种、剂量
RBC PL PLT
(U)(ml)(U) 《申《同请
单》意书》
主治病人/医
师家眷审签
署名
输血前检查结果输血
治疗
HBs Anti- HBe Anti- Anti- Anti- Anti- 梅毒
ALT
病程
记录Ag HBs Ag Hbe Hbc HCV HIV1/2
＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－无（）完好（）
＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－无（）完好（）
＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－无（）完好（）
＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－无（）完好（）
＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－无（）完好（）
＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－无（）完好（）
＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－无（）完好（）
＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－无（）完好（）
＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－无（）完好（）
＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－＋－无（）完好（）
受检医院：输血科 ( 血库或查验科 ) 负责人：
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监察组负责人：
监察构成员： 检查时间： 年 月 日
医师应该将患者输血适应证的评估。

血红蛋白＞ 100g/L ，
血细胞容积＞ 0.3 ，不实行输注。

血红蛋白 60-100g/L
之
查察 20 份用血病史，未按此标准输血且未作特别
间，若是患者伴有较显然临床缺氧症状与体征，可实行
520 份病史
说明的，每份病史扣 1 分，扣满 5 分。

输注。

血小板计数＞ 100× 109/L ，不实行输注。

特别状况 除外。

病人基本状况、血型、血袋
号、血量、复检血型、交错 输血记录单（交错配血单）等随病历保留。

抽查 20 份用血病史，记录或签订内容每缺一项扣 配血结果、不规则抗体挑选
1 分，扣满 5 分为止。

5
结果、复检、配血、发血、 取血者署名、发血时间（到 分钟）。